危重病人的基本监测与护理课件

1、 危重病人的基本监测与护理 危重病人护理特点病人病情重-治疗护理任务重病情变化快-观察必须仔细抢救频率高-各种急救物品、器械准备齐全管道线路多-了解管道位置、作用、维持功 能状态写的多-做所写的，写所做的，真实、 全面危重病人监测内容及观察方法监测内容： 一般系统的监测 特殊系统的监测危重病人监测内容及观察方法特殊系统监测：中枢神经系统循环系统 呼吸系统 泌尿系统水、电解质、酸碱平衡体温 危重病人监测内容及观察方法观察方法： 直接观察法：视、触、叩、听、嗅 间接观察法：通过与病人及家属的交谈和查阅病历资料及检验报告了解病人的病情。观察方法视诊： 指、趾甲床颜色 皮肤色泽 引流液 尿量及颜色 面

2、部表情 瞳孔变化观察方法触诊： 足背动脉搏动 肢体温度 痰液振动位置等 观察方法问诊： 病人不适感 疼痛部位 了解意识状态 病史 相关因素等颅内压监测 观察危重病人的一项重要指标，它的改变可能在颅内疾患出现症状前出现。测压方法：脑室内：颅骨钻孔、硅胶管置入侧脑室硬膜外：压力换能器置于硬膜外腰部蛛网膜下腔测压：颅内高压时不能用纤维光导颅内压监测Glasgow评分 格拉斯哥评分应用于各种原因引起的昏迷患者，客观地表达患者的意识状态。动态观察评分可以了解病情变化方向。Glasgow评分睁眼反应（E）一看、二叫、三刺激4分：能自行睁眼：靠近患者时，患者能自主睁眼，操作者不应说话、不应接触患者。3分：呼

3、之能睁眼：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接触患者。Glasgow评分2分：刺痛能睁眼：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分。1分：不能睁眼。C分：如因眼睑水肿、面部骨折病人睁眼反应无法测，应以“C”表示。 Glasgow评分语言反应（V）5分：能对答，定向正确：能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份。4分：能对答，定向有误：回答与所问相关，答案可能有误。3分：胡言乱语，不能对答：回答与所问不相关。Glasgow评分2分：仅能发音，无语言：对疼痛刺激仅

4、能发出无意义叫声。1分：不能发音。T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”表示。D分：言语障碍病人，言语反应无法测，以“D”表示。Glasgow评分3分：刺痛时双上肢呈过度屈曲：呈“去皮质强直”姿势。2分：刺痛时四肢呈过度伸展：呈“去脑强直”姿势。1分：刺痛时肢体松弛，无动作。Glasgow评分运动反应注意事项： 消除镇静剂等因素的影响，运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。疼痛刺激范围一般限于胸部以上，刺激部位常选择耳垂、上臂内侧、眼睑等部位，可让患者做伸舌、闭合眼睑等动作。Glasgow评分意识与GCS的相关性：正常：15分轻度昏迷：14-12分中度昏迷：11-9分重度昏迷

5、：8分以下其中4-7分者预后极差，3分及以下者多不能生存瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。 2mm瞳孔缩小 5mm瞳孔散大 形状 对光反应：直接、间接心电图监测临床意义：1、及时发现和识别心律失常2、心肌缺血或心肌梗塞3、监测电解质改变4、观察起搏器功能心电信号通过导联线上的电极获取。 ECG监测 床边ECG监测仪1、皮肤准备（洗净皮肤 沙轮干擦 除去角脂层油脂，增加毛细血管血流 ）ECG监测ECG通道1：通常设定II导联以显示良好的心 率, P波清楚。ECG通道2：常根据需要选择导联 avF显示良好的ST水平, 房颤-V1,一

6、般-V5。任何导联的QRS波振幅应足以触发心率计数。为了在需要时便于除颤电极放置，必须留有并暴露病人的心前区。 心率监测正常值：60100次/分临床意义：判断心输出量进行性心率减慢是心脏停搏的前奏计算休克指数：HR/SBp，提示失血量估计心肌耗氧量： SBp HR，应12000 S-T段监护 1、监护系统能根据报警时的不同状况发出不同的报警信号。 2、注意:心率报警识别，分级警报。 红色*（紧急报警） 黄色*（提示注意） 白色 *(干扰) *:心博停止 QRS间隔4秒 室颤 心动过缓上下限血压监测无创ABP测量 ：监护仪、手动、电子有创ABP测量 ：动脉内置管血压监测临床意义：1、收缩压SBP

