临床路径22222课件

1、临床路径的制定与实施 酒泉市人民医院 冯鲜妮 为什么开展临床路径 国内目前现状 开展临床路径需注意的问题 如何开展临床路径 5346临床路径定义 1临床路径起源与发展 2目前我院临床路径实施现状 7一、临床路径定义 临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths，CP） 指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。”现行诊治和临床路径的差异医生甲 医生乙 医生丙 病 人 临 床 路 径 方 案 医院质控组织5核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保

2、患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。 为什么开展临床路径 国内目前现状 开展临床路径需注意的问题 如何开展临床路径 5346临床路径定义 1临床路径起源与发展 2目前我院临床路径实施现状 720世纪80年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，对政府支付的老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS） 。二、临床路径的起源与发展 8该制度下 同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。 这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于DR

3、Gs-PPS的标准时，医院才能盈利。 此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进 （CQI），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（Clinical Pathways）。二、临床路径的起源与发展 为什么开展临床路径 国内目前现状 开展临床路径需注意的问题 如何开展临床路径 5346临床路径定义 1临床路径起源与发展 2目前我院临床路径实施现状 714 将实施临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 三级综合医院评审与评价标准（未发布） 在我国CP管理已不是医院自主行为 而已变成了政府的主导管理行为。势

4、在必行卫生部公布病种名称 神经外科（17种）1颅前窝底脑膜瘤2颅后窝脑膜瘤3垂体腺瘤4小脑扁桃体下疝畸形5三叉神经痛6慢性硬脑膜下血肿7颅骨凹陷性骨折8创伤性急性硬脑膜下血肿9创伤性闭合性硬膜外血肿10颅骨良性肿瘤11大脑中动脉动脉瘤12颈内动脉动脉瘤13高血压脑出血外科治疗14大脑半球胶质瘤15大脑凸面脑膜瘤16三叉神经良性肿瘤17椎管内神经纤维瘤外科临床路径病种（160种） 肿瘤科（3种）1甲状腺癌2结肠癌3胃癌普通外科（10种）1胃十二指肠溃疡2急性乳腺炎3直肠息肉4门静脉高压症5腹股沟疝6下肢静脉曲张7血栓性外痔8急性单纯性阑尾炎9结节性甲状腺肿10乳腺癌胸外科（14种）1贲门失弛缓症

5、2自发性气胸3食管癌4支气管肺癌5肋骨骨折合并血气胸6漏斗胸7非侵袭性胸腺瘤8肺良性肿瘤9纵膈良性肿瘤10食管裂孔疝11支气管扩张症外科治疗12气管恶性肿瘤13食管平滑肌瘤14纵膈恶性畸胎瘤儿童先天性心脏病（4种）1儿童房间隔缺损2儿童室间隔缺损3儿童先天性动脉导管未闭4儿童先天性肺动脉瓣狭窄心外科（8种）1房间隔缺损2室间隔缺损3动脉导管未闭4冠状动脉粥样硬化性心脏病5风湿性心脏病二尖瓣病变6法洛四联症7主动脉瓣病变8升主动脉瘤泌尿外科1肾癌(行腹腔镜肾癌根治术）2肾癌(行开放肾癌根治术）（13种）3膀胱肿瘤4良性前列腺增生5肾结石6输尿管结石7睾丸鞘膜积液8精索静脉曲张9精索鞘膜积液10前

6、列腺癌11肾上腺无功能腺瘤12肾盂癌13输尿管癌小儿外科（16种）1先天性巨结肠2先天性幽门肥厚性狭窄3尿道下裂4急性肠套叠5先天性肠旋转不良6甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿7先天性胆管扩张症8急性化脓性阑尾炎9发育性髋脱位（2岁以上）10先天性马蹄内翻足11梅克尔憩室12肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水13肾母细胞瘤（-期）14先天性肛门直肠畸形（中低位）15先天性肌性斜颈16隐睾（睾丸可触及）眼科（5种）1原发性急性闭角型青光眼2单纯性孔源性视网膜脱离3共同性斜视4上睑下垂5老年性白内障产科（10种）1胎膜早破行阴道分娩2自然临产阴道分娩3计划性剖宫产4完全性前置胎盘5阴道分娩因胎盘因素导致产后出血

