BP炼油厂重大事故调查报告

1、第 PAGE 135页 共 NUMPAGES 135页重大事故故调查报报告异构化装装置爆炸炸最终报报告美国 得得克萨斯斯州 得得克萨斯斯城事故发生生日期：20005年33月233日报告日期期：20005年112月99日由事故调调查组组组长 JJ. MMogffordd 批准准签发重大事故调查报告执 行 概 要20055年3月月23日日，英国国石油公公司（BBP）位位于北美美地区的的美国得得州得克克萨斯城城炼油厂厂异构化化（ISSOM）装置发发生火灾灾和爆炸炸，此次次事故共共造成115人死死亡、1170多多人受伤伤。为了让大大家能很很快汲取取此次事事故教训训，并加加速整改改措施的的实施，我们于于

2、5月117日发发布了一一份中期期报告。该报告告确定了了此次事事故的关关键因素素。为早早日公布布上述报报告，中中期报告告中并未未分析导导致此次次事故的的下列根根本原因因。最终报告告旨在深深入了解解此次事事故的原原因，并并提出补补充的整整改措施施，以避避免类似似事故的的再次发发生，并并提高现现场的安安全绩效效。事故调查查组认为为，如中中期报告告所述，此次事事故有四四个关键键因素，假如没没有这四四个关键键因素，这次事事故也就就不会发发生、或或者说事事故所造造成的影影响也就就不会象象现在那那样严重重。失去控制制残液分馏馏塔开车车程序和和知识与与技巧的的应用工作管理理和临时时移动办办公室的的建筑选选址排

3、放烟囱囱的设计计和施工工造成事事故的原原因是由由于比空空气重的的烃类蒸蒸汽与着着火源（可能是是运转的的车辆引引擎）接接触后发发生燃烧烧而引起起的。由由于塔内内物料装装填过满满以及过过度加热热而造成成残液分分馏塔过过压保护护系统启启动后，由液相相生成的的烃类开开始从FF200排放烟烟囱中溢溢流出来来。由于未未能建立立塔内液液体外流流、且未未能及时时采取有有效的紧紧急行动动，最后后导致爆爆炸前的的失控。这些事事实都说说明操作作未能遵遵循许多多既定方方针和程程序。另另外，装装置指定定的班长长当时不不在现场场，未能能监督按按既定程程序进行行操作，而这已已经是日日常运行行中的一一项惯例例。另外，许许多人

4、聚聚集在临临时移动动办公室室内和其其周围又又加剧了了事故的的严重性性，上述述临时建建筑的位位置又离离换班地地点太近近。那些些受伤人人员本应应受到警警告并离离开上述述危险区区，但是是意识到到上述事事件的人人员并未未向他们们发出警警告。现现在还不不清楚为为何那些些意识到到工艺波波动的人人员未能能发出警警告信号号。要是是切断了了用于轻轻烃类烟烟囱的排排放并安安装了本本安型仪仪表（如如果有），本可可以降低低此次事事故的可可能性。调查组没没有发现现任何迹迹象表明明有人有有意或故故意采取取行动或或作出决决定而将将他人置置于危险险境地。尽管现场场管理组组织实施施了各种种整改计计划，例例如10000天天计划等

5、等，并在在整个现现场范围围内完成成了重大大事故风风险评估估（MAAR）工工作，除除此之外外，还在在以前的事事故发生生后开始始在培训训、审查查以及企企业文化化方面引引入了许许多改进进措施，但是事事故调查查组仍然然发现现现场有许许多方面面还未按按照各项项程序、方针和和预期行行为实施施各项工工作。调查过程程中，调调查组发发现许多多方面的的惯例亟亟待改进进（虽然然不是此此次事故故的关键键因素），并就此提提出了一一些建议议。调查中我我们采用用了BPP的根本本原因法法，CCCPS（化工工工艺安全全中心）指南对对该法做做了补充充。期间间我们做做了文件件记录作作为证明明，从面面谈中我我们收集集了相关关证据，独

6、立证证据都是是至少从从两个当当事人处处获得的的。如未未经确认认，我们们就会在在报告中中加以注注明。主要原因因确定如如下:多年以来来，由于于对变革革的抵触触、缺乏乏诚信和和动力、没有发发展目标标，工作作环境已已日趋恶恶化。再再者，对对监控和和管理行行为含糊糊不清的的期望意意味着不不能不折折不扣的的按照规规定行事事，缺乏乏严厉、个别人人在提供供建议或或提出整整改措施施时感觉觉没有发发言权。未能建立立工艺安安全、操操作绩效效和减少少系统风风险为上上的原则则，并且且在管理理上未能能始终如如一强制制贯彻执执行。由于复杂杂的组织织机构发发生诸多多变化而而导致了了缺乏明明确的职职责和有有效沟通通，二者者共同

