患者的清洁卫生

1、患者的清洁卫生第一节 口腔护理Oral care口腔的生理功能咀嚼味觉消化语言呼吸口腔内微生物的分布正常状态：1、日常活动对微生物的消除作用：唾液、进食、饮水等将微生物带入胃内；吐痰、漱口、刷牙等将微生物排除体外。2、机体的防御机制：唾液中的溶菌酶和胃液中的酸起到杀菌的作用。当机体功能保持正常时，口腔内微生物处于平衡状态。饮水进食减少唾液分泌减少杀菌作用减弱口腔内细菌分解糖及产酸出现口臭 口腔炎 感染导致并发症影响食欲引起消化不良全身免疫力低下异常状态：当口腔内微生物的平衡状态被破坏，机体功能出现异常异常状态1接受大剂量化、放疗病人全身免疫力极度下降杀伤口腔黏膜上皮细胞引起口腔黏膜溃疡及炎症继

2、发出血感染出现并发症异常状态2口腔内有损伤（溃疡 炎症 术后）血 脓 分泌物增多细菌迅速增长繁殖异常状态3长期应用抗生素对敏感菌抑制耐药菌群大量繁殖菌群失调出现“二重感染”异常状态4 WHO对现代人的10条健康标准中，对口腔卫生的要求是：“牙齿清洁、无龋洞，无痛感、牙颜色正常、无出血现象”。护士在口腔护理方面的职责评估病人的口腔卫生情况对病人进行健康教育协助病人作自我口腔护理为无法自行完成口腔清洁的病人 作好口腔护理一、评估（一）评估的目的诊断任何现存的或潜在的口腔卫生问题 确立护理计划并提供恰当的护理措施，减少口腔疾患的发生。（二）评估的内容口腔卫生状况自理能力对口腔卫生保健知识的了解程度义

3、齿配戴情况二、口腔的清洁护理1、与病人讨论口腔卫生的重要性2、指导病人早、晚及餐后刷牙3、睡前不食对牙有刺激性或腐蚀性的食物4、口腔干燥时，鼓励多饮水5、给予每日的口腔清洁指导（一）口腔卫生指导 清洁用具使用的指导 刷牙方法的指导 牙线剔牙法每日口腔的清洁指导1、按正常牙齿刷洗2、白天配戴，晚上取下放于冷水杯中3、每日换水一次，每餐后清洗义齿（二）义齿的清洁护理 （三）特殊口腔护理 用于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理者【适应症】（三）特殊口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，确保患者舒适。观察口腔内的变化，提供病情变

4、化的信息。【目的】口唇左上外左上内左上咬合左下外左下内左下咬合左颊硬腭舌面舌下口腔底口唇右上外右上内右上咬合右下外右下内右下咬合右颊口腔护理的顺序(20个棉球）第二节 头发护理 Hair care combing hair in bed shampooing hair in bed Killing head lice 床上梳头体位治疗巾打结处理脱落头发处理发辫床上洗头水温保护眼耳灭头虱虮法流行性斑疹伤寒 又称虱传斑疹伤寒，是普氏立克次体通过体虱传播的急性传染病。 什么原因引起流行性斑疹伤寒(虱传斑疹伤寒) （一）传染源:病人唯一的传染源。 （二）传播途径:人虱是本病的传播媒介，以体虱为主，头虱

5、次之。 （三）人群易感性:人对本病普遍易感。患病后可产生一定的免疫力。典型斑疹伤寒症状: 1侵袭期:发热, 呈稽留热型。 2发疹期:充血性斑疹或丘疹、压之退色。 3恢复期:退热。 如何治疗 （一）一般治疗:病人必须更衣灭虱。卧床休息、保持口腔、皮肤清洁、预防压疮。注意补充维生素C及B，进食营养丰富、易消化的流质软食，多饮开水。 （二）病原治疗。 强力霉素。氯霉素、四环素族。 （三）对症治疗。 Head lice除虫菊百 部 本草分经：“能利肺气，而润肺温肺，治咳嗽，杀虫虱。伤肠滑胃”。 生品用于驱虫灭虱，蜜制品用于润肺止咳。 百 部 百部碱 可用于杀灭虫卵。主要杀虫成分是对叶百部碱 理化性质：