7、 ：保证脏器的供血2、舒张压DBP：维持冠状动脉灌注压3、平均动脉压：与心排血量和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之一 MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)意义：评估心功能、血容量和组织器官灌注血压监测1、测量方法：无创性血压监测：袖套测压和自动化无创测压动脉穿刺插管直接测压：反映各心动周期的收缩压、平均压和舒张压；初步判断心功能；血气分析；体外循环术2、影响因素：心排血量、循环血量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度；反映心室后负荷、心肌耗氧量和外周阻力无创血压监测测无创血压时，应注意袖带的大小是否合适、病人体位的改变、左、右侧血压不一致。袖带的宽度应覆盖上臂长度的2/

8、3，即相当于肢体直径的120%。窄-高；宽-低。有创血压监测将测血压装置直接插入动脉血管内，可较精确地测定血压。压力换能器桡动脉置管有创血压监测适应症1.临床上需要连续性的血压监测高血压危象患者正使用静脉血管扩张剂。心源性休克患者正使用静脉强心剂。感染性休克患者正使用加压素。2.需要频繁地抽血。 有创血压监测禁忌症 没有绝对的禁忌症，但相对禁忌的包括易出血患者、曾接受抗凝血剂患者，或刚接受溶栓剂患者。有创血压监测插管部位1. 桡动脉2. 肱动脉3. 股动脉有创血压监测并发症 1、失血 2、空气栓塞 3、血肿 4、局部性阻塞引致局部缺血 5、感染有创血压监测 护理监测1、监测和记录血压-监测数据

9、和波型。2、保持导管通畅。有创血压监测 护理监测3、监测插管部位的远侧位置的循环状态：评估插管部位周围的皮肤颜色、温度和感觉。触诊和比较两肢的脉搏，以作评估。有创血压监测护理监测4、防止出血。5、防止空气栓塞有创血压监测护理监测6、防止感染监测体温当有感染的病征，应立即拔除抽血时，应采用无菌技术中心静脉压CVP监测系统正常值512cmH2O 中心静脉压监测概念：胸腔内上、下腔静脉的压力监测血管：颈内静脉或锁骨下静脉搏、股静脉作用：反映右心室前负荷正常值与临床意义：512cmH2O低（25）：右心房充盈不佳或血容量不足高（1520）：右心功能不佳中心静脉压监测适应证：大手术、休克、血容量改变注意

10、事项：导管插入上、下腔静脉或右心房零点位置：第4肋间右心房水平测压系统内无凝血、气泡、扭曲严格无菌操作并发症：感染、出血和血肿、损伤中心静脉压中心静脉压升高1、补液量过多或过快2、右心衰竭3、血管收缩4、心包填塞5、急性或慢性肺动脉高血压6、机械性呼吸机和高未正气压中心静脉压中心静脉降低1、血容量不足：失血，缺水2、血管扩张中心静脉压并发症：1、出血2、空气栓塞3、插管部位出现血肿4、气胸5、心律失常6、局部的感染中心静脉压护理1、监测和记录，并观察数值的走向2、确保所有连接位是紧密的3、监测并发症中心静脉压限制不能反应左心功能。呼吸监测1、呼吸运动：呼吸频率、呼吸类型 呼吸频率：成人1018

11、/分，小儿25次/分 新生儿：40次/分。增快或减慢均提示可能发生呼吸功能障碍；呼吸系统监测1、呼吸频率与节律：监测胸廓运动和监护仪上的数字，常见异常呼吸：2、SpO2监测： SpO2与SaO2（动脉血氧饱和度）。 呼吸系统监测 呼吸监护电极放置： 1、不要附加电极，注意位置，置于胸廓起伏明显的地方，在屏幕上产生呼吸波。 2、对角安放红白电极，避免将肝区和心室置于呼吸电极间，避免心脏动脉血流产生的干扰。应用呼吸机时的观察 观察自主呼吸与呼吸机是否同步，所设参数是否合适，必要时及时调整。 听双肺呼吸音是否对称，有无痰鸣音、哮鸣音等。气管内吸痰，了解痰液性状和量。 记录辅助呼吸方式、吸氧浓度、呼吸

