慢性化脓性中耳炎(大讲课)课件

1、慢性化脓性中耳炎的护理 耳鼻喉 黄满 2016.11主要内容及目标熟悉慢性化脓性中耳炎临床表现2熟悉慢性化脓性中耳炎的治疗要点3掌握护理措施及健康宣教4了解慢性化脓性中耳炎的定义、病因1定义 慢性化脓性中耳(chronicsuppurative otitis media)，是指中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。本病在临床上较为常见，常以耳内间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床表现，严重时可引起颅内、颅外的并发症。A急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗，或细菌毒力强,患者的抵抗力低,病变迁延至慢性，此为常见原因急性炎症迁延不愈B咽鼓管功能异常，导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一

2、定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多咽鼓管功能异常C急性坏死性中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重病变严重、深达骨质病因D鼻部或咽部的慢性病变，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作邻近器官病变E急性传染病,合并有慢性病，或营养不良及贫血等，特别是婴幼儿，造成机体抵抗力下降,使急性中耳炎易演变为慢性机体抵抗力下降病因临床表现耳部流脓：间歇性或持续性，急性感染时流脓发作或脓液增多。脓液性质为粘液性或粘脓性，长期不清理可有臭味。炎症急性发作期或肉芽、息肉等受到外伤时可有血性分泌物。01听力下降：患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失。听力下降的

3、程度和性质与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链的连续程度、迷路破坏与否有关。02耳鸣：部分患者有耳鸣，多与内耳受损有关。部分患者的耳鸣与鼓膜穿孔有关，在将穿孔贴补后耳鸣可消失。03眩晕：一般慢性中耳炎患者较少出现眩晕症状，当慢性中耳炎急性发作，出现迷路破坏时，患者可出现剧烈眩晕。04分型组织破坏较广泛，病变深达骨质，听小骨、鼓环及鼓窦均可被破坏，并常伴肉芽组织形成。耳漏常为持续性，脓液粘稠，有臭味，有时耳漏为脓血性。多为鼓膜缘性大穿孔。鼓室内有肉芽组织病情较轻，耳漏常为间歇性，脓液常为粘液脓性，无臭味，听力损害多不严重，为轻度传导性耳聋。鼓膜紧张部有中央性穿孔，鼓室粘膜光滑，鼓室内一般无肉芽组织或胆

4、脂瘤样物质胆脂瘤并非真性肿瘤，而为一充满脱落角化上皮和胆固醇结晶的囊性结构。持续性耳漏，脓液有异臭，鼓膜穿孔常在松弛部，听力损害较重。单纯型骨疡型胆脂瘤型鉴别要点单纯型中耳炎：鼓膜紧张部穿孔1234治疗要点治疗原则：治疗原则为控制感染、通畅引流，清除病灶，恢复听力，消除病因。病因治疗：积极治疗引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。手术治疗乳突切除术：单纯乳突切除术、改良乳突根治术、乳突切除伴鼓室成形术鼓膜成形术、听骨链重建术药物治疗：根据脓液做细菌培养及药敏试验，选择敏感药物。轻者道局部用药，可用3%过氧化氢溶液或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或用吸引器洗净脓液后，方可滴药。如合并全身症状，需全身应用

5、抗生素。治疗要点单纯型慢性化脓性中耳炎：采取保守治疗骨疡慢性化脓性中耳炎：先行保守治疗，必要时再行手术治疗。胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎：需要积极地施用手术治疗。 保守疗法也还包括高负压治疗及正压治疗等等。凡有鼻腔炎症，咽腔炎症和引起咽鼓管阻塞的因素如慢性鼻炎，鼻中隔偏曲，慢性扁桃体炎，腺样体肥大等。要予以去除或适当治疗。 单纯型的治疗以局部用药为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者行鼓膜成形术。急性发作时全身应用抗生素。应根据不同的病情选择用药：抗生素（或抗菌药物）水溶液或抗生素（或抗菌药）与糖皮质激素混合液，如0.3%氧氟沙星滴耳液，复方利福平滴耳液，3%洁霉素液，0.25%氯