7、导导致了工工人们对对自己岗岗位和职职责模糊糊不清。由于对危危险意识识不强以以及对现现场工艺艺安全理理解不透透彻，结结果导致致了人们们竟然理理所当然然地接受受了那些些比同等等装置风风险程度度高许多多的风险险。上述述后果的的一种表表现就是是临时移移动办公公室竟然然布置在在离排放放烟囱1150英英尺远的的范围内内，而该该烟囱的的作用是是把比空空气重的的烃类排排放到大大气中，而对此此已建立立的行业业惯例竟竟未表示示任何疑疑问。在竖向沟沟通和绩绩效管理理程序较较差的情情况下，工厂内内既没有有足够的的早期问问题报警警机制，也没有有独立的的了解标标准过时时的方法法。事故期间间所表现现出来的的上述行行为和行行

8、动的主主要原因因很复杂杂，所以以调查组组在此方方面花了了很长时时间。很显然，上述原原因的形形成由来来已久，所以需需要协力力和尽职职尽责的的行动方方能调查查清楚。中期报告告就下列列各方面面提出了了建议措措施；人员和程程序工作管理理和移动动办公室室的建筑筑选址设计和工工程施工工本报告通通过一些些补充的的建议对对上述三三方面做做了增补补，并就就管理层层和主要要体制方方面提出出了一些些新的建建议。目 录TOC o 1-3 h z HYPERLINK l _Toc123627893 执行概要要 PAGEREF _Toc123627893 h 2主体部分分 HYPERLINK l _Toc12362789

9、4 1. 简简 述 PAGEREF _Toc123627894 h 14 HYPERLINK l _Toc123627895 2事故故背景 PAGEREF _Toc123627895 h 15 HYPERLINK l _Toc123627896 3事故故叙述 PAGEREF _Toc123627896 h 18 HYPERLINK l _Toc123627897 3.1 造成事事故发生生的事件件顺序 PAGEREF _Toc123627897 h 18 HYPERLINK l _Toc123627898 3.2 事故 PAGEREF _Toc123627898 h 21 HYPERLINK l

10、 _Toc123627899 4证 据 PAGEREF _Toc123627899 h 23 HYPERLINK l _Toc123627900 4.1 现场检检查 PAGEREF _Toc123627900 h 23 HYPERLINK l _Toc123627901 4.2 目击证证人 PAGEREF _Toc123627901 h 23 HYPERLINK l _Toc123627902 4.3 样品 PAGEREF _Toc123627902 h 24 HYPERLINK l _Toc123627903 4.4 设备测测试 PAGEREF _Toc123627903 h 24 HYPE

11、RLINK l _Toc123627904 4.5 文件检检查 PAGEREF _Toc123627904 h 26 HYPERLINK l _Toc123627905 5. 证证据分析析 PAGEREF _Toc123627905 h 28 HYPERLINK l _Toc123627906 5.1证证据分析析简介 PAGEREF _Toc123627906 h 28 HYPERLINK l _Toc123627907 5.2 失控可能的的情形 PAGEREF _Toc123627907 h 28 HYPERLINK l _Toc123627908 5.2.1(aa) 蒸蒸汽压力力/液体夹夹

12、带 PAGEREF _Toc123627908 h 29 HYPERLINK l _Toc123627909 5.2.1(bb) 蒸蒸汽生成成 PAGEREF _Toc123627909 h 29 HYPERLINK l _Toc123627910 5.2.1 (c) 氮气 PAGEREF _Toc123627910 h 29 HYPERLINK l _Toc123627911 5.2.1 (d) 不合适适的进料料 PAGEREF _Toc123627911 h 30 HYPERLINK l _Toc123627912 5.2.2 污污水系统统 PAGEREF _Toc123627912 h

13、30 HYPERLINK l _Toc123627913 5.2.3 情情形结论论 PAGEREF _Toc123627913 h 30 HYPERLINK l _Toc123627914 5.3工工艺模拟拟 PAGEREF _Toc123627914 h 30 HYPERLINK l _Toc123627915 5.3.1 残残液分馏馏塔中的的液体存存量 PAGEREF _Toc123627915 h 30 HYPERLINK l _Toc123627916 5.3.2 往往残液分分馏塔中中装料 PAGEREF _Toc123627916 h 32 HYPERLINK l _Toc12362

