大四上外科学颈部疾病

1、颈 部 疾 病温州市人民医院肿瘤外科 潘永海甲状腺疾病 功能的改变：甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退等。 形态的改变：甲状腺结节、肿瘤等。甲状腺以外的疾病 淋巴结内的肿块：淋巴结炎症、淋巴瘤和淋巴结转 移性癌。 淋巴结外的肿块：肿瘤（腮腺、 颌下腺与颈部软组 织的肿瘤） 先天性畸形（腮裂囊肿、甲状舌 管囊肿）。 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺功能亢进（甲亢）是由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。分类1. 原发性甲亢：最常见，腺体弥漫肿大，对 称，常伴突眼。2. 继发性甲亢：较少见，继发结节性甲状腺 肿，腺体不对称，无突眼。 3. 高功能腺瘤：少见，腺

2、内单发高功能结 节，无突眼。临床表现1. 甲状腺肿大。2. 高代谢症状： 食欲亢进却消瘦，体重减轻， 怕热多汗，皮肤潮湿， 性情急躁，易激动， 心悸，脉快有力，脉压增大， 内分泌紊乱（如月经失调），失眠， 神倦、乏力、易疲劳。诊断1. 临床表现：包括甲状腺肿大及高代谢症状。2. 结合一些特殊检查： 基础代谢率测定（BMR） 甲状腺摄131碘的测定 血清中T3和T4含量的测定手术指征： 1.继发性甲亢或高功能腺瘤。 2.中度以上的原发性甲亢。 3.腺体较大，伴有压迫症状。 4.内科治疗无效或治疗后复发者。手术禁忌症： 1.青少年症状轻者。 2.老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手 术者。术前准备

3、： 1.药物准备：目的是降低基础代谢率，使甲状腺功能处于正常状态。 先用他巴唑（硫脲类）：甲亢症状控制后，再改服2周碘剂。 开始即用碘剂，23周后甲亢症状基本控制，少数症状控制 不明显，在继续服碘剂同时加用他巴唑，直到症状控制后停 用他巴唑，再单独使用碘剂12周。 特别提示： 硫脲类能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，因 此必须加用碘剂2周，腺体充血减少，缩小变硬，便于手术。 碘剂是抑制甲状腺素释放而不抑制其合成，因此一旦停药后，贮 存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状重新出 现，甚至更严重。故凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。手术以及注意事项：1.麻醉：气管插管全身麻

4、醉。2.术式：甲状腺次全切除。3.切除腺体的量：8090%，同时切除峡部， 每侧残余腺体以成人拇指末节为宜（约 34克）， 切除过少易复发，切除过多易甲低（粘液 水肿）， 保留两侧腺体背面部分，以免损伤喉返神 经和甲状旁腺。术后并发症1. 呼吸困难和窒息： 原因：血肿压迫：止血不彻底或血管结扎线脱落，压迫气 管。 喉头水肿：手术创伤或麻醉气管插管引起。 气管塌陷：气管壁受压软化，术后失去支撑。 双侧喉返神经损伤。 急救：床边打开创口，清除血肿，气管插管，稳定后送手术室 探查止血。2. 喉返神经损伤： 发生率为0.5%，多因手术处理甲状腺下极不慎将喉返 神经切断，缝扎或挫夹、牵拉所致。 一侧挫伤

5、：声音嘶哑，术后36个月可代偿。 两侧挫伤：失音或严重呼吸困难，甚至窒息，需立即作 气管切开。 术后并发症3. 喉上神经损伤： 内支损伤：感觉支，进食尤其是进水易误咽发生呛咳。 外支损伤：运动支，使环甲肌瘫痪，致音调降低。4. 手足抽搐： 误伤甲状旁腺或其血供受累所致。 血钙，甲状旁腺素。 症状多在术后12天出现，面部或手足部强直感或麻 木感，轻者症状可消失，严重病例还伴有喉和膈肌痉 挛，可引起窒息而死亡。 治疗：10%葡萄糖酸钙1020ml/日静注，加服维生素 D3等。术后并发症5. 甲状腺危象： 发病原因迄今尚未肯定，但与术前准备不充分，甲 亢症状未很好控制及手术应激有关。 临床表现高热（