6、霉素液等。用于鼓室粘膜充血、水肿，有脓或粘液脓时。酒精或甘油制剂，如3%硼酸酒精， 3%硼酸甘油，2.5%5%氯霉素甘油等。可用于粘膜炎症已逐渐消退，中耳潮湿者。粉剂，如硼酸粉，磺胺噻唑与氯霉素粉等，仅用于穿孔大，分泌物很少者，有助于干耳。局部用药注意事项： 用药前，应彻底清洗外耳道及鼓室内外的脓液。可用3%双氧水或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或以吸引器吸尽脓液，方可滴药。含氨基糖甙类抗生素的滴耳剂或各种溶液（如复方新霉素滴耳液，庆大霉素等）用于中耳局部可引起内耳中毒，忌用之。水溶液易经小穿孔进入中耳为其优点，但亦易流出；甘油制剂比较粘稠，接触时间持久，却不易通过小穿孔。局部用药注意事项：粉剂宜

7、少用，用粉剂时应择颗粒细、易溶解者，一次用量不宜多，鼓室内撒入薄薄一层即可。穿孔小、脓液多者忌用粉剂，因可堵塞穿孔，妨碍引流，甚至引起危及生命的并发症。避免用有色药液，以免妨碍对局部的观察。需用抗生素滴耳剂时，宜参照局中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当的、无耳毒性的药物。忌用腐蚀剂。胆脂瘤型的治疗 一旦确诊，原则上应及时施行乳突手术。上鼓室冲洗等保守疗法目前基本上已弃用，仅对个别的上鼓室小胆脂瘤并在医生的严密观察下进行。乳突手术目的彻底清除病变组织，包括鼓室，鼓窦及乳突腔内所有的胆脂瘤，肉芽，息肉及病变的骨质和粘膜等。保存原有的听力或增进听力。因此，术中要尽可能保留健康组织，特别是

8、与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨，残余鼓膜，咽鼓管及鼓室粘膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上重建传音结构。尽可能求得一干耳。病例介绍 患者，女性，43岁，主诉“左耳听力下降、耳鸣5年余，加重1年”。门诊以“左侧慢性化脓性中耳炎”收入院。患者5年前出现左耳流脓，为黄色液体，无臭味，伴听力下降，耳鸣。近1年听力下降、耳鸣逐渐加重。保守治疗后上述症状未见明显减轻。现患者干耳2个月。查体：血压110/80mmHg，脉搏76次/分，呼吸19次/分，体温36.9.左耳听力差，无流脓、流水，有耳鸣。术前常规检查大致无异常，左耳鼓膜紧张部穿孔，纯音测听示左耳听力中度损失，颞骨CT：左耳乳突炎。

9、入院后在全麻下行了“左侧乳突根治术”。术后患者生命体征正常，左耳敷料干洁，予一级护理，抗炎对症治疗。术前护理诊断1.舒适的改变：耳流脓、耳鸣与中耳局部炎症有关。2.感知的改变：听力下降，与鼓膜穿孔、听小骨破坏有关。3.焦虑：与慢性化脓性中耳炎反复发作及对手术不了解有关。4.知识缺乏：缺乏与本病有关的治疗及可能发生耳源性并发症的知识。术前护理计划1.为患者创造良好的修养环境，减轻耳鸣给患者带来的不适，让患者做好身心的准备。2.完善术前准备，降低麻醉风险。3.减轻患者的焦虑与恐惧，以能配合手术。术后护理评估1.患者全麻术后神志清醒，呼吸道通畅，生命体征正常。2.患者左耳疼痛，伤口敷料有少许渗血。3