14、7917 5.3.3. 残液分馏馏塔的进进料成分分 PAGEREF _Toc123627917 h 35 HYPERLINK l _Toc123627918 5.3.4 进进入分馏馏塔的热热输入 PAGEREF _Toc123627918 h 35 HYPERLINK l _Toc123627919 5.3.5 分分馏塔进进料预热热和进料料蒸发 PAGEREF _Toc123627919 h 38 HYPERLINK l _Toc123627920 5.3.6 排排放到排排污罐中中的烃类类数量 PAGEREF _Toc123627920 h 39 HYPERLINK l _Toc1236279

15、21 5.3.7 排排放到下下水道中中的烃类类数量 PAGEREF _Toc123627921 h 39 HYPERLINK l _Toc123627922 5.3.8 排排放到空空气中的的烃类数数量 PAGEREF _Toc123627922 h 40 HYPERLINK l _Toc123627923 5.3.9 动动态模拟拟 PAGEREF _Toc123627923 h 40 HYPERLINK l _Toc123627924 5.3.10 技术分分析的结结论 PAGEREF _Toc123627924 h 41 HYPERLINK l _Toc123627925 5.4 排放模模拟

16、PAGEREF _Toc123627925 h 41 HYPERLINK l _Toc123627926 5.4.1 排排污罐的的蒸汽扩扩散 PAGEREF _Toc123627926 h 41 HYPERLINK l _Toc123627927 5.5 爆炸模模拟 PAGEREF _Toc123627927 h 42 HYPERLINK l _Toc123627928 5.6下下水道 PAGEREF _Toc123627928 h 45 HYPERLINK l _Toc123627929 5.7 样品分分析 PAGEREF _Toc123627929 h 45 HYPERLINK l _To

17、c123627930 5.8 操作 PAGEREF _Toc123627930 h 46 HYPERLINK l _Toc123627931 5.8.1 控控制表盘盘指示 PAGEREF _Toc123627931 h 46 HYPERLINK l _Toc123627932 5.8.2 介介入 PAGEREF _Toc123627932 h 50 HYPERLINK l _Toc123627933 5.8.3 残残液分馏馏塔塔釜釜液显示示液位和和实际液液位 PAGEREF _Toc123627933 h 50 HYPERLINK l _Toc123627934 5.8.4 液液位测量量的密度

18、度误差 PAGEREF _Toc123627934 h 50 HYPERLINK l _Toc123627935 5.8.5 残残液分馏馏塔压力力控制 PAGEREF _Toc123627935 h 52 HYPERLINK l _Toc123627936 5.8.6 结结论 PAGEREF _Toc123627936 h 53 HYPERLINK l _Toc123627937 5.8.7 排排污罐的的高液位位报警 PAGEREF _Toc123627937 h 54 HYPERLINK l _Toc123627938 5.8.8 卫卫星控制制室 PAGEREF _Toc123627938

19、h 54 HYPERLINK l _Toc123627939 5.8.9 外外操 PAGEREF _Toc123627939 h 54 HYPERLINK l _Toc123627940 5.8.10 超时工工作 PAGEREF _Toc123627940 h 55 HYPERLINK l _Toc123627941 5.8.11 结论 PAGEREF _Toc123627941 h 55 HYPERLINK l _Toc123627942 5.9 危害分分析 PAGEREF _Toc123627942 h 55 HYPERLINK l _Toc123627943 5.9.1 HHazoop和

20、重重审 PAGEREF _Toc123627943 h 55 HYPERLINK l _Toc123627944 5.9.2 重重大事故故风险（MARR） PAGEREF _Toc123627944 h 58 HYPERLINK l _Toc123627945 5.9.3 行行动追踪踪 PAGEREF _Toc123627945 h 58 HYPERLINK l _Toc123627946 5.9.4 结结论 PAGEREF _Toc123627946 h 59 HYPERLINK l _Toc123627947 5.100 操作作程序 PAGEREF _Toc123627947 h 59 H

21、YPERLINK l _Toc123627948 5.100.1 开车程程序 PAGEREF _Toc123627948 h 59 HYPERLINK l _Toc123627949 5.100.2 开车程程序的使使用 PAGEREF _Toc123627949 h 61 HYPERLINK l _Toc123627950 5.100.3 开车程程序各个个步骤签签字 PAGEREF _Toc123627950 h 61 HYPERLINK l _Toc123627951 5.100.4 正常开开车 PAGEREF _Toc123627951 h 61 HYPERLINK l _Toc12362

