危重病人的观察和护理 -2016.06课件

1、危重患者的观察及护理 重症医学科 冯宇危重病人都有一些共同的特征：病情重、身体虚弱。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。多有不同程度的意识障碍。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。多有食欲不振或不能进食。何为病情观察？即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。病情观察的内容意识状态生命体征呼吸功能瞳孔一般情况心理状态循环功能脑功能特殊检查或药物治疗一般情况的观察1面容与表情2皮肤与粘膜3姿势与体位4排泄物、呕吐物及引流液面容与表情急性病容？慢性病容

2、？二尖瓣面容？贫血面容 ？皮肤与粘膜主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 姿势与体位急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸 排泄物、呕吐物及引流液排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。 生命体征的观察ADD YOUR TITLE体 温脉 搏血 压应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35或突然升高达40以上

3、提示病情严重脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。 应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。呼 吸对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。瞳孔1.形状、大小和对称性 2.对光反应 正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2.54mm。瞳孔散大（直径5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径2mm），常见于有机磷农药、巴比妥

4、及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。 循环功能的观察脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。呼吸功能监测呼吸频率：是呼吸功能最简单的基本的监测项目，可以通过目测或仪器测定，正常16-20次/分常见异常呼吸类型：（1）哮喘性呼吸：发生在哮喘、肺气肿

5、及喉部以下的阻塞者。表现：呼气期较吸气期延长，并带有哮鸣。（2）紧促式呼吸：呼吸运动浅快而带有弹性，多见于呼吸运动受限所致的呼吸困难：胸膜炎、胸腔肿瘤、肋骨骨折等。（3）不规则呼吸：节律不齐，深浅不一，多见于周围循环衰竭、脑部疾病所致的呼吸衰竭。（4）叹息式呼吸：不常见。呼吸方式有时见于周围循环衰竭的病人。（5）蝉鸣性呼吸：多见于上呼吸道部分梗阻的病人，吸气时易形成三凹征。（6）鼾声呼吸：患者在呼吸期间可闻及大水泡音。主要是上呼吸道中有大量的分泌物潴留，所致。多见于昏迷或咳嗽反射无力者。（7）点头式呼吸或潮式呼吸：多见内于生命垂危患者。呼吸频率的增快或减慢，均提示可能发生呼吸功能障碍肾功能监测

6、（一）尿量：尿量变化是肾功能改变的最直接的指标，在临床上通常记录24小时或每小时的尿量。1、当q1h的尿量30ml时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。2、当24h的尿量400ml时，称为少尿，表示有一定程度的肾功能损害。3、当24h的尿量1000ml脑功能监测颅内压临床多用症状观察法：脑膜刺激症状、头痛, 呕吐、球结膜水肿、视N乳头水肿等一般护理各管道的护理口腔护理预防褥疮心理护理气管插管及呼吸机胃管的护理导尿管的护理胸腔引流管的护理其他管道的护理特殊检查和药物治后的观察特殊检查后的观察： 防止并发症的发生；一些治疗方法时病人的观察： 观察治疗是否有效、有无并发症；药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。其他护理1、注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。2、长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。3