7、6阴道产钳助产7医疗性引产8过期妊娠9宫缩乏力导致产后出血10产褥感染耳鼻喉（15种）1鼻出血2鼻腔鼻窦恶性肿瘤3鼻中隔偏曲4分泌性中耳炎5甲状腺肿瘤6慢性扁桃体炎7双侧感音神经性耳聋8突发性耳聋9下咽癌10腺样体肥大11阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症12慢性化脓性中耳炎13声带息肉14慢性鼻鼻窦炎15喉癌妇科（5种）1子宫腺肌病2卵巢良性肿瘤3宫颈癌4输卵管妊娠5子宫平滑肌瘤口腔科（16种）1舌癌2唇裂3腭裂4下颌骨骨折5下颌前突畸形6腮腺多形性腺瘤7牙列缺失行种植体支持式可摘义齿修复8牙列缺失行种植体支持式固定义齿修复9牙列缺损10复发性口腔溃疡11口腔扁平苔藓12口腔念珠菌病13单纯疱疹

8、14乳牙中龋15乳牙慢性牙髓炎16个别乳磨牙早失消化科（15种）1肝硬化腹水2轻症急性胰腺炎3胆总管结石4胃十二指肠溃疡5大肠息肉6反流食管炎7贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术8肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)9肝硬化并发肝性脑病10经内镜胆管支架置入术11溃疡性结肠炎（中度）12上消化道出血13十二指肠溃疡出血14胃溃疡合并出血（药物治疗）15内镜下胃息肉切除术血液科（3种）1特发性血小板减少性紫癜2急性早幼粒细胞白血病3初治APL呼吸内科（14种）1肺血栓栓塞症2社区获得性肺炎3慢性阻塞性肺疾病4支气管扩张症5支气管哮喘6自发性气胸7肺脓肿8急性呼吸窘迫综合征9结核性胸膜炎10慢性肺源

9、性心脏病11慢性支气管炎12特发性肺纤维化13胸膜间皮瘤14原发性支气管肺癌内分泌科（10种）11型糖尿病22型糖尿病3嗜铬细胞瘤/副神经节瘤4库欣综合征5Graves病6垂体催乳素瘤7原发性骨质疏松症8原发性甲状腺功能减退症9尿崩症10原发性甲状旁腺机能亢进症心内科（16种）1不稳定性心绞痛介入治疗2慢性稳定性心绞痛介入治疗3急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗4阵发性室上性心动过速介入治疗5病态窦房结综合征6持续性室性心动过速7急性ST段抬高心肌梗死8房性心动过速9肥厚型梗阻性心肌病10原发性肺动脉高压11风湿性二尖瓣狭窄（内科）12主动脉夹层（内科）13肾血管性高血压治疗14心房颤动介入治

10、疗15原发性醛固酮增多症16急性左心功能衰竭儿科（23种）1轮状病毒肠炎2支原体肺炎3麻疹合并肺炎4母婴ABO血型不合溶血病5矮小症6病毒性心肌炎7川崎病8传染性单核细胞增多症9癫痫101型糖尿病11急性肾小球肾炎12免疫性血小板减少性紫癜13原发性肾病综合征14自身免疫性溶血性贫血15过敏性紫癜16毛细支气管炎17热性惊厥18胃食管反流病19消化性溃疡20新生儿呼吸窘迫综合征21新生儿胎粪吸入综合征22阵发性室上性心动过速23支气管肺炎卫生部临床路径最新推荐病种名单（104种，未公布路径） 2011年4月8日酒泉市卫生局制定下发关于对拟开展临床路径病种征求意见及费用调查的通知（酒卫发2011

11、82号）。通知指出“市卫生局决定在全市县级以上医院推行临床路径管理工作，市人民医院选择不少于10个病种”酒泉市卫生工作目标管理责任书 面对的问题 1、来自病人的困惑：满意度不够。 同一疾病, 不同医生存在着诊疗差异。 同一疾病, 同一医院, 同一科室, 存在费用差异。 势在必行医疗服务技术的更新，高新技术的开展； 医疗服务项目的增加； 医疗服务需求的变化。 面对的问题 2、来自医院的困惑：费用难以控制。 势在必行医患信息不对称；病人的医疗服务需求与费用的矛盾；缺乏可执行的医疗流程和临床路径；单病种的“限价”走入误区。 面对的问题 3、来自医生的困惑：医患关系紧张。 势在必行医保机构按病种收费与

