市医疗保险住院定点医疗机构协议书

1、市医疗保险住院定点医疗机构协议书甲方：市医疗保险事业处乙方：为保障我市参保人员享受基本医疗服务，按照国家、省市医疗保险有关规定，签订如下协议。总则甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市基本医疗保险法规、政策以及卫生、药监、物价等相关部门的规定及配套文件，共同做好对工作人员及参保人员基本医疗保险政策的宣传工作，可向对方提出合理化建议，并有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。本协议所指乙方仅为与甲方签订本协议的医院本部，不包括乙方外包、挂靠、下属、连锁等其他分支机构。基础管理甲方应及时向乙方传达医疗服务政策、管理制度及操作规程的变化情况，并协助乙方根据有关政策及时调整操作办法。乙方应积极配合甲方做好医

2、保网络系统的使用与维护、医疗保险协管员的驻院监管等工作，在人员、场地、设施等方面予以协助。甲方根据市基本医疗保险定点医疗机构考核标准规定，采取定期考核、日常不定期监督检查、夜间稽查、专项监督检查相结合的方法，督促乙方做好定点医疗服务工作。对乙方实行信用等级管理及考核金管理办法。乙方应积极配合甲方的监督检查，并提供与基本医疗保险服务有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历、微机信息、账目明细等资料及询问当事人等，乙方应予以配合；不得藏匿、转移、伪造有关材料，不得以任何理由妨碍甲方的督查工作。乙方应定期组织医务人员学习医疗保险知识，按时参加甲方组织的培训、考试和会议，培训情况纳入年度考核。乙方要

3、按报盘格式要求完整准确上传医保医师信息，按照市基本医疗保险定岗医师管理暂行办法的规定，规范医保医师的诊疗行为，处方及医师信息要准确、实时上传。乙方对本单位医保医师应进行协议管理和乙方必须有健全的医保领导机构，有一名院领导负责基本医疗保险工作，制定并完善医疗保险管理制度，设立医保管理科室，并配备医保专职管理人员，与甲方共同做好定点医疗服务管理工作； 乙方应每月按本协议相关内容对本单位医疗服务进行自查、监督并备案。卫生信用档案管理，对违反规定的个人行为，处罚时责任到人。 乙方应设立医疗保险结算专用窗口，在显要位置悬挂甲方统一制作的协议定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏” 和“基本医疗保

4、险投诉箱”，公布甲方的咨询与投诉电话，公布门诊和住院就医流程，摆放 “举报奖励制度”等宣传标牌。乙方需严格落实相关的发票代存管理规定，并制定与自身相适应的医保住院、门诊结算发票的代存、查阅等管理制度，有专门的档案室专橱存放，专人管理，保证参保人的住院、门诊结算发票的安全和完整；使用后的票据存根，按顺序排列，妥善保存，保存期限至少 15 年。乙方需在每月月初 5 个工作日内将上月应由医疗保险基金支付的医疗费用汇总表、恶性肿瘤、据实结算、单病种结算等材料提交甲方。就诊乙方应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、严禁无指征检查、重复检查、套餐检查等过度检查行为。严禁滥用抗

5、生素、开大处方、无指征用药等不合理用药行为，类同的药品不得累加使用。严禁康复治疗、物理疗法、针灸推拿疗法等各种治疗方法的过度联合诊疗行为。未按规定发生、无价值、无治疗效果的医疗费用视为不合理费用，医保基金不予支 付。乙方应严格按照市基本医疗保险住院病种目录收治参保人员，按照住院病种质量控制标准严格控制患者出入院标准，降低标准住院发生的医疗费用，医保基金不予支付。乙方应坚持”以患者为中心”的服务准则,热心为参保人员服务, 不得无故推诿、拒收参保人员；参保人员对医疗机构服务满意率不 得低于 85%。乙方应对门诊、住院参保人员进行身份识别，确保就医参保人人员身份与出示的社会保障卡相符合，做到持卡就医