12、频率、潮气量、吸呼比等。应用呼吸机时的观察 保持呼吸道通畅，2小时翻身、拍背一次，每小时听诊肺部，有痰鸣音及时吸痰，按需吸痰。如有呼吸困难、口唇紫绀、血氧饱和度快速下降至90%，立刻报告值班医师并采取有效措施。 明确呼吸机报警原因，及时处理呼吸机报警，如有疑问及时汇报值班医生。SpO2监测SpO2监测结构：光电感受器、微处理机和显示器原理：不同组织吸收光线的波长不同 一定量的光线传到探头氧合血红旦白吸收可见红光，还原血红蛋白吸收红外线光量转为电信号光强度数据换算成氧饱和度百分比正常值：96100%影响SpO2的因素蓝色指甲油外部光干扰低温和血压肺泡弥散功能、心输出量和通气血流比传感器松动患者活

13、动影响SpO2的因素 监测SpO2时，应注意手指末梢血液循环状态，若休克、低温、应用了血管收缩药物、贫血等，均可使末梢血流减低，使SpO2数值降低，甚至测不出。必要时血气分析。呼吸功能监测的其它方面体格检查痰液微生物监测X线摄片纤维支气管镜检查B超检查胸腔穿刺检查动脉血气监测血气分析的作用：有助于对呼吸状态的全面而又精确的分析判断评价呼吸机治疗效果调整呼吸机参数pH值正常值：7.357.45，平均7.40临床意义：7.35：失代偿性酸中毒（呼吸性/代谢性）7.45：失代偿性碱中毒（呼吸性/代谢性）7.357.45：1、正常；2、代偿的酸碱紊乱； 3、互相抵消的酸碱紊乱动脉血二氧化碳分压(PaC

14、O2)正常值：3545mmHg临床意义：1、判断肺泡通气量（反比关系）2、判断呼吸性酸碱失衡（45mmHg呼酸）3、判断复合性酸碱失衡：代谢性酸碱失衡后， pH值 正常，PaCO2降低或升高4、诊断型呼吸衰竭5、诊断肺性脑病： PaCO2 6570mmHg6、估计脑血流量动脉血氧分压(PaO2)概念：物理溶解于动脉血中氧产生的张力正常值：80100mmHg临床意义：1、衡量低氧血症：轻、中、重度缺氧 衡量有无缺氧及缺氧的程度： 9060mmHg轻度缺氧 6040mmHg中度缺氧 4020mmHg重度缺氧动脉血氧分压(PaO2)2、诊断呼吸衰竭：小于60mmHg。海平面760mmHg大气压；休息

15、状态；吸入室内空气： PaO2 60mmHg，排除右左分流、肺V-A瘘3、间接诊断酸碱失衡： PaO2 30mmHg提示代谢性酸中毒（乳酸增加）肾功能监测排尿情况观察和尿液分析与测试：尿量、尿比重血实验室检查：血肌酐、血尿素氮肾功能监测1、尿量：肾功能改变的最直接指标尿量30ml/h肾血流灌注不足间接提示全身血容量不足；尿量400ml/24h少尿肾功能损害尿量100ml/24h尿闭肾衰尿浓缩-稀释功能 监测肾小管的重吸收功能改良法：保持原有生活习惯，晨8点排尿弃去后至晚8点每2小时留尿一次，晚8点至晨8点留尿一次，分别测定各次尿量和比重正常值：量 昼：夜 34：1，夜总量小于750ml 比重

16、最高一次大于1.020，高低之差大于0.009尿浓缩-稀释功能意义夜尿尿量超过750ml，-可能肾功能不全早期表现最高尿比重低于1.018，-浓缩功能不全尿比重固定在1.010，-肾功能损害严重血尿素氮血尿素氮（BUN）：反映肾小球滤过功能正常值：2.96.4mmol/L高于正常时，肾脏的有效肾单位已有60%70%的损害不是敏感指标血肌酐（Cr）血肌酐（Cr）：肌肉代谢产物，经肾小球滤过，随尿排出正常值：83177mol/L(12mg/d)意义：各种类型肾功能不全均会升高，反映肾小球滤过功能减退体温监测1、正常体温：口温36.337.2，腋温3637 肛温3637.5 2、测温部位： 直肠温度 食管温度： 鼻咽温度 耳膜温度 口腔和腋下温度 皮肤与中心温度差体温监测临床意义3、临床意义：正常情况下温差应小于2。 连续监测是了解外周循环灌注的指标。温差增大：休克，是病情恶化的指标之一。温差减小：提示病情好转，外周循环改善。体温监测临床意义发热程度分类（口温）： 低热：37.4 38 中等发热