22、7952 5.100.5 偏离开开车程序序 PAGEREF _Toc123627952 h 63 HYPERLINK l _Toc123627953 5.100.6 以前历历次开车车中与开开车程序序不符的的种种情情况 PAGEREF _Toc123627953 h 65 HYPERLINK l _Toc123627954 5.100.7 开车前前审查 PAGEREF _Toc123627954 h 66 HYPERLINK l _Toc123627955 5.100.8 故障排排除和介介入 PAGEREF _Toc123627955 h 66 HYPERLINK l _Toc123627956

23、 5.100.9 安全作作业规程程 PAGEREF _Toc123627956 h 66 HYPERLINK l _Toc123627957 5.100.100 交接接班 PAGEREF _Toc123627957 h 67 HYPERLINK l _Toc123627958 5.100.111 操作作波动/问题报报告 PAGEREF _Toc123627958 h 67 HYPERLINK l _Toc123627959 5.100.122 结论论 PAGEREF _Toc123627959 h 67 HYPERLINK l _Toc123627960 5.111 培训训 （知识识和技能能）

24、 PAGEREF _Toc123627960 h 68 HYPERLINK l _Toc123627961 5.111.1 培训计计划 PAGEREF _Toc123627961 h 68 HYPERLINK l _Toc123627962 5.111.2 培训记记录 PAGEREF _Toc123627962 h 70 HYPERLINK l _Toc123627963 5.111.3 ISOOM操作作工 PAGEREF _Toc123627963 h 70 HYPERLINK l _Toc123627964 5.111.4 ISOOM班长长（包括括代班长长） PAGEREF _Toc123

25、627964 h 71 HYPERLINK l _Toc123627965 5.111.5 实战演演习 PAGEREF _Toc123627965 h 72 HYPERLINK l _Toc123627966 5.111.6 缺乏模模拟器 PAGEREF _Toc123627966 h 72 HYPERLINK l _Toc123627967 5.111.7 故障排排除培训训 PAGEREF _Toc123627967 h 72 HYPERLINK l _Toc123627968 5.111.8 应急培培训 PAGEREF _Toc123627968 h 73 HYPERLINK l _Toc

26、123627969 5.111.9 工艺安安全知识识和技能能 PAGEREF _Toc123627969 h 73 HYPERLINK l _Toc123627970 5.111.100 培训训计划审审核 PAGEREF _Toc123627970 h 73 HYPERLINK l _Toc123627971 5.111.111 MOOC 培培训 PAGEREF _Toc123627971 h 74 HYPERLINK l _Toc123627972 5.111.122 结结论 PAGEREF _Toc123627972 h 74 HYPERLINK l _Toc123627973 5.122

27、 建筑筑选址 PAGEREF _Toc123627973 h 74 HYPERLINK l _Toc123627974 5.122.1 规定 PAGEREF _Toc123627974 h 74 HYPERLINK l _Toc123627975 5.122.2 行业指指南 PAGEREF _Toc123627975 h 74 HYPERLINK l _Toc123627976 5.122.3 Amooco工工作规程程书 PAGEREF _Toc123627976 h 75 HYPERLINK l _Toc123627977 5.122.4 得克萨萨斯城的的相关程程序 PAGEREF _Toc

28、123627977 h 75 HYPERLINK l _Toc123627978 5.122.5 移动办办公室 PAGEREF _Toc123627978 h 75 HYPERLINK l _Toc123627979 5.122.6 检修用用的MOOC（变变更管理理）程序序 PAGEREF _Toc123627979 h 78 HYPERLINK l _Toc123627980 5.122.7 移动办办公室的的位置 PAGEREF _Toc123627980 h 78 HYPERLINK l _Toc123627981 5.122.8 建筑选选址法比比较 PAGEREF _Toc1236279

29、81 h 79 HYPERLINK l _Toc123627982 5.122.9 结论 PAGEREF _Toc123627982 h 82 HYPERLINK l _Toc123627983 5.133 装置置设计、工程和和操作性性 PAGEREF _Toc123627983 h 82 HYPERLINK l _Toc123627984 5.133.1 残液分馏馏塔 PAGEREF _Toc123627984 h 82 HYPERLINK l _Toc123627985 5.133.2 排污罐罐 PAGEREF _Toc123627985 h 85 HYPERLINK l _Toc1236

30、27986 5.133.3 控制室室 PAGEREF _Toc123627986 h 88 HYPERLINK l _Toc123627987 5.133.4 危险区区域等级级 PAGEREF _Toc123627987 h 88 HYPERLINK l _Toc123627988 5.133.5 结论 PAGEREF _Toc123627988 h 89 HYPERLINK l _Toc123627989 5.144 设备备测试 PAGEREF _Toc123627989 h 89 HYPERLINK l _Toc123627990 5.144.1 现场测测试 PAGEREF _Toc123

