心律失常药物治疗

1、心律失常药物治疗抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的作用机制临床上常见的心律失常及药物治疗一 药物分类Vaughn Williams 分类类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用a：延长动作电位时间，中度延长复极；PR、QRS、QT延长b：缩短动作电位时间，缩短复极；缩短QTc：不改变或轻度延长动作电位时间，对复极无作用，对传导速 度减慢最明显；PR、QRS延长，QT不变或延长类：-受体阻滞剂类：延长动作电位复极相 QT延长索他洛尔类：钙通道阻滞剂 V类：腺苷 抗快速心律失常药物的分类 分类 类 类 类 类作用 阻断快钠通道 阻断受体 阻断钾通道 阻断慢钙通道方式 a b c 代表 奎尼 利多卡因 心

2、律平 美托洛尔 胺碘酮 维拉帕米 药物 丁 慢心律 阿替洛尔 地尔硫卓抗心律 广 窄 广 广 广 窄失常谱 室性 室上性主要 心房 心房 心室 窦房结 心房 心室 窦房结作用 心室 心室 希-浦系统 房室结 希-浦系统 房室结部位 旁路 旁路 窦房结 房室结 旁路二 抗心律失常药物的作用机制A.折返形成，曲线部位为单向阻滞区。 B.抗心律失常药物使单向阻滞变为双向阻滞，折返不能维持。二 抗心律失常药物的作用机制抑制钠离子，钙离子内流，减少异位冲动冲动1受体，增加房室传导；解除迷走神经对心房，房室结的抑制作用。临床常见的心律失常室性心律失常无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性

3、室速有器质性心脏病的持续室速和室颤室上性心律失常窦性心动过速房性心动过速室上速狭义的心房颤抖或心房扑动伴快速心室率病态窦房结综合征房室传导阻滞室性心律失常一. 无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏确实定：应该防止将器质性心脏病漏诊的情况目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。一. 无器质性心脏病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本质，消除其各种顾虑，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗对病症明显而一

4、时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类如美西律和Ic类如普罗帕酮以缓解病症，以利患者逐渐适应和耐受不宜选用Ia类或III类药物尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果一. 无器质性心脏病的室速发作时的治疗： 对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复 对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效 持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复 PS.特发性室速，存在鉴别诊断上的困难，首选射频消融二.有器质性心脏病的室早和非持续性室速先摆事实二.有器质性心脏病的室早和非持续性室速C

5、AST试验结论： 在心肌梗死伴轻度室性心律失常患者中： 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处二.有器质性心脏病的室早和非持续性室速二.有器质性心脏病的室早和非持续性室速胺碘酮对有心梗或心衰的抗心律失常疗效BASIS-评价抗心律失常治疗对心梗伴无病症的复杂性室性心律失常患者死亡率的影响, 胺碘酮组显著降低总死亡率61% ，降低心律失常事件发生率 66% CAMIT-心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5%,对总死亡率无影响EMIAT-对心梗并伴随左室射

6、血分数降低的存活者降低心律失常死亡的危险 35，对总死亡率无影响CHF-STAT -防治心衰室性心律失常优于其它药物二.有器质性心脏病的室早和非持续性室速胺碘酮对有心梗或心衰的抗心律失常疗效ATMA胺碘酮研究荟萃分析对新近有心梗或心衰的患者预防性应用胺碘酮减少心律失常、猝死29；并最终减少13总死亡率。二.有器质性心脏病的室早和非持续性室速根底心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因感染，电解质，心功能，缺血，药物等心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效不要使用I类抗心律失常药，如

7、果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类抗心律失常药物三.有器质性心脏病的持续室速、室颤发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死除了治疗根底心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身常见的诱发因素包括缺血心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发需要急诊处理的快速心律失常室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察；持续室速，不管是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。心室颤抖：必须按照心肺复苏的原那么进行抢救，及早电除颤。某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或