6、易溶于乙醇、甲醇等有机溶剂 杀虫谱： 可用于防治苍蝇、蚊子、头虱、体虱等 卫生害虫及鳞翅目幼虫 保存： 注意避光、避高温常用溶液 30%含酸百部酊剂 百部30g+50%乙醇（或65白酒） 100ml+纯乙酸1ml，密闭48h制成 30%百部含酸煎剂 百部30g+500ml水煎煮30min，过滤，药渣再加水500ml煎30min，过滤，将两次药液合并浓缩至100ml，冷却后加入纯乙酸1ml.脱发护理第三节 皮肤护理熟悉 皮肤的评估和皮肤卫生指导掌握患者的皮肤清洁护理操作要点 皮肤的功能： 保护机体； 调节体温； 吸收、分泌、排泄及感觉等 功能。一、评 估 （一）皮肤的颜色 （二）皮肤的温度 （三

7、）皮肤的柔软度和厚度 一、评 估（四）皮肤的弹性（五）皮肤的完整性（六）皮肤的感觉（七）皮肤的清洁度二、皮肤的清洁护理（一）皮肤卫生指导 皮肤卫生清洁指导 清洁用品使用的指导（二）淋浴或盆浴1、清洁皮肤，促进病人心理和身理舒适。2、刺激皮肤血液循环，预防感染和压疮。3、使肌肉放松，增加病人的活动机会。4、便于观察并与病人建立良好护患关系。【目的】病人准备：沐浴须在进食1小时后进行环境准备：室温22，水温4146【准备】注意：防止发生意外、沐浴时禁止闩门；病人盆中浸泡20min【实施】（二）淋浴或盆浴（三）床上擦浴【目的】1、清洁皮肤，促进病人心理和身理舒适。2、刺激皮肤血液循环，预防感染和压疮

8、。3、使肌肉放松，增加病人的活动机会。4、便于观察并与病人建立良好护患关系。5、观察患者情况，活动肢体，防止并发症。【准备】 （三）床上擦浴1、用物准备：水温50522、病人准备：擦浴前送便器 3、环境准备：室温2425，注意遮挡注意：保暖. 一般擦洗时间1530min 脱衣时：先脱近侧，后脱对侧 有外伤时：先脱健侧，后脱患侧 穿衣时：先穿对侧，后穿近侧 有外伤时：先穿患侧，后穿健侧【实施】（三）床上擦浴（四）背部按摩【准备】 用物准备：水温5052 50%乙醇环境准备：室温24 注意遮挡练习1正常人不易引起口腔感染，是由于唾液中含有下列哪一种物质？ （ ）A淀粉酶 B氨基酸 C粘蛋白 D溶菌

9、酶 2口腔有铜绿假单胞菌感染的病人做口腔护理时应选用的漱口溶液是哪种？（ ）A1%4%碳酸 B0.1%醋酸 C0.9%氯化钠 D0.2%呋喃西林3在为病人擦浴过程中下列操作错误的是： （ ）A为病人脱衣时先脱对侧，后脱近侧B为有外伤的病人脱衣服时先脱健侧，后脱患侧C为病人换上清洁衣服时，先穿患肢，后穿健肢D擦洗过程中根据情况更换热水Thanks!口腔卫生状况的评估： 口唇、口腔黏膜、牙龈、牙齿、舌、腭以及唾液、气味等方面第五章 患者的清洁卫生 第三节 皮肤护理 压疮的预防及护理Prevention and Nursing of Pressure Ulcer教学目标 熟悉 压疮发生的原因及易患人