31、627990 h 89 HYPERLINK l _Toc123627991 5.144.2 车间测测试 PAGEREF _Toc123627991 h 92 HYPERLINK l _Toc123627992 5.155 维修修/机械完完整性 PAGEREF _Toc123627992 h 94 HYPERLINK l _Toc123627993 5.155.1 维修计计划 PAGEREF _Toc123627993 h 94 HYPERLINK l _Toc123627994 5.155.2 残液分馏馏塔 PAGEREF _Toc123627994 h 94 HYPERLINK l _Toc

32、123627995 5.155.3 排污罐罐（F20） PAGEREF _Toc123627995 h 97 HYPERLINK l _Toc123627996 5.155.4 安全关关键设备备 PAGEREF _Toc123627996 h 98 HYPERLINK l _Toc123627997 5.155.5 内部检检查 PAGEREF _Toc123627997 h 98 HYPERLINK l _Toc123627998 5.155.6 结论 PAGEREF _Toc123627998 h 98 HYPERLINK l _Toc123627999 5.166 应急急响应 PAGERE

33、F _Toc123627999 h 99 HYPERLINK l _Toc123628000 5.166.1 应急响响应计划划 PAGEREF _Toc123628000 h 99 HYPERLINK l _Toc123628001 5.166.2 疏散警警报 PAGEREF _Toc123628001 h 99 HYPERLINK l _Toc123628002 5.166.3结结论 PAGEREF _Toc123628002 h 1000 HYPERLINK l _Toc123628003 5.177 以前前历次事事故回顾顾 PAGEREF _Toc123628003 h 1000 HYP

34、ERLINK l _Toc123628004 5.177.1 残液分馏馏塔和排排污罐 PAGEREF _Toc123628004 h 1000 HYPERLINK l _Toc123628005 5.177.2 历次开开车回顾顾 PAGEREF _Toc123628005 h 1011 HYPERLINK l _Toc123628006 5.177.3 外部事事故 PAGEREF _Toc123628006 h 1022 HYPERLINK l _Toc123628007 5.177.4 结论 PAGEREF _Toc123628007 h 1033 HYPERLINK l _Toc12362

35、8008 5.188 审查查计划 PAGEREF _Toc123628008 h 1033 HYPERLINK l _Toc123628009 5.188.1 PSMM审查 PAGEREF _Toc123628009 h 1033 HYPERLINK l _Toc123628010 5.188.2 gHSSEr审审查 PAGEREF _Toc123628010 h 1044 HYPERLINK l _Toc123628011 5.188.3其其它审查查 PAGEREF _Toc123628011 h 1044 HYPERLINK l _Toc123628012 5.188.4 纠正行行动 PA

36、GEREF _Toc123628012 h 1055 HYPERLINK l _Toc123628013 5.188.5 结论 PAGEREF _Toc123628013 h 1055 HYPERLINK l _Toc123628014 5.199 风险险 PAGEREF _Toc123628014 h 1055 HYPERLINK l _Toc123628015 5.199.1 风险意意识 PAGEREF _Toc123628015 h 1055 HYPERLINK l _Toc123628016 5.199.2 风险接接受 PAGEREF _Toc123628016 h 1066 HYPE

37、RLINK l _Toc123628017 5.199.3 结论 PAGEREF _Toc123628017 h 1066 HYPERLINK l _Toc123628018 5.200 沟通通 PAGEREF _Toc123628018 h 1066 HYPERLINK l _Toc123628019 5.200.1 操作 PAGEREF _Toc123628019 h 1066 HYPERLINK l _Toc123628020 5.200.2 工艺安安全 PAGEREF _Toc123628020 h 1077 HYPERLINK l _Toc123628021 5.200.3 结论 P

38、AGEREF _Toc123628021 h 1077 HYPERLINK l _Toc123628022 5.211 业务务计划 PAGEREF _Toc123628022 h 1077 HYPERLINK l _Toc123628023 5.222 测量量和监控控 PAGEREF _Toc123628023 h 1088 HYPERLINK l _Toc123628024 5.233 组织织机构 PAGEREF _Toc123628024 h 1088 HYPERLINK l _Toc123628025 5.233.1操操作 PAGEREF _Toc123628025 h 1088 HYP