10、.患者诉轻度眩晕。4.缺乏术后治疗与护理的相关知识。术后护理诊断1.疼痛：与手术创伤有关。2.有外伤的危险：与术后眩晕有关。3.潜在并发症：颅内并发症如脑膜炎、脑脓肿等，颅外并发症如面神经麻痹、迷路炎、耳后鼓膜下脓肿等。4.知识缺乏：患者缺乏治疗、护理、预后等相关知识。术后护理计划1.患者了解手术后相关知识，主动配合治疗和护理。2.患者自诉听力改善，耳鸣减轻或消失。3.患者自诉眩晕消失。4.疼痛减轻，能运用一些减轻疼痛的技巧。5.患者未发生并发症。术后护理措施4.病情观察：1）术耳出血及敷料包扎情况。渗血较多及时报告医生，查明原因，采取措施。保持敷料清洁，一般2448h后更换耳外部敷料，术后8

11、d拆除缝线。2）术后密切观察有无眩晕、眼球震颤、恶心、呕吐等迷路炎症状，有无头痛、意识障碍、昏迷等颅内并发症，有无面瘫出现，同时鉴别是内耳刺激症状(有眩晕、恶心、呕吐)，还是麻醉副作用(只有恶心、呕吐)。如术后患者立即出现面瘫时，可能为手术损伤面神经或麻醉药暂时阻滞，应立即报告医生。术后护理措施5.遵医嘱按时静滴抗生素2/日，通常应用7-10d，以预防或控制感染。一旦发现切口红肿、溢脓、耳内剧痛，应及时报告医生，更换敏感抗生素。6.做鼓室成形术者术后注意保暖，禁止擤鼻，打喷嚏，必要时张口呼吸，以免气流把未长好的传音结构吹脱，使手术失败。术后1周可给1麻黄素滴鼻，必要时行咽鼓管吹张术，防止鼓室粘

12、连。吹张过程用力要轻。7.洗头、洗澡时，耳道用干棉球堵住，以免水进入耳内。 护理评价患者从入院到出院按照护理程序给予了一系列护理措施，使患者安全度过了围手术期，治愈出院。健康宣教耳内的填塞物明胶海绵，于1个月内自行溶解后流出，请用干净的棉球轻轻试出，切勿洗耳或填塞外耳道。01耳部手术后不要站在风口处、噪音环境下，半年内勿捏鼻作吞咽动作、游泳、乘坐飞机或其他容易改变负压的交通工具，以免造成手术失败、听力下降或面神经损伤。02术后1月内不能做重体力劳动、剧烈运动。03避免接触巨大声响。如因工作原因不可避时，加强保护，如戴护耳器、防声耳塞等，有爆炸响声时应张口或用手指塞紧耳道。04常用耳机收听者，最

13、好不用耳机或收听时间不宜过长。05健康宣教烟、酒可导致内耳损伤，引发听力障碍，有此习惯者应尽早戒除。06合理饮食，注意营养，避免食辣、油炸食物。07坚持锻炼，增强体质防感冒。08复查时间及指征出院后1月复诊，耳痛、耳内有分泌物时，立即就诊。09预 防1、治疗鼻腔，鼻窦与咽部疾病。2、患上呼吸道感染时，勿擤鼻，勿飞行，勿游泳，停止做鼻腔冲洗和咽鼓管吹张治疗。3、积极开展各种急性传染病的预防工作宣传正确的哺乳姿势：哺乳时应将婴儿抱起，使头部竖直；乳汁过多时应适当控制其流出速度。4、根除各种引起咽鼓管狭窄的因素。预 防5、锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染。劳逸结合以增强体质。6、勿挖耳朵，患急性化脓性中耳炎时治疗要彻底穿孔，有要鼓膜的病人不宜游泳，洗头时或洗澡也要避免污水进入耳内，积极开展慢性化脓性中耳炎的普查工作、针对不同情况采取切实的预防措施。从而降底慢性中耳炎的发病率。3、积极开展各种急性传染病的预防工作宣传正确的哺乳姿势：哺乳时应将婴儿抱起，使头部竖直；乳汁过多时应适当控制其流出速度。4、根除各种引起咽鼓管狭窄的因素。治疗护理新进展慢性单纯性化脓性中耳炎治疗：40%三氯醋酸烧灼穿孔鼓膜边缘，将中药去腐生肌散（三