妇产科课件-前置胎盘及早剥

1、前 置 胎 盘 Placenta praevia 胎盘正常附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部称前置胎盘。是妊娠晚期出血的主要原因之一。子宫内膜病变或损伤：多次刮宫、分娩、子宫手术史胎盘面积过大:双胎妊娠胎盘异常：副胎盘，膜状胎盘受精卵滋养层发育迟缓病 因分类 据胎盘边缘与宫颈内口的关系进行分类 胎盘边缘与宫颈内口的关系随诊断时期不同而有改变。目前以处理前的最后一次检查决定分类。 完全性前置胎盘或中央性 宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖部分性前置胎盘 宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖边缘性前置胎盘 胎盘边缘附于子宫下段，不超越

2、宫颈内口出血多少与前置胎盘类型有关 完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 临床表现妊娠晚期或临产时，无诱因无痛性反复阴道流血 症状出血早28周量多，可休克胎儿窘迫死亡出血晚、量少孕 37周或临产后介于二者之间反复多次出血 可致贫血，贫血程度与出血量呈正比。 体 征一般情况 随出血量而定，量多时面色 苍白、脉微弱、血压下降等 休克症状。腹部检查 子宫大小与孕周相符，先露 高浮，15%胎位异常临产检查 阵发宫缩，间歇期可放松， 耻上胎盘杂音。病史 体征 内诊 B超 产后查胎盘胎膜 妊娠晚期或临产时突发无诱因无痛性反复阴道流血可贫血貌、休克；先露高浮，腹检正常；出血多时，宫内缺氧死胎；有时

3、及耻上杂音 指征诊断不明，在输血输液及手术条件下，做阴道窥诊及穹隆部触诊，不行宫颈管内指诊。方法 窥器检查阴道、宫颈。轻触穹窿，检查有无海棉样组织并分类。动作轻柔，若检查时大出血，立即停止行剖宫产可明确类型。注意孕周，孕晚期下段形成伸展胎盘可上移。故孕34周前不做前置胎盘诊断。前置部位的胎盘母面有黑紫色陈旧血块附着，胎膜破口距胎盘边缘7cm。诊断胎盘早剥帆状胎盘胎盘边缘血窦破裂宫颈糜烂息肉宫颈癌鉴 别 诊 断产后出血 下段肌组织菲薄收缩力差植入性胎盘 偶见,蜕膜发育不良产褥感染 剥离面近外口,产妇贫血、体虚羊水栓塞 诱因之一早产儿及围产儿死亡率高 出血所致,早产缺氧计划生育 避孕、防多产、多次

4、刮宫、引产感染加强产检及宣教 早诊断、正确处理预防对母儿的影响适用:孕周小;胎儿体重 2000g,血少、一般情况好、胎儿存活，尽量达36周。（1）住院观察，绝对卧床，左侧，少查少动。（2）定时吸氧、监测出血、纠正贫血、镇静剂、 抑制宫缩、促胎肺成熟（3）定期B超复诊类型，检测胎盘、胎儿成熟度观察期大出血或反复出血，终止妊娠。期待疗法处理终止妊娠孕36周以上;反复贫血至休克;胎肺成熟（1）剖宫产迅速结束分娩.术前抗休克,子宫下段收缩力差，胎儿娩出后，徒手剥离胎盘，同时加强宫缩。（2）阴道分娩仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计短时间内分娩者。人工破膜，胎头压迫胎盘止血，促宫缩，加速分娩

5、。如胎头下降不理想，仍出血或进展不顺利，立即剖宫产。（3）紧急转送大出血，当地无条件处理.可输血输液，消毒下阴道填塞，压迫止血，迅速转院。处理胎 盘 早 剥placental abruption 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。 妊娠晚期的一种严重并发症，起病急、进展快，若不及时处理。可危及母儿生命。病 因血管病变 妊高征机械性因素 外伤、脐带过短子宫体积猝然缩小 双胎，羊水过多穿刺放液过快子宫静脉压升高 仰卧位低血压分类及病理生理变化病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，胎盘剥离显性剥离 隐性剥离 混合性剥离 外出血 内出血 混合性出血 偶有出血穿破羊膜溢

6、入羊水中，使羊水呈血性羊水。 内出血血液积聚在胎盘与宫壁之间，侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性。当侵及子宫浆膜层时，子宫表面呈紫兰色淤斑，尤胎盘附着处明显,称子宫胎盘卒中。肌纤维收缩力减弱，血可渗入阔韧带、输卵管系膜、或经输卵管进入腹腔。 剥离处绒毛和蜕膜释放大量的组织凝血活酶进入母体循环导致凝血功能障碍 临床表现轻 型重 型剥离面1/3胎盘多见分娩期、产程进展快重征妊高征主要症状腹痛不明显，阴道流血多，贫血不明显。持续腹痛，阴道流血少，可伴恶心、呕吐、休克症象，与外出血不相符。产检子宫软、有间歇期，与孕周相符，胎位胎心清楚，压痛不明显。子宫硬板状、压痛明显，无间歇，胎位不清，胎心多消

7、失。产后查凝血块及压迹。辅助检查可确定有无早剥及估计剥离面大小。示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，重者暗区内光点反射（积血机化），绒毛板向羊膜腔突出。胎动胎心。 贫血程度及凝血功能。血、尿常规、肾功。重症：DIC筛选实验（Bpc、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定、3P试验）。纤溶确诊试验（FDp免疫试验、凝血酶时间、优球蛋白溶解时间）。急症：血小板计数、全血凝块与溶解试验，简便。B超实验室检查 诊断及鉴别诊断前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂病因经产妇多见妊高征、外伤史头盆不称、CS史腹痛无急、剧烈强烈、烦躁不安阴道出血外出血、与全身症状呈正比内外出血，阴道流血与全身症状不呈正比，严重有血尿少量、血尿子宫

8、软、=孕周硬、压痛、孕周病理缩复环压痛胎位胎心清楚、正常不清、音弱或消失胎位清宫内窒息内诊可及胎盘无胎盘组织无胎盘组织胎盘检查胎盘边缘距胎膜破口1/2,胎儿缺氧死亡加强产检 积极治疗并发症、合并症。避免外伤、仰卧外倒转轻柔羊水过多、双胎分娩，避免压力骤降。并发症预防处理抗休克补充血容量，新鲜血/凝血因子及时终止妊娠 一旦确诊立即终止 阴道分娩：外出血、宫口开、短期可娩 方法：破膜-羊水缓流-腹部压迫+催产素注意：胎心、四测、宫高、宫缩情况。 剖宫产：产后立即促宫缩无效输新鲜血，同时切子宫。重度、短期不能分娩、胎窘、 病情恶化、破膜后无进展 并发症处理 催产素、按摩、新鲜血、切子宫。 产后出血凝血障碍肾功衰竭抗凝治疗补凝血因子抗纤溶剂DIC高凝状态：肝素输新鲜血、浓缩Bpc、纤维蛋原。纤容亢进阶段、出血不止时使用。尿量不增，血尿素氮、肌酐、钾显高、CO2结合