39、ERLINK l _Toc123628026 5.233.2 ISOOM装置置 PAGEREF _Toc123628026 h 1099 HYPERLINK l _Toc123628027 5.233.3 工程 PAGEREF _Toc123628027 h 1100 HYPERLINK l _Toc123628028 5.233.4 安全委委员会 PAGEREF _Toc123628028 h 1100 HYPERLINK l _Toc123628029 5.233.5 结论 PAGEREF _Toc123628029 h 1133 HYPERLINK l _Toc123628030 5.2

40、44 领导导 PAGEREF _Toc123628030 h 1133 HYPERLINK l _Toc123628031 5.244.1 结论 PAGEREF _Toc123628031 h 1144 HYPERLINK l _Toc123628032 6. 因因果分析析 PAGEREF _Toc123628032 h 1155 HYPERLINK l _Toc123628034 6.1 关键因因素 PAGEREF _Toc123628034 h 1199 HYPERLINK l _Toc123628035 6.2 关键因因素的原原因分析析 PAGEREF _Toc123628035 h 1

41、200 HYPERLINK l _Toc123628036 6.3 潜在文文化问题题 PAGEREF _Toc123628036 h 1200 HYPERLINK l _Toc123628037 6.3.1 业务背背景 PAGEREF _Toc123628037 h 120 HYPERLINK l _Toc123628038 6.3.2 “安全”第一 PAGEREF _Toc123628038 h 1211 HYPERLINK l _Toc123628039 6.3.3 组组织架构构的复杂杂性及能能力 PAGEREF _Toc123628039 h 1222 HYPERLINK l _Toc1

42、23628040 6.3. 4 无能力力看到风风险的存存在 PAGEREF _Toc123628040 h 1222 HYPERLINK l _Toc123628041 6.3.5 缺缺少早期期警告 PAGEREF _Toc123628041 h 1233 HYPERLINK l _Toc123628042 7. 纠纠正行动动建议 PAGEREF _Toc123628042 h 1244 HYPERLINK l _Toc123628043 7.1 人员 PAGEREF _Toc123628043 h 1244 HYPERLINK l _Toc123628044 7.1.1 管管理层 PAGER

43、EF _Toc123628044 h 1244 HYPERLINK l _Toc123628045 7.1.2 监监督 PAGEREF _Toc123628045 h 1244 HYPERLINK l _Toc123628046 7.1.3 工工作场所所的环境境 PAGEREF _Toc123628046 h 1244 HYPERLINK l _Toc123628047 7.1.4 个个人业绩绩 PAGEREF _Toc123628047 h 1255 HYPERLINK l _Toc123628048 7.1.5 资资源 PAGEREF _Toc123628048 h 1255 HYPERL

44、INK l _Toc123628049 7.1.6 沟沟通 PAGEREF _Toc123628049 h 1255 HYPERLINK l _Toc123628050 7.1.7 操操作工 PAGEREF _Toc123628050 h 1255 HYPERLINK l _Toc123628051 7.1.8 培培训 PAGEREF _Toc123628051 h 1255 HYPERLINK l _Toc123628052 7.1.9 组组织架构构 PAGEREF _Toc123628052 h 1266 HYPERLINK l _Toc123628053 7.2 程序 PAGEREF _

45、Toc123628053 h 1277 HYPERLINK l _Toc123628054 7.3 作业控控制及移移动办公公室的现现场布置置 PAGEREF _Toc123628054 h 1277 HYPERLINK l _Toc123628055 7.3.1 移移动办公公室 PAGEREF _Toc123628055 h 1277 HYPERLINK l _Toc123628056 7.3.2 安安全临界界设备 (SCCE) PAGEREF _Toc123628056 h 1277 HYPERLINK l _Toc123628057 7.3.3 建建筑选址址 PAGEREF _Toc123

46、628057 h 1277 HYPERLINK l _Toc123628058 7.3.4 危危险区域域等级(HACC) PAGEREF _Toc123628058 h 1277 HYPERLINK l _Toc123628059 7.3.5 PPHAss/MOOCs/Hazzopss PAGEREF _Toc123628059 h 1288 HYPERLINK l _Toc123628060 7.4 设计方方案和施施工 PAGEREF _Toc123628060 h 1288 HYPERLINK l _Toc123628061 7.4.1 责责任 PAGEREF _Toc123628061

47、h 1288 HYPERLINK l _Toc123628062 7.4.2 IISOMM的设计计和施工工 PAGEREF _Toc123628062 h 1288 HYPERLINK l _Toc123628063 7.4.3报警警系统 PAGEREF _Toc123628063 h 1288 HYPERLINK l _Toc123628064 7.5 潜在系系统 PAGEREF _Toc123628064 h 1288 HYPERLINK l _Toc123628065 7.6 事故调调查及报报告 PAGEREF _Toc123628065 h 1299图TOC h z c 图 HYPER