10、群、 危险因素、易患部位的评估。掌握 压疮的概念，预防压疮发生的护 理措施、压疮的分期和压疮的治疗与护理。 压疮 (pressure ulcer)： 是局部组织长期受压，血液循环碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂、坏死。(一) 压疮发生的原因1、压力因素2、皮肤受潮湿或排泄物的刺激3、营养状况4、年龄5、体温升高6、矫形器械使用不当 （二）压疮的预防（1）高危患者（2）危险因素（3）易患部位 神经系统疾病患者老年患者、肥胖患者身体衰弱、营养不良患者水肿患者、疼痛患者石膏固定患者大小便失禁患者发热患者使用镇静药患者1、评估2、预防措施（1）避免局部组织长期受压（2）避免摩擦力和剪切

11、力的作用（3）保护患者皮肤（4）促进皮肤血液循环（5）增进全身营养（6）健康教育（三）压疮的治疗与护理第一期：（淤血红润期）第二期：（炎性浸润期）第三期：（浅度溃疡期）第四期：（坏死溃疡期）中药治疗压疮喉风散、双黄连、四黄液 复方炉甘石 三黄膏茶叶、芦荟纯氧治疗 氧流量5-6L/min，每日2次，每次15分钟 原理： 纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量以改善局部组织有氧代谢，利用氧气流将创面吹干，形成薄痂，有利于愈合。分泌物较多疮面可在湿化瓶内加75%乙醇评 价 1.预防措施得力，病人皮肤保持完好。2.压疮部位逐渐愈合。3.病人营养及活动状况改善。 案 例 赵强,男,65岁,咳

12、嗽、咳痰1月余。诊断:右肺上叶中心型肺癌。于2001年8月21日在全麻下行右肺上叶切除术。术后常规护理,在监护期间,护士加强皮肤护理,全身皮肤无异常。于术后第4日出监护室。之后病人由于惧怕切口疼痛,常习惯平卧位,术后第6日发现病人左侧骶尾部皮肤受压,皮肤颜色发红,周围皮肤轻微红、肿，发红部位约为56cm大小。且解除局部压力后，发红部位并未恢复颜色。体格检查：T:36.8，P 90次/分，BP 15.8/9.6KPa, R18次/分，消瘦。引导思考 1.该病例的压疮属于哪一期？2.针对该病例的具体情况，我们应采取哪些措 施更好?3.临床护士的工作经验和工作习惯与相关的研 究结果相矛盾, 我们需要

13、在书本知识和护士 工作经验以及研究结果间找到支点，解决病 例的实际护理问题。提出问题 问 题问题：根据我们刚才所学的有关知识判断， 这应该是属于压疮的哪一期？问题：面对这一实践问题，你可能会提出 哪些需要解决的问题？ （1）对此患者是否应该采用局部按摩的方法？ （2）对期压疮患者，哪些措施比较有效？证据检索证据检索（1）数据库：Cochrane图书馆、SUM search、Ovid、 MEDLINE、CNKI、VIP、EBSCO、CINAHL 中国生物医学文献数据库、中国循证医学 检索范围：压疮护理的SR、RCT、CCT、队列研究检索策略：压疮护理和按摩；压疮护理和期。 证据检索（2） 检索关

14、键词： Bedsore、decubitus ulcer、 pressure sores、treatment/prevention，phage ；- 压疮、治疗（护理）、按摩、期； 检索结果 搜索出一共检索到 RCT35篇，CCT14篇，针对期褥疮有大量经验性总结。证据结果Mary认为,对于软组织受压变红是正常保护反应,是氧供应不足的表现,无需按摩,如果对变红部位观察3040in不能褪色,则表明软组织损伤,此时按摩将会导致更严重的损伤,甚至使皮肤破溃。 1.对该病人是否需要进行局部按摩？ 德永惠子指出,皮肤稍红，应考虑到皮下组织或许存在较大的损伤，用力摩擦反而使之进一步恶化，使皮肤破损。而传统的