6、、持卡结算， 无社保卡不予结算，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。门诊处方至少应保存 2 年。对于住院参保人员，乙方应规范使用专用的绿色“参保患者床头卡”及“参保患者住院信息一览表”，住院病例中应留存病人身份证复印件并在复印区加盖“医疗保险”字样章，病例首页需加盖“医疗保险”字样章。医保划卡结算的费用发票和处方， 应加盖“医保划卡”专用章；对联网结算的住院参保人员，乙方应在医疗保险统筹结算单上加盖标注有乙方名称的“医保住院结算专用章”。乙方应加强对参保人员的住院登记管理，强化书面告知义务， 及时向办理住院的参保人员提供市医疗保险住院患者告知书，经患者本人或亲属签字确认后，由乙方负责留存。参保人自住院

7、之日起，超过 2 日办理住院联网登记手续的，解锁时，如乙方未履行告知义务的，医疗保险支付费用的 10%由乙方承担。对于已经开展急救医疗费用医疗保险联网结算的医院，应严格遵守急救医疗费用医疗保险联网结算的流程。参保人员由急诊转往病房住院时，乙方急诊科经治医师应在入院证上注明其符合医保急诊联网要求，住院处办理住院手续时病例首页的入院方式必须填写为“急诊”。乙方医保住院窗口办理医保登记、急诊登记及急诊联网结算手续必须及时、规范，急诊费用必须由乙方急诊科室产生，录入准 确，乙方内部各相关科室应完善相应交接流程，确保参保人员急救医疗费用及时联网结算，因乙方原因造成参保人员急救医疗费用无法联网结算的，相关

8、费用由乙方承担。对于参保人员已经垫付急诊科室门诊费用，但经治疗后不符合入院指征、不需住院治疗的，或者不符合医保政策规定、不能完成医保住院登记的，乙方应尊重参保人员意愿，按照政策规定为参保人员冲减个人账户，及时折退已经收取的现金乙方应按淄人社发201449 号文件要求，加强住院医疗康复管理，做好康复人员备案工作，严格按医疗康复项目的支付范围上传项目信息，对患其他疾病需要医疗康复或需要延长医疗康复期限的，需经医疗康复专家确认组确认，对需要进行住院康复的参保人要在康复科办理康复入院，在其他科室发生的康复费用不纳入医保支付范围。乙方应把符合血液透析单病种定额结算的参保人纳入单病种定额结算管理，按有关文

9、件要求上传并报销相关医疗费用。乙方不得将符合单病种定额结算管理的费用以其他结算形式上传结算，否则， 甲方一经发现，结算时将拒付此项费用。乙方应按甲方要求在康复大厅和血液透析中心安装远程视频监管系统，并引导参保人员在开始治疗前和治疗结束后分别到图像采集区域留存可识别（3-5 秒）的影响资料，如乙方不能按甲方要求安装监控系统以及其他监控监管设施设备的，甲方将暂停乙方的医保结算。乙方收治外伤参保人员时，应在其病例中详细、真实记录外伤时间、地点和原因，并进行病例甄别，确定属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，由医保医师在参保人住院 2 日内填写外伤性疾病住院审核表，将外伤审核表、身份证、门诊病历等有关材

10、料通过医保网络及时上传医保结算系统，外伤审核表与参保人结算单、发票等装订存档以备甲方随时核查。乙方使用我市“基本医疗保险药品、诊疗项目及医疗服务设施项目”（以下简称“三个目录”）外自费项目及市基本医疗保险限额支付的高值医用材料时，应告知参保人，参保人或其家属同意使用的，应签署市医疗保险使用自费项目知情同意书。乙方不履行告知义务或未经参保人及家属同意而产生的相关自费费用由乙方承担。乙方对参保人使用自费项目应控制在 10%以内，超过控制比例的部分将相应扣减下一年度医院总控定额指标。参保人员治疗终结时，乙方应根据国际疾病分类（ICD-10）、国际疾病分类手术与操作（ICD-9-CM-3）及时上传参保

11、人员的疾病诊断信息及手术信息。在乙方住院的参保人员因同一疾病（ICD- 10）疾病编码在 15 日内返回再次住院的，甲方按一次住院与乙方结算。对确因病情需要的特殊情况，乙方 4 日内向甲方登记备案后， 予以认可。乙方应按照关于加强市基本医疗保险住院定点医疗机构管理有关问题的通知（淄劳社函 20097 号）和关于进一步明确部分病种住院押金收取最高限额等有关问题的通知（淄人社字2013165 号）文件规定，收取住院押金，乙方应在参保人结算住院医疗费用时，按医疗保险政策规定收取应由参保人个人负担的医疗费用；对参保人在医保报销的基础上不得自行违规巧立名目， 开展任何形式的费用减免、让利等优惠活动，以免