12、按治疗项目收费的预期无法实现；医疗费用难以控制；医疗过程与费用无法评价。 面对的问题 4、来自政府的困惑：医保体制难以深化。势在必行 卫生部先后发表了278个病种临床路径，推荐推荐病种名单108个。这些文本的制定按照循证医学的方法，卫生部组织相关领域的权威专家，对病种的临床路径文本进行制定和修改，并通过官方网站公布，在充分征求全国相关专家意见后，对路径进行修改完善，形成正式稿，其制定过程科学合理，为全国各家医院临床路径的制定提供了依据。1.降低医疗风险、保障医疗安全 临床路径的作用和意义 40各医院在卫生部的文本的基础上，结合本医院的实际，组织专家对临床路径文本进行微调和细化，使其既具有可操作

13、性又具有技术适宜性。同时，卫生部还公布了与临床路径文本相配套的临床路径管理指导原则等相关配套的管理方案，对临床路径的实施流程与管理评价等方面进行严格的规范，同时注重对检查、用药等关键环节的控制，是减少医疗风险，保障医疗安全有益措施。412.保证医疗服务的系统性和完整性，提高医疗护理质量42临床路径是经过循证医学和多学科专家共同研究而制定的，它使医务人员工作有章可寻，提醒医务人员什么时间应该做什么，怎样做，使诊疗活动的流程更具有系统性和完整性，避免了制定治疗方案的随机性。这有利于提高医疗护理质量，减少医疗差错的发生。 3.降低平均住院日，提高医疗资源利用效率 43临床路径使临床过程程序化，明确规

14、定了病人检查与治疗的时间安排，避免了各种原因造成的时间浪费，有效降低住院病人的平均住院日。44临床路径通过明确医疗职责，减少医疗环节间的瓶颈，顺畅医疗过程，减少医务工作者不必要的劳动，提高工作效率。同时，通过减少变异以及为医疗卫生供应方提供改进质量和成本效益所必需的关键信息，帮助改善资源利用。4、促进沟通，增加合作与交流 45临床路径明确规定了各部门的工作内容和衔接方式，增加了医患之间、医护之间、医医之间以及护护之间的沟通与交流，强调持续性医疗照护和医务人员之间的无障碍沟通，促进医疗团队内成员的合作无间。46通过临床路径，加强了医务人员与患者的沟通，使患者自己预先知道住院时间、诊疗内容、费用和

15、出院后康复计划等详细情况，促进患者自我管理，调动了患者积极性和与主动性。总的说来，临床的路径实施一方面势在必行，另一面访可以使多方受益。 大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。实施临床路径管理的作用 对主治及以上医师而言 可为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。对住院医师而言 可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使护理活动更具规范性。对护理人员而言 可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症。 对患者而言 为什么开展临床路径 国内目前现状 开展临床路径需注意的问题 如何开展临床路径 53

16、46临床路径定义 1临床路径起源与发展 2目前我院临床路径实施现状 7实施临床路径的医院数量及分布 有文献报道的实施临床路径的医院约有162家， 从2003年至2009年 占全国医院总数的0.82%，占全国公立医院总数的1.01%。 除港澳台外，我国大陆的31个省市、自治区和直辖市，只有内蒙古、西藏、海南、青海和贵州没有相关数据资料，其它省市都有部分医院实施临床路径，即实施临床路径的省份占到83.87%，未实施的占到16.13%。实施临床路径的医院级别与隶属关系 全国实施临床路径的162家医院中：实施临床路径的医院级别与隶属关系 162家医院中， 省市级的医院数量占80.5%，比例最大。 部属

17、与县属的医院占15.4%，比例较小。 表二：进入临床路径的病种数量临床路径实施的持续时间的分析1998-2009年间，临床路径实施持续时间在 1年以下（包括1年）的占55.4%这162家医院临床路径的平均持续时间为2.02年。 为什么开展临床路径 国内目前现状 开展临床路径需注意的问题 如何开展临床路径 5346临床路径定义 1临床路径起源与发展 2目前我院临床路径实施现状 71、困惑始于单病种限价： 病种不好选择。费用不好控制。 质量不好评价。安全不好保证。工作不好延续。探索临床路径管理的困惑 “老虎吃天，无法下爪”没有现成的模式照搬，没有捷径可走。2、困惑制约临床路径的启动：走不出单病种限

18、价的误区；医疗服务流程的不规范；病种的选择以及“入路”和“出路”遇到瓶颈；临床路径的控制与评价遇到障碍；没有现成的模式可资借鉴。探索临床路径管理的困惑 “老虎吃天，无法下爪”没有现成的模式照搬，没有捷径可走。临床路径的文本开发医师版临床路径文本 护理版临床路径文本 患者版临床路径文本 临床路径文本的种类： 临床路径“本土(院)化” 探讨 各级各类医院在参照执行卫生部制定的382种临床路径所面对的主要问题是：难度很大，无从下手。 必须对卫生部临床路径进行本土化、本院化的流程再造（简约或优化）。卫生部制定的临床路径本土化、本院化可实际操作的“准临床路径”可能性可行性 前提：在规范诊疗行为，保证医疗