6、39），脉快（120次/分）， 烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。如不及时处理 可致死亡，死亡率约2030%。 治疗：大量10%葡萄糖液静滴，以减少甲状腺素的 释放，紧急时用10%碘化钠510ml加入10%葡萄 糖500ml静滴，以降低血液中甲状腺素水平。以及 吸氧、降温、镇静等对症处理。6. 术后复发。7. 甲状腺功能减退。甲状腺肿块的诊断和处理原则甲状腺肿块： 良性：甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、桥本氏 病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）、亚 急性甲状腺炎。 恶性：甲状腺癌。 甲状腺结节是外科医生经常碰到的一个问题，估计成人中约4%可发生。 恶变虽不常见，但术前难以诊断，诊断的目的就是要排除甲状腺癌

7、。1. 病史：要抓住与甲状腺疾患有关的重点。 甲亢症状不等于都是甲亢，应结合其他病史和检查，如亚急性甲状腺炎滤泡破坏期，桥本氏甲状腺炎早期都可出现轻度甲亢症状。 伴有甲减症状，桥本氏病后期可出现此症状。 上呼吸道感染史，亚急性甲状腺炎在出现甲状腺疼痛性肿块前往往有上呼吸道感染史，可有轻微发热，白细胞上升。 10%的甲状腺髓样癌有家族史，少量乳头状癌也有家族 遗传史，有家族史的甲状腺癌多系多个病灶和双侧病灶。 甲状腺肿块增大速度：甲状腺良性肿块和分化型甲状腺癌增长速度慢，未分化型甲状腺癌发展迅速。如果一个甲状腺肿块一、二天内突然增大，并伴疼痛，最大的可能是腺瘤囊变伴出血。2. 体检：如何确定是甲

8、状腺肿块？ 吞咽移动感：甲状腺固定于喉和气管表面，随吞咽动作 移动。 颈动脉搏动：动脉内侧的肿块一般均来自甲状腺。如何检查甲状腺肿块？ 手法非常重要，检查者站在患者背面，两手同时操作，一手固定气管，另一手用无名指牵开胸锁乳突肌，中指和食指紧贴气管，结合吞咽动作，对甲状腺区进行触摸。甲状腺多为孤立结节，部分表现为多发结节。 检查时需注意：结节单发或多发、大小、质地、活动 度、有无触痛，颈淋巴结是否肿大 （颈下1/3 处）。3. 血清学检查 血清促甲状腺激素（TSH），FT4：提示甲状腺功能 低下。 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：提示可能伴有桥本 甲状腺炎。 TSH，FT3、FT4：提示甲状

9、腺功能亢进。 血浆甲状腺球蛋白（TG）对鉴别甲状腺良恶性无价值。 TG对判断甲状腺癌术后是否复发的监测有重要意义。 4. B超检查 显示结节数目、大小、囊性或实性，并提供甲状腺解剖信息，鉴别良、恶性特异性低。5. 核素扫描 提供甲状腺功能活动情况，有局限性，冷结节并不意味一定是恶性病变，有无功能一般不作鉴别良恶性的依据。6. CT、MRI等方法 可检查异位甲状腺，但因其对恶性结节较低的敏感性和特异性，外加高昂的费用、辐射等原因，不建议作为常规检查方法。7. 针吸涂片细胞学检查：应用广泛，操作简单。 细胞学阳性：一般表示恶性病变。 细胞学阴性：90%为良性。治疗1. 亚急性甲状腺炎： 起病急，有

10、上感史，疼痛性肿块。大多能自愈，自然病程12个月，少数患者反复发作，导致慢性甲状腺炎。急性期可用少量激素，可以减轻症状，缩短病程，如果诊断肯定，不应采用手术。2. 桥本甲状腺炎，又称Hashimotos病，慢性淋巴细胞性甲状腺炎。 是一种自身免疫性疾病，约10%左右可以恶变为癌或淋巴肉瘤，内科治疗是首选，用少量皮质激素和LT4。疑癌变应采用手术治疗。3. 结节性甲状腺肿： 约60%可以用药物控制，常用药物有甲状腺素（LT4）和中药。如药物治疗无效，结节增大，或定期观察期间疑恶变者，应考虑手术治疗。4. 甲状腺腺瘤: 手术是唯一治疗方法，术式大多采用腺叶切除。5. 甲状腺癌 甲状腺癌（thyro

11、id cancer，TC）约占人体恶性肿瘤的12%，年发病率1.5/10万，但以每年4%的速度增长，是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤之一。 病因：迄今尚不清楚，但与下列因素有关： 癌基因或抑癌基因的突变。 电离辐射。 缺碘或高碘：缺碘TSH，高碘对甲状腺滤 泡的作用。 遗传因素：髓样癌有明显的家族史倾向。临床表现： 可发生任何年龄，以中青妇女多见，早期可无任何症状或以颈部结 节为首发症状。 结节大多为单个，质较硬。 晚期可以出现声嘶、气急、吞咽困难等。下列因素对诊断有重要参考价值： 儿童期发生甲状腺结节。 成年男性甲状腺单发结节。 既往有头颈部放射治疗者出现甲状腺结节。 无痛或进行性增大的结节