12、破坏医保正常就医秩序。诊疗项目、服务设施与药品管理甲方根据相关规定建立“三个目录”中心数据库，对乙方所使用药品、诊疗项目及医疗服务设施项目等收费项目实行准入制度，乙方按照“三个目录”中心数据库要求将本单位的药品、诊疗项目及医疗服务设施项目对应维护后上传至医保系统，甲方负责审批确认。乙方应有固定科室、专门人员负责药品、诊疗项目及服务设施项目的新增申报和维护工作，要严格工作日志管理，对于甲方“三个目录”中心数据库的升级建设，乙方应制定配套升级预案，保障配合完成，乙方应对本院药品、诊疗项目及服务设施项目参照国家药品本位码、物价收费标准等相关规定规范项目名称和内涵后，进行提前申报和维护，避免病人结算时

13、因存在未维护项目而不能及时结算。乙方在对应维护时，应严格对照所有项目内容要求，不得进行模糊对应，乙方没有按要求对应维护，导致参保人不能正常结算的医疗费用，将按甲类标准支付给参保人，但该消费将作为不合理费用，由甲方结算时扣除。未经甲方同意批准的新增诊疗项目及医疗服务设施项目，不纳入基本医疗保险基金支付范围，擅自增加项目进入医疗维护的，一经查实，除该项目发生的全部费用由乙方承担外，并追究违规及违约责任。乙方收费应公开、透明，各病区护士站应配备计费系统，乙方每日向参保人员提供住院费用日清单，治疗费、材料费、可单独收取的手术相关费用等必须明细具体，不明细的费用甲方拒付。心电监护、吸氧、康复治疗等项目应

14、按相关文件及物价收费标准收取费用，相关记录留存不少于 2 年。乙方提供给参保人住院期间所有药品种类、数量必须与病情、医嘱、诊断、病程记录相符；口服药物应实行中心摆药，不能实现的按照最小包装剂量发药，不得超量开药。严格控制出院带药量，急性病不超过 3 天量，慢性病不超过 7 天量；出院带药应与参保人员此次病情相符，不得携带静脉注射用药及与本次疾病治疗无关的药品。违反规定的带药部分作为不合理费用予以扣除。乙方在提供我市医疗保险目录内的药品时，药品价格的加价率按照国家、省市物价部门有关规定执行；乙方所售药品价格高于规定的，此费用甲方不予支付。信息系统管理乙方应配备与基本医疗保险政策相配套的计算机硬件

15、和软件系统，并在固定窗口使用，不得随意更改使用地点，确有更改需要的应报经甲方同意。乙方应使用基本医疗保险管理软件，严禁在终端设备上安装与医疗保险业务无关的软件。建立保证网络安全运行的规章制度，配备专（兼）职管理责任人，配备医保日常维护人员，定期维护医保信息系统，完善应用程序，保证信息传输畅通、完整、准确，并实时上传。费用给付甲方对乙方实行“总额控制、弹性结算”以及规定大病据实结算、单病种定额结算等为补充的复合式结算方式。恶性肿瘤（手术、化疗或放疗）住院医疗费用在限额以内的， 按实际发生医疗费用结算；超过规定限额的，按规定限额结算，超出部分暂由乙方垫付，年底按淄医险字 20101 号文件要求汇总

16、清算。除恶性肿瘤（手术、化疗或放疗）、规定大病据实结算、单病种定额结算外，其他病种实行“总额控制、弹性结算”办法。乙方应按病种结算方式据实上报材料，不得伪造病历、篡改病种、串换结算方式，负责将扣除此次费用。甲方在下达本年度费用结算计划指标后一月内，乙方应制定相应的控制措施及管理办法，将本院年度费用总控指标分解至各科 室，并将控制措施及管理办法书面上报甲方。乙方年度城镇职工总控住院费用支出指标为万元，城乡居民总控住院费用支出指标为万元，次均费用、人头人次比不得高于其前三年平均水平，其他单病种住院费用结算按相关文件规定执行。乙方应加强参保人员出院结算管理，及时为其办理医疗保险联网结算手续。在参保人