48、LINK l _Toc123633026 图 21:残液分馏馏塔 PAGEREF _Toc123633026 h 16 HYPERLINK l _Toc123633027 图 22:事故后后的排污污罐和IISOMM（异构构化）装装置 PAGEREF _Toc123633027 h 17TOC h z c 图5 HYPERLINK l _Toc123633031 图511:图残液液分馏塔塔的估计计液位高高度和时时间 PAGEREF _Toc123633031 h 31 HYPERLINK l _Toc123633032 图522:残液分馏馏塔塔温温度随着着液位上上升而增增高 PAGEREF _T

49、oc123633032 h 32 HYPERLINK l _Toc123633033 图533:随着分馏馏塔压力力升高进进料流速速开始下下降 PAGEREF _Toc123633033 h 33 HYPERLINK l _Toc123633034 图544:残液分馏馏塔塔标标高 PAGEREF _Toc123633034 h 34 HYPERLINK l _Toc123633035 图555:泡点压压力和温温度 PAGEREF _Toc123633035 h 35 HYPERLINK l _Toc123633036 图566:事故期期间再沸沸器燃料料气流速速 PAGEREF _Toc12363

50、3036 h 36 HYPERLINK l _Toc123633037 图577:进料/出料热热交换 PAGEREF _Toc123633037 h 37 HYPERLINK l _Toc123633038 图588:残液分馏馏塔塔进进料预热热 PAGEREF _Toc123633038 h 38 HYPERLINK l _Toc123633039 图599:DCSS屏幕显显示残液液分馏塔塔液位为为50时时未报警警 PAGEREF _Toc123633039 h 47 HYPERLINK l _Toc123633040 图5110:DCSS屏上显显示在液液位为775时时残液分分馏塔液液位报警警

51、 PAGEREF _Toc123633040 h 48 HYPERLINK l _Toc123633041 图5111:所示塔塔底液位位随着温温度上升升而下降降 PAGEREF _Toc123633041 h 52 HYPERLINK l _Toc123633042 图5112:LT51000 塔塔液位传传感器测测试 PAGEREF _Toc123633042 h 93表TOC h z c 表 HYPERLINK l _Toc123633803 表311:AU22/ISSOM/NDUU 装置置全体操操作人员员 PAGEREF _Toc123633803 h 18TOC h z c 表5 HYP

52、ERLINK l _Toc123633814 表511:进入残残液分馏馏塔的热热输入 PAGEREF _Toc123633814 h 36 HYPERLINK l _Toc123633815 表522:通过减减压阀所所排放的的烃类数数量 PAGEREF _Toc123633815 h 39 HYPERLINK l _Toc123633816 表533:流入污污水系统统的最大大液体流流量 PAGEREF _Toc123633816 h 40 HYPERLINK l _Toc123633817 表544:不同情情形下从从排放烟烟囱顶部部出来的的流量 PAGEREF _Toc123633817 h

53、41 HYPERLINK l _Toc123633818 表555:密集对对爆炸过过压的影影响 PAGEREF _Toc123633818 h 44 HYPERLINK l _Toc123633819 表566:残液进进料密度度和温度度 PAGEREF _Toc123633819 h 51 HYPERLINK l _Toc123633820 表577:学习和和发展部部培训预预算 PAGEREF _Toc123633820 h 69TOC h z c 表6- HYPERLINK l _Toc123633826 表6 - 1:因果分分析 PAGEREF _Toc123633826 h 1155附

54、件 授权调调查范围围 残液分分馏塔流流程图 残液分分馏塔排排污系统统流程图图 异构化化装置总总图 DP流流量的零零误差 导致事事故的事事件时序序 残液分分馏塔系系统压力力和液位位 残液分分馏塔系系统压力力和温度度 损坏情情况紧急相应应时间表表工艺样品品的分析析结果BSII检验报报告文件记录录额外证据据时间表表情形分析析与评估估BaakerrRissk风险险报告工艺模拟拟PSSE报告告i. 导导致20005年年3月得得克萨斯斯BP炼炼油厂安安全事故故的事件件模拟分分析残液分馏馏塔卸压压机构大大小评估估Paackeer工程程报告蒸汽云扩扩散的计计算流体体动态模模拟及与与观察的的物理证证据之间间的相