15、护理方式对局部发红处进行按摩，是仅限于皮肤损伤的认识而未考虑到皮下组织的损伤，因此，按摩疗法仅适用于除 皮肤发红部位以外的部位。 但对于这一观点大多是经验性文章，缺少大的试验性研究。 Cullum N. Deeks J.等的系统评价中， 纳入符合要求的29个RCT 结果表明： 不同类型泡沫床垫与医院普通床垫相比，可减少褥疮高危患者褥疮的发生，并可以通过减轻局部压力，缓解受压部位的红肿程度，促进期褥疮愈合。 提出问题检索证据提炼证据结果评价证据运用证据循证护理的 过程与方法 小 结1.压疮发生的原因及易患人群、 危险因素、易患部位。2.预防压疮发生的护理措施3.压疮的分期和压疮的治疗与 护理措施

16、。第四节 会阴部护理 生殖系统及尿道炎症、大小便失禁、皮肤受刺激或破损、分泌物过多或尿液浓度过高、有留置导尿管、产后及各种会阴手术后 便器使用法（bedpan）会阴部清洁护理目的 去除异味，预防或减少感染。 防止皮肤破损，促进伤口愈合。 增进舒适，教导病人清洁会阴部的原则。会阴擦洗男性 大腿上部-阴茎头-（环形尿道口） 阴茎体-阴囊女性 大腿上部-阴唇部位（会阴部直肠） 尿道口阴道口（会阴部直肠）会阴冲洗 第五节 晨晚间护理目的 意义内容1在为病人擦浴过程中下列操作错误的是： （ ）A为病人脱衣时先脱对侧，后脱近侧B为有外伤的病人脱衣服时先脱健侧，后脱患侧C为病人换上清洁衣服时，先穿患肢，后穿

17、健肢D擦洗过程中根据情况更换热水2为重症病人进行晨间护理时应特别注意的是：（ ）A床单是否清洁干燥 B. 体位是否合适 C. 颜面、手是否清洁 D. 局部皮肤受压情况 3病人长期仰卧，最易发生压疮的是哪个部位？ （ ）A.耳廓 B.肩峰 C.肋骨 D.骶尾部 4溃疡期压疮处理的要点是： （ ）清洁创面，除腐生新 B.局部按摩C.改善局部血液循环 D.增加抵抗力5下列哪些是导致压疮发生的危险因素？ （ ）A.局部组织受压 B.肌肉软弱萎缩 C.皮肤经常受潮湿、摩擦刺激 D.使用石膏绷带衬垫不当 E.营养不良 对局部组织的持续性垂直压力是压疮发生的最重要原因。压疮的形成与压力的大小和持续时间有密切

18、关系。（1）垂直压力 正常人如果局部受压过久，神经末梢会感到不适或疼痛，就会自然的改变姿势。昏迷、瘫痪、年老、体弱患者由于不能自行更换卧位，使局部组织缺血、缺氧而发生压疮。（2）摩擦力 是指相互接触的两物体在接触面上发生的阻碍相对运动的力摩擦擦伤受潮污染压疮（3）剪切力 由于相邻两层组织产生相对性移位而引起的，是由摩擦力与压力相加而成。（血管拉长、扭曲） （正常态） 剪切力与体位的关系最为密切，当患者从床上起来或躺下时以及半卧位时，背部、骶尾部、足跟部均可受到剪切力的作用。 受压部位受汗液、尿液、各种渗出引流液等物质的刺激会变得潮湿，出现酸碱度改变，使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，易

19、继发感染。 使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适，也会使局部组织长时间受压而导致压疮的发生。Braden 量表评分内容 评分标准1分2分3分4分感觉对压迫有关的不适感受能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿皮肤暴露于潮湿环境的程度持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动身体活动程度卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行活动能力（移动）改变或控制体位的能力完全不能严重受限 轻度受限不受限营养通常摄食状况非常差可能不足适当良好摩擦和剪切力有有潜在危险无问题总分：6-23分 总分 危险性轻度危险：15-18分 中度危险：13-14分 高度危险：10-12分 极度危险：9分以下仰卧时：枕骨隆突、肩胛部、肘