19、质量和医疗安全 临床路径文本应与费用挂钩 对接按病种定额付费（DRGs）的医疗保险制度。62修改卫生部临床路径工作路线示意图医生修改草拟合稿科主任审阅卫生部CP版本上报医院科室执行护士修改讨论论证再次讨论文本制作63时间住院第1-2天住院第3-7天主要诊疗工作询问病史与体格检查、完成病历书写血糖监测完善项目检查糖尿病健康教育营养治疗和运动治疗药物治疗上级医师查房，确定进一步诊疗方案向患者家属初步交代病情上级医师查房，确定进一步的检查和治疗完成上级医师查房记录调整降糖治疗方案根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案并发症相关检查与治疗 2型糖尿病临床路径表单（卫生部版）患者姓名： 性别

20、： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天 64重点医嘱长期医嘱：内科疾病护理常规/糖尿病护理常规一/二级护理糖尿病饮食糖尿病健康宣教毛细血糖测定7/天有急性并发症者记24小时出入量每1-2个小时测血糖建立静脉通道吸氧、重症监护（必要时）临床医嘱：血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、HbA1c、尿白蛋白测定、果糖胺、糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验；心电图、胸片、腹部B超并发症相关检查根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目静脉补液（必要时）对症处理必要时请相关科室会诊长期医嘱：糖尿病护理常规根

21、据情况调整护理级别糖尿病饮食口服降糖药或胰岛素的调整降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整并发症相关检查与治疗临床医嘱：根据病情复查相应检查 65主要护理工作协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教执行医嘱观察病情并及时向医师汇报危重病人的特殊处理糖尿病护理常规执行医嘱病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名 66时间住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整完成上级医师查房记录请相关科室协助治疗确定出院日期通知出院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后的注意事项，

22、血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期将“出院总结”交给患者如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：糖尿病护理常规二三级护理运动及饮食治疗 降糖药物的调整其他药物的应用及调整并发症治疗方案及药物的调整长期医嘱：根据病情下达出院医嘱：出院带药门诊随诊67协助患者办理出院手续出院指导：级预防教育，复诊时间及注意事项糖尿病护理常规执行医嘱级预防教育进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法正确的血糖测定方法及记录方法告知患者低血糖的可能原因及处理原则主要护理工作住院第10-14天（出院日）住院第8-10天时间医师签名护士签名无 有，原因：1

23、.2.无 有，原因：1.2.病情变异记录检查和化验 宣教治疗和处置 特殊医嘱出院计划 变异记录68临床路径表包括以下内容护理 签名活动 饮食病情监测运城市中心医院病种临床路径(A/B型)科室：产科病种：剖宫产临床路径项 目费用（元）术前准备时限3天检查项目血、尿、便常规，免疫系列，凝血系列，肝功，心电图（ 247）、床旁B超（100）/彩超（150）、胎心监护2次（60）产前检查（20）、阴道检查（20）447护理级3天（18）+备皮1次（5）23术前药费静滴催产素13天200术手术方式剖宫产800中麻醉方式硬膜外+麻醉包500麻醉用药2%利多卡因10支、布比卡因5支、地塞米松10mg、阿托品

24、0.5mg、乳酸林格4瓶、羟乙基淀粉1瓶、咪唑安定1支等。100术中其他0普通卫材静脉穿刺1套（42）、敷贴（60）、扣线（67）、薇乔2根（130）299术后入ICU时限0术后药费切口属清洁-污染手术，术后补液，预防性用抗菌药物24-48小时，非限制性使用抗感染药物（青霉素G、氨苄西林、头孢羟氨苄、头孢曲松（国产）、红霉素、链霉素、环丙沙星、氧氟沙星、甲硝唑等）300化验、检查血常规2次60病理检查0换药次数及分类大换药2次、拆线1次80护理级别级1天级3天级2天33治疗费、诊疗费、床位、陪床等床位费（175）陪床（18）、诊查费（45）、肌肉注射（3）、静脉注射（6）、静脉输液（48）、静