17、员出院后 3 日内结算医疗费用，并为其打印个人自费项目清单。乙方在为参保人员办理医疗费用报销时，医疗保险住院统筹结算单应有参保人员本人或委托人（委托人应注明与参保人关系）的签名确认，并填写身份证号码，否则，甲方拒付相关费用。甲方年初向乙方预拨一个月周转金，本年度 12 月 20 日前，乙方须及时金额退还甲方所预拨周转金。应由乙方承担的不合理费用，乙方应计入当期损益，不得挂在与甲方结算的往来科目账上，此项内容纳入考核标准，与考核金的兑付挂钩。甲方采取全面审核或抽样的方式对乙方出院参保人员的住院费用进行审核，抽样审核出的不合理费用，按抽样比例扩大扣除。甲方根据上月基金支付能力拨付其中合理费用的 9

18、5%，其余 5%留作考核金，根据全年考核成绩兑付，具体兑付标准为：全年总评分90 分，拨付当年全部考核金；80 分全年总评分90 分，拨付当年考核金的 90%；75 分全年总评分80 分，拨付当年考核金的 80%；70 分全年总评分75 分，拨付当年考核金的 70%；60 分全年总评分70 分，拨付当年考核金的 50%；全年总评分60 分，扣除当年全部考核金，甲方不再与乙方续签协议。CIK 治疗项目甲方将乙方开展的细胞因子活化杀伤细胞输注（简称 CIK）治疗恶性肿瘤项目纳入医保基金支付范围，收费标准上限为 元/疗程。CIK 治疗项目内涵包括：PBMC 分离、计数、铺平，及各种细胞诱导培养和冻存

19、、血浆灭活及保存、 CIK 转袋、添液、相关的检测、革兰氏染色、回输及使用的试剂和耗材等。乙方遴选肿瘤病人实施治疗，应严格把握适应症，根据 CIK 治疗临床路径要求施治，合理避让放化疗时段，科学选择治疗时机。要求参保人必须在住院期间接受回输治疗，确保医疗服务质量和医疗安全，相关回输治疗记录需由参保人或其代理人签字确认，妥善保管存档。乙方对同意参保人员实施 CIK 治疗，必须按照疗程间隔设计， 逐次依序进行，疗程间隔时间少于 25 天的 CIK 治疗费用甲方不予支付。乙方不得一次收取多疗程费用或打包收费，乙方应按 CIK 治疗项目编码据实上传费用凭单，收费时间与实际治疗时间一致，即使上传费用，不

20、得提前或延后收费，项目内涵已涵盖的项目不得单独收费上传。乙方未按规定上传产生的医疗费用，甲方不予支付。离休人员管理乙方依据市的有关政策规定及本协议做好离休人员的管理工作，配备专职人员，按离休人员医疗保障管理办法，制定就医流程，完善记账程序，并报甲方备案。乙方定点离休人员医疗账户资金有余额时，可以持卡任选一所医疗保险定点单位就医购药，当日卡金消费不得超过 500 元，对确因病情需要超过的，可直接到本人定点医院，使用门诊大病历就医购药；本人医疗账户资金不足时，应当到定点医院门诊就医，按照原实行的定点医院医疗支付方式结算。乙方定点离休人员需住院时，应在本人定点医院中住院治疗， 医疗费用实行记账管理。

21、因急症发生本人定点医院外的急诊费用， 医疗费用先由个人现金垫付，凭住院（急诊）病历、费用明细、医疗费用有效票据按月到乙方审核报销。乙方应当加强离休人员医疗保障工作的管理，提高医疗服务质量。离休人员就医时，定点医院应当设立离休人员挂号、结算、取药专用窗口，并优先安排离休人员住院。甲方向定点医院偿付医疗费用时，采取总额预付、质量挂钩、年终结算的方式，即：（一）甲方根据各定点医院承担的离休人员数量，将离休人员统筹费于每年按季度预付各离休定点医院。（二）乙方在年度预付总额内有结余的，结余费用转下年度用于定点医院超支负担部分；若有超支，经医疗保险经办机构审核，属合理超支部分由离休人员风险金和城镇职工医疗