8、某些特殊情况如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。三.有器质性心脏病的持续室速、室颤终止发作对反复屡次发作者，应在电转复的根底上使用药物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物利多卡因、美西律或-阻滞剂美托洛尔、艾司洛尔室颤和有血流动力学障碍的持续室速：终止发作首先进行3次除颤不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗包括肾上腺素、气管插管等抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因和镁剂也可使用关于利多卡因在AMI患者中的一些问题1.利多卡因减少AMI患者室速发生，但对死亡

9、率不利2.室速转复前不需常规使用利多卡因3.什么时候使用？-室速或极频发的室早，严重干扰AMI患者血流动力学状况4.是么时候不要使用？-预防性使用，或已有心动过缓或心动过缓+室性心律失常-起搏治疗。利多卡因的用法75mg100mg IV30min重复一次负荷量24mg/min持续2430小时胺碘酮的用法血流动力学稳定室速用法：针剂：负荷：150mg缓慢iv ，10-15min后可重复一般连续3次仍未转复，考虑电复律继以：1mg/min ivgtt,6h维持：0.5mg/min ivgtt。一般不超过34天24h总量最大可达2.2g，一般不超过1.2g 片剂：负荷：0.2，3次/天，5-7天0.

10、2，2次/天，5-7天维持：0.1-0.3，1次/天可在静脉使用当天就开始口服胺碘酮的用法室颤和/无脉性室速用法：用于辅助除颤针剂：负荷：300mg快速iv ，10-15min后可追加150mg余相同持续室速或室颤：预防发作-阻滞剂的应用日益增多-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以类“胺碘酮为主尖端扭转型室速紧急治疗措施 a.处理QT间期延长的原因，如血钾、镁降

11、低或加重QT延长的药物 b.首选硫酸镁，首剂25g静注35min，然后以220mg/min速度静滴或用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注 c.异丙肾上腺适用于获得性有别于先天性QT延长综合症 d.心脏起搏 神志不清的立即电复律预防 a.防止使用延长QT间期的药物，包括非心血管药物 b.均应使用受体阻滞剂到最大剂量 C.心脏起搏有效 d.心脏骤停的幸存者宜安置ICD E.左侧第45交感神经结切除术室上性心律失常窦性心动过速病因治疗感染，心衰，缺氧，休克等，而不是强行减慢心率房性心动过速折返引起的可以用药物终止；慢性持续性房速，以减慢心室率为主美托洛尔室上性心动过速狭义的 心房颤抖或心房扑动伴快速心室

12、率阵发性室上性心动过速首先试用迷走神经刺激颈动脉窦按摩 ，Valsalva动作等无心功能受损者可首选腺苷，钙拮抗剂维拉帕米、地尔硫卓药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。 Ps：房颤，房扑伴预激禁用仅抑制房室结传导的药物如洋地黄、阻滞剂、维拉帕米，腺苷。阵发性室上性心动过速药物用法：1.腺苷：612mg快速静注 2秒，12分钟可重复一次2.维拉帕米：5mg静推23分钟，15分钟可重复一次3.普罗帕酮：12mg/kg静注4.胺碘酮：150mg静注1015分钟，续以1mg/分钟房颤、房扑血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不管持续时间长短，均应立即电转复。控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房

13、扑，不管持续时间长短，均需用药物控制室率。 心功能正常者可用阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛。 心功能受损LVEF40%时可考虑地高辛、胺碘酮。房颤/房扑转复窦律：1.电转复效果最确实，成功率高，副作用小2.心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步利特、普罗帕酮、普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔3.心功能受损时选用静脉伊布利特，胺碘酮 转律药物应用伊布利特：1mg静推10分钟，可重复一次10min后。胺碘酮：150mg静注，续以1mg/分钟。普罗帕酮：70mg静推，15分钟后可重复，最多3次。缓慢性心律失常缓慢性心律失常：病态窦房结综合征：是由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致机能障碍，从而产生多种心律失常窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞 和多种病症的综合征房室传导阻滞：心房向心室方向传导阻滞或心室向心房方向传导阻滞。由于失去了窦性心律的领导，出现逸搏心律缓慢性心律失常的治疗起搏治疗是根本药物治疗是辅助常用药物：抗迷走药物，拟交感神经药物紧急使用或短暂使用，有可能挽救患者生命对需要长