25、脉穿刺置管（30）、术后监护2小时（12）、阴道檫洗（30），新生儿护理（60）、按实际发生的空调费或取暖费另计（36）、一次性备皮包（6）、一次性导尿包（15），一次性床单（8）492合计3334最后限价3334疗效标准术后6天出院住院日9天 合理选择疾病种类，是启动临床路径的关键环节 病种临床路径的制定，是一项规范细致的技术路线，病种临床路径的启动，也是一个渐进的推行过程。病种选择 病种选择 遵循的原则有：（1）常见病、多发病；（2）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；（3）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

26、先 易 后 难先 急 后 慢先 高 后 低先 外 后 内先易后难先急后慢先高后低先外后内先少后多先少后多选择病种 先外后内：即先选择临床外科手术病种，积累经验后再选择临床内科的非手术病种。先高后抵：即先选择占各科室住院病人覆盖率较高的病种，再根据开展情况逐步向覆盖率较低的病种扩展。先急后慢：即先选择临床科室急性单纯性病种，再逐步扩大到慢性复杂性病种。先易后难：即先选择该病种病例分型中的A、B型（单纯普通型和单纯急症性），再逐步扩展到病例分型中的C、D型（复杂疑难型和复杂危重型）。先少后多：即先选择针对性和操作性强的少部分病种，再逐步扩展到大部分病种。80%-80%原则运城市中心医院病种临床路径

27、科室：普外科病种：单纯性阑尾炎临床路径项 目费用（元）术前准备时限3天检查项目血、尿、便常规，免疫系列，凝血系列，肝功，心电图，胸片（323）323护理级3天（9）+备皮1次（5）14术前药费术中手术方式阑尾切除术400麻醉方式硬膜外+麻醉包500麻醉用药2%利多卡因10支、布比卡因5支、地塞米松10mg、阿托品0.5mg、乳酸林格4瓶、羟乙基淀粉1瓶、咪唑安定1支等。 100术中其他0普通卫材静脉穿刺1套（42）、敷贴（40）82术后入ICU时限0术后药费术后禁食补液，切口属清洁-污染手术，术后补液，预防性用抗菌药物24-48小时，非限制性使用抗感染药物（青霉素G、氨苄西林、头孢羟氨苄、头孢

28、曲松（国产）、红霉素、链霉素、环丙沙星、氧氟沙星、甲硝唑等）300化验、检查血常规1次30病理检查病理彩色图文报告（35）组织病理学检查与诊断（60）95换药次数及分类中换药2次、拆线1次60护理级别级1天级2天级4天33治疗费、诊疗费、床位、陪床等床位费（100）陪床（20）、诊查费（50）、肌肉注射（1）、静脉注射（3）、静脉输液（56）、静脉穿刺置管（30）、术后监护2小时（12）、按实际发生的空调费或取暖费另计（40）、一次性卫材（20）332合计2269最后限价2269疗效标准术后7天出院住院日10天临床路径项 目费用（元）术前准备时限2天检查项目常规（323、见注1）、视电生理（1

29、30）、眼科AB超（100）、裂隙灯（3）、眼底（10）566护理级2天6术前药费术中手术方式白内障超声乳化+晶体直入1000麻醉方式局麻50麻醉用药利多卡因10术中其他0普通卫材显微镜（晶体另计）（200）、甲基纤维素（50）、一次性手术刀（200）450术后入ICU时限0术后药费切口属清洁手术，术后补液，预防性用抗菌药物24-48小时，非限制性使用抗感染药物200化验、检查病理检查0换药次数及分类小换药5次50护理级别级5天30治疗费、诊疗费、床位、陪床等床位费（70）陪床（14）、诊查费（35）、肌肉注射（1）、静脉注射（24）、术后监护2小时（30）、眼底（10），裂隙灯（15），按实

30、际生的空调费或取暖费另计（28）、一次性卫材（40）270合计2632最后限价2632疗效标准术后5天拆线住院日7天运城市中心医院病种临床路径科室：眼科病种：白内障（单侧） 施行临床路径的目的，是希望由治疗的结果来分析及评估治疗的方法，通过每天对于病人的观察与记录，找出一种最适当的治疗模式，以维持或改进医疗质量又可以减少医疗费用，且提高治疗速度,并为大部份的病人可以接受。 即最有成本效益( cost-effective )的治疗模式。 质量-速度-费用一个都不能少变异的概念定义1:变异是假设的标准中出现偏 差的过程 定义2:变异是任何预期的决定中有 所变化的过程 76正确处理变异变异的类型 变