20、、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟侧卧时：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内、外 踝俯卧时：耳、颊部、肩、女性乳房、男性生殖器、 髂嵴、膝部、脚趾坐位时：坐骨结节压疮的易发部位 长期卧床病人因局部组织长期受压易发生压疮，护士应鼓励和协助病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，并建立翻身卡制度，以使骨突部位轮流承受身体重量，交替减轻压迫。定时翻身 采取各种措施后，仍须经常更换卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处 正确使用石膏、绷带及夹板固定 1、予以高蛋白、高热量、高维生素饮食2、保证足量的维生素C、锌3、水肿病人限制水和盐的摄入4、脱水病人及时补充水和电解质增进全身营养老年人易发生压疮的原因：皮肤较

21、脆弱极易受伤；易处于营养不良的状态；对压力与疼痛的感觉较不敏感；常有不同的水肿情况，促进了皮肤破损。（三）、压疮的治疗与护理2、治疗与护理 压疮发生后，应积极治疗原发病，增加全身营养，加强局部治疗和护理，并积极采取预防褥疮发生的各项措施。瘀血红润期（期压疮） 局部组织受压，皮肤呈暗红色，组织呈轻度硬结，表现为局部红、肿、热、麻木或触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常损伤限于表皮,可逆性改变期压疮局部治疗与护理重点是去除致病原因，防止压疮继续发展增加翻身次数保持床铺皮肤整洁避免摩擦加强营养等 局部皮肤表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤水肿而变薄，表面可出现水泡，擦破即可显露出潮湿红润的

22、创面。患者有疼痛感 炎性浸润期（期压疮）期压疮局部治疗与护理重点保护皮肤，防止感染发生1、水泡的处理 未破的小水泡减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。大水泡可无菌注射器将水泡内渗液抽出，涂以消毒液，用无菌敷料包扎。2、红、紫外线照射 具有消炎、促进血液循环、创面干燥等作用，应每日或隔日照射一次，每次1520min。表现为水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，病人感觉疼痛加剧。 浅度溃疡期（期压疮）全层皮肤破坏，深及皮下和深层组织期压疮局部治疗与护理距创面25cm照射鸡蛋内膜覆盖溃疡敷帖 保持创面局部清洁，采用各种内膜贴于创面治疗，内膜含有溶菌酶，能分

23、解异种生物的细胞壁，杀死细菌，同时其含有蛋白质，能在创面表层形成薄膜覆盖创面，防止污染刺激，减轻疼痛，促进炎症局化，具有明显的收敛作用。 感染可向周边及深部扩展，可深达骨面，表现为：坏死组织发黑，脓液分泌物增多，有臭味，严重时细菌入血导致脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。（四）坏死溃疡期（IV期压疮）坏死组织侵入真皮下层和肌肉层IV期压疮局部治疗与护理皮瓣移植清创术清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。病理改变：静脉回流受到严重障碍 局部进一步淤血致血栓形成 组织进一步缺血缺氧 细胞坏死，形成溃疡 感染 组织坏死 感染扩展或全身感染坏死溃疡期淤血红润期病理改变：局部受压、潮湿 毛细血管及与之相连的微动静脉血液循环障碍 血流不畅 血管扩张 血液细胞淤滞其间。淤血红润期临床表现：为褥疮初期，称I度褥疮，损伤只限于表皮，表现局部略红、肿胀、热、麻木或触痛，短时间内不见消退，此期皮肤完整性未破损，如及时去除病因，可阻断褥疮的发展。炎性浸润期病理改变：红肿部位继续受压 血液循环障碍加剧 静脉回流受阻，动脉受压 毛细血管通透性增加 组织水肿炎性浸润期临床表现：也称II度褥疮，损伤损伤延伸到皮下脂肪层，表现为受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，易破