22、保险统筹基金负担75%，定点医院负担 25%。不合理超支部分由定点医院承担。乙方对定点离休人员门诊及住院费用报销前，住院费用应对照住院病历进行审核，扣除目录外药品及医疗保险不予支付的诊疗项目、服务设施费用。不进行费用审核或审核不规范造成医保基金损失的，相关费用由乙方承担。乙方对离休人员医疗费结算单、收费票据存根、双处方等材 料，应当单独装订、单独保管，并为离休人员建立门诊大病历，明确记载病情和用药情况，接受医疗保险经办机构的审核监督。乙方应对定点离休人员医疗费用收支情况实行单列会计科目管理。乙方应将定点离休人员住院、门诊费用即时进行网络上传，每月对定点离休人员所发生的门诊、住院记账医疗费用进行

23、汇总，在每季度初上报甲方。门诊统筹乙方工作人员应主动为参保人讲解相关政策，填写市基本医疗保险普通门诊统筹签约协议，并将签约的参保人基本信息录入医保系统。乙方本年度内签约人数不足 3000 人的，下年度将暂停门诊统筹签约医疗机构资格。乙方将参保人就医购药信息上传至医保系统进行结算，发票加盖“门诊统筹报销”字样章，发票存根联和处方贴在一起由乙方存档保存，以备甲方核查。乙方应按照双向转诊规定，与市内一家二级或三级医疗保险定点医院签订双向转诊协议，建立转诊业务操作流程，与医院签订的双向转诊协议复印件报甲方备存。乙方医保医师根据参保人病情需要，开具转诊单，由乙方工作人员通过医保系统提出申请，医保系统确认

24、转诊当次有效。乙方应告知参保人按规定办理转诊手续 4 日内转往乙方协议转诊医院住院的，享受相关待遇。门诊慢性病管理乙方应设立基本医疗保险门诊慢性病结算窗口,负责门诊慢性病相关业务;乙方将医保系统生成三联的门诊慢性病费用结算单 ,及时交给参保人员一联作为对账凭证；乙方将参保人每次就医购药发票报销联及对应的门诊慢性病费用结算单每月装订存档。乙方应为门诊慢性病人建立个人档案，使用门诊慢性病专用大病历，完整记录就诊时间、病情变化、诊治经过、诊疗处方，留存辅助检查资料，严格执行门诊慢性病病种药品适用范围，一次药量不超过 15 日量。乙方工作人员为参保人进行慢性病就医登记时，若系统提示该参保人无银行结算账

25、户信息的，乙方工作人员应主动提示参保人到所属医疗保险经办机构维护“医保慢性病个人结算银行账户”信 息。乙方必须按照甲方要求加装使用与慢性病管理相适应的电子监控设备和进销存系统，未在甲方规定时间安装使用的，暂停慢性病医保结算。乙方对参保人下列购药费用，不得纳入慢性病补助范围。参保人核定慢性病病种的费用不在门诊慢性病病种费用支付项目范围（淄医险字201027 号）内的；将社保卡、慢性病证转借他人使用发生的费用；已由个人账户、普通门诊统筹资金支付的门诊费用；门诊慢性病专用大病历记录就诊时间与收费票据时间明显不符的费用；其他不符合医疗保险政策的费用。乙方应积极执行甲方制定的门诊慢性病结算管理办法。按照

26、淄人社发2015133 号文件要求，门诊慢性病实行按人头付费结算方 式 ， 经 协 商 ， 乙 方 年 度 门 诊 慢 性 病 付 费 标 准 为元/人/月。普通门诊刷卡乙方在医保刷卡时，发生的以下费用列为考核金：（一）医保刷卡结算金额的 5%（二）一天内在同一家定点单位个人账户结算金额合计超500 元，金额超过部分的 50%（三）未据实结算医保刷卡费用，经核实情况正常的，分解结算医保刷卡费用的 50%乙方发生下列情况之一的，将一次性扣除医保刷卡费用，不再兑付：（一）将个人账户基金兑付为现金发生的结算费用；（二）用个人账户基金支付非药品发生的结算费用；（三）变动医保刷卡设备使用地点发生的结算费用；（四）为其他机构提供医保刷卡服务发生的结算费用；（五）未按医疗保险经办机构要求报送抽检资料，被抽检的结算费用；（六）因通报处罚扣除的结算费用。违约责任乙方若有违反本协议的行为，除按关于印发市基本医疗保险定点医疗机构考核标准的通知（淄人社201248 号）规定扣分外，甲方视情节轻重给予乙方警告、拒付费用、按违规金额 1