31、 异 正变异 负变异不可避免 可避免77指预期的医疗活动提前进行或完成 指预期的医疗活动推迟进行或完成 78造成变异的因素：病人因素医务人员因素医院系统因素社会因素791. 记录 医务人员应及时将变异情况记录在变异分析表里；记录变异分析表的过程中，必须强调实事求是的科学态度，记录须真实、准确、简明扼要；经治医师应主动与科室的具体负责人、科主任交换意见，共同完成变异的分析及制订处理措施。变异的处理步骤：2交班报告 除进行必要的记录之外，应积极利用交接班，科室相关人员交换意见，让科室相关人员能了解病人变异的原因，并提出解决方法。813.优化改进 对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，责任医师应组织

32、相关的专家进行重点讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见，也可以通过交班时的讨论、查阅相关文献资料探索修正变异的方法。82 通过分析变异产生的原因，进行有针对性的改进，不仅可以规范医护人员的合理诊疗行为和服务意识，还可以提高医院的管理水平和系统效率，从而促进整个医院医疗质量水平和工作效率的提高。范例：临床路径变异管理(46 例骨科关节镜手术病人 )正性变异主要原因：提前安排手术;负性变异原因：（住院天数延长）医护人员和医院系统因素：（如双休日不安排手术及检查、周日不办理出院、术后静脉滴注抗生素超过3d、病历书写未及时完成）病人因素：需求和退出路径、疾病转归83

33、管理措施: 优化系统流程（如改革双休日不手术、不检查、不办出院的制度） 加强住院医师的管理 规范使用抗生素 加强对临床路径使用的教育,使各级医师和护士明确职责等等。 84为什么开展临床路径 国内目前现状 开展临床路径需注意的问题 如何开展临床路径 5346临床路径定义 1临床路径起源与发展 2目前我院临床路径实施现状 786多专业人员的参与才能保证CP的科学性和可操作性。临床路径设计小组基本成员应包括 医生 医学专家 护士 医院管理人员 药学人员 辅助科室人员 1.注意参加临床路径设计成员的广泛性和多专业性。 872.各级各类人员要提高意识，高度重视临床路径管理工作。3.对变异病例的合理处理。

34、受法律法规和政策的影响法律地位和效力尚未确定开展临床路径缺乏内在的动力医生的抵触情绪患者不予配合884.注意解决实施临床路径的难点和问题。为什么开展临床路径 国内目前现状 开展临床路径需注意的问题 如何开展临床路径 5346临床路径定义 1临床路径起源与发展 2目前我院临床路径实施现状 7 我院于2010年9月正式开展临床路径管理试点工作，根据卫生部颁布的临床路径病种，结合我院实际，组织相关专家反复修订、把关，进行费用预算，确定了5种试点病种，分别为 腰椎间盘突出症 不稳定性心绞痛介入治疗 胫骨平台骨折 急性左心功能衰竭 踝关节骨折 自开展以来，截至目前符合临床路径入选标准病例6例。 临床路径

35、管理工作开展困难重重。1.入选临床路径时机难以把握。限于医院技术水平，患者入院后需经相关化验检查后才能初步确诊，而此时患者住院已有一段时间，何时实施临床路径时机把握困难。2.医护人员习惯了以往的诊疗模式，按照临床路径既定诊疗规范进行，减少了随意性，感觉受到束缚，从而存在抵触情绪。3.费用问题。既往医保患者费用超支时可以办理出院手续再重新入院，若入选临床路径，医保超支，就不能临时出院再入院，超支部分，医院要承担一定的损失，主管科室和医生也要因此受到相应处罚。4.认识问题。临床路径管理不仅仅是试点科室的工作，更需要全院各部门和相关临床科室、辅助科室通力配合，广开绿灯，集中力量，共同完成。今年，我院制定了实施方案，于5月16日制定下发酒泉市人民医院临床路径实施方案（酒市医发201177号）1、确定病种及临床路径依据卫生部公布的临床路径病种，医院结合科室实际情况，初步选择了10个病种（具体见附件），制定了符合我院实际情况的临床路径。临床路径病种序号专业病种名称主要操作1普外急性单纯性阑尾炎阑尾切除术2肝胆胆石症经腹腔镜胆囊切除术3眼科老年性白内障白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术4耳鼻喉慢性扁桃体炎扁桃体切除术5产科自然临产阴道分娩单胎顺产接生6产科计划性剖宫产子宫下段剖宫产术7妇科子宫平滑肌瘤经腹子宫全切除术8肾病肾衰竭血液透析9心内不稳定性心绞痛介入治疗冠状动脉内支架置