12、，出现声嘶或呼吸困难。 坚硬和固定的甲状腺结节同时有颈淋巴结肿大。 甲状腺功能正常，X线片结节有钙化点，同位素扫描为冷结节，超 声检查为实质性肿块。甲状腺癌病理类型乳头状癌：占60%，恶性程度较低，预后较好。滤泡状腺癌：占20%，中度恶性，预后不如乳头状癌。髓样癌：占7%，恶性程度中等，预后不如乳头状癌，较未分化癌好。未分化癌：占15%，高度恶性，预后较差，平均存活36个月。临床分期TNM分期，更注重肿瘤浸润程度，病理组织学类型及年龄。甲状腺癌的处理原则手术治疗 甲状腺切除术式：甲状腺全切除术；甲状腺近全切除术；患侧全切+峡部+对侧大部切除术；患侧全切+峡部切除术：仅适合低危（肿瘤1.0cm，

13、包膜内，N0）的单发癌。颈淋巴结的清扫：中央区：气管前、气管旁和喉返神经周围。侧方区：颈内静脉周围（第、）和副神经区（区）区别对待不同类型的甲状腺癌： 甲状腺乳头状癌主要是淋巴结转移，其清扫淋巴结的意义要大于滤泡状癌。而滤泡状癌的术式更强调全切甲状腺，因为滤泡状癌多是血运转移，全切甲状腺有利于后期可能需要做131I治疗。髓样癌的常规术式是，无论肿瘤大小、分期和包膜等，均采用“甲状腺全切术+中央区淋巴结清扫术”，在怀疑有侧方淋巴结转移时还要进行侧方清扫。内分泌治疗 终生服用甲状腺素片，以补充甲状腺功能不足及抑制TSH预防复发。放射性核素治疗：即同位素131I治疗。 适用于分化型甲癌行全甲状腺切除

14、术后，45岁以上存在转移者。放射外照射治疗 主要用于未分化型甲状腺癌。化疗 一般不主张化疗，化疗可选用阿霉素。颈部肿块一.概述： 颈部肿块可以是颈部或非颈部疾病的 共同表现； 据统计，恶性肿瘤、甲状腺疾病及炎 症、先天性疾病和良性肿瘤各占颈部 肿块的1/3； 恶性肿瘤比例高，鉴别诊断尤为重 要。 肿瘤： 原发性肿瘤：良性：甲状腺瘤、舌下囊肿，血管 瘤等。 恶性：甲状腺癌、恶性淋巴瘤、涎 腺癌等。 转移性肿瘤：原发灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺 及肺、纵隔、乳房、胃肠、胰腺等。炎症： 急慢性淋巴结炎、淋巴结结核、涎腺炎、软组织 化脓性感染等。先天性畸形： 甲状舌管囊肿或瘘、胸腺咽管囊肿或瘘、囊性 淋

15、巴管瘤、颏下皮样囊肿等。二.诊断：根据肿块部位、结合病史及体检。 1.颌下颏下区 2.颈前正中区 3.胸锁乳突肌区 4.肩胛舌骨肌斜方肌区 5.锁骨上窝颈部各区常见肿块部位单发肿块多发肿块颌下颏下区颌下腺炎、颏下皮样囊肿急慢性淋巴结炎颈前正中区甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾病颈侧区胸腺咽管囊肿、囊性淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤急性淋巴结炎、淋巴结结核、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤锁骨上窝转移性肿瘤、淋巴结结核颈后区纤维瘤、脂肪瘤急慢性淋巴结炎腮腺区腮腺炎、腮腺混合瘤或癌辅助检查：如B超、摄片、CT、MR等。必要时穿刺或切取活检。三.几种常见的颈部肿块慢性淋巴结炎： 多继发头、面、颈部的炎症病灶，多质软，不大于1.5cm， 多见颈侧区或颌下、颏下区。淋巴结结核： 多个淋巴结相互融合，粘连成团，需考虑淋巴结结核。 结核杆菌大多经扁桃体、龋齿侵入，5%继发于肺和支 气管结核。少数局限，较大，可推动淋巴结，可考虑手 术切除。全身治疗应服用抗结核药612个月。转移性肿瘤： 约占颈部恶性肿瘤的3/4。 原发癌灶：85%在头颈部，尤以鼻咽癌和甲状腺癌转移最为 多见。锁骨上窝