55、互互关系爆炸模拟拟BaakerrRissk风险险报告污水系统统控制盘指指示UUOP报报告残液分馏馏塔塔底底液位指指示残液分馏馏塔控制制仪表报警概要要开车历史史残液分馏馏塔的指指示液位位和真实实液位与ISOOM事故故相关的的MOCCs汇总总操作工培培训计划划培训记录录PHA检检查清单单、容器器/换热热器MAAWP重重新定级级ISOMM仪表问问题的维维修工作作通知单单程序SAP工工作通知知单以前发生生的PSSM审查查组织机构构图表因果分析析术语表参考文件件炼油厂和和化工厂厂区占用用的移动动式建筑筑物的设设计和位位置实践践指南签署页1. 简简 述20055年3月月23日日星期三三，英国国石油公公司（

56、BBP）位位于北美美地区的的美国得得克萨斯斯州得克克萨斯城城的炼油油厂在异异构化装装置开车车期间，由于临临时停车车而发生生火灾和和爆炸，此次事事故共造造成155人死亡亡、1770多人人受伤。现场被被保护起起来，第第二天成成立了一一个死亡亡事故调调查小组组来调查查事故情情况、确确定事故故根原、提出相相关建议议以避免免二次发发生类似似事故、并指出出应汲取取的教训训。本次次调查的的详细授授权调查查范围参参见附件件1。得克萨斯斯城现场场事故管管理组（IMTT）发出出应急响响应后，立即展展开了事事故取证证工作。之后BBP（英英国石油油公司）与承包包商（雅雅可伯斯斯工程公公司（JJE MMeriit的母公

57、司司）、GGE和FFluoorDDaniiel）员工成成立了一一个联合合事故调调查组，并于220055年3月月26日日星期六六正式从从得克萨萨斯城现现场事故故管理组组（IMMT）手手中接受受调查取取证职责责。应BP（英国石石油公司司）北美美地区公公司的要要求，BBP集团团公司派派出了一一名集团团公司执执行长官官领导该该调查组组，并派派遣了三三名炼油油业务部部以外的的人员加加入了该该小组。此外，该小组组成员还还有得克克萨斯城城六名雇雇员，包包括三名名协会工工作人员员、三名名付薪雇雇员，共共同组成成了该调调查组。在BP得得克萨斯斯城事故故现场展展开了为为期五周周的初步步调查。内容包包括事故故现场勘

58、勘查、与与目击证证人面谈谈、收集集相关文文件和记记录等。此间进进行了拍拍照以协协助调查查工作。从工艺艺控制系系统我们们拿到了了硬驱动动。此外外，还收收集了样样品以进进行化学学分析、并付定定金聘请请了第三三方专业业公司以以确证爆爆炸碎片片和影响响，并对对爆炸性性质和爆爆炸程度度进行模模拟。在20005年55月177日发布布了中期期报告。该中期期报告陈陈述了导导致此次次事故的的事件分分析、指指出了该该事故的的临时性性关键因因素、并并提出了了一些早早期建议议，以避避免完成成根本原原因分析析前发生生事故重重演。虽虽然我们们认识到到当时证证据和分分析都不不全面，但是我我们认为为发布中中期报告告还是有有用

59、的，它能确确保组织织机构和和相关行行业就汲汲取事故故教训和和防止事事故重演演方面早早日受益益。自从中期期报告公公布以来来，BPP事故调调查组一一直在继继续收集集、研究究和分析析其它补补充证据据。调查查组已经经完成了了工艺物物料样品品的分析析和工艺艺以及爆爆炸模拟拟工作。另外，还完成成了工艺艺仪表和和设备的的检测工工作（例例如液位位指示器器和减压压阀），并对残残液分馏馏塔做了了外部检检查。我我们收集集的所有有证据都都与美国国化学安安全委员员会（CCSB）和职业业安全和和健康管管理局（OSHHA）做做了共享享。本最终报报告陈述述了导致致此次事事故的事事件分析析、指出出了造成成该事故故的一些些体制原

60、原因或根根本原因因、并提提出了一一些整改改措施的的建议，以防止止将来类类似事故故重演。中期报告告的变化化中期报告告发布以以来，通通过进一一步的调调查研究究我们已已经确认认了调查查小组在在中期报报告中所所陈述关关键因素素的看法法。分析析进一步步的详细细信息时时，我们们发现其其中一处处错误。在异构化化装置附附近有许许多移动动办公室室，以方方便对临临近的超超加氢裂化装置置进行检检修。在在超加氢氢裂化装装置南侧侧的F道道路北面面有九个个移动办办公室。在催化化剂仓库库北边异异构化装装置西部部另外还还有八间间移动办办公室。其中一一个移动办办公室宽宽度是其其它办公公室两倍倍，属于J.E.MMeriit公司司