护理查房新做课件

1、胆管结石患者护理查房1 疾病相关知识2 病例分析3 相关护理诊断4 护理目标5 相关护理措施6 健康教育目 录 胆道系统分为肝内和肝外两大系统，肝外胆道包括胆囊和输胆管道（肝左管、肝右管、肝总管、胆总管）。胆道系统起于肝内毛细血管，开口于十二指肠乳头。一、胆道系统解剖胆 道 系 统 解 剖 胆汁的分泌和排泄 约75%由肝细胞生成，25%由胆管细胞生成，成人分泌的胆汁量约800-1000ml/天，参与脂肪的消化和吸收。未进食时:肝细胞分泌 胆小管 小叶间胆管肝总管 胆囊管 胆囊存贮与浓缩 进食时：肝内胆汁 左右肝管 肝总管胆总管 肝胰壶腹十二指肠大乳头管 十二指肠降部胆囊内胆汁胆囊管胆总管肝胰壶

2、腹十二指肠大乳头十二指肠降部左右肝管 胆 道 结 石 的 分 类混合型结石其中以胆固醇结石最为多见 胆管 结石 分类1、按结石成分：胆固醇结石胆色素结石（1）黑色胆色素结石（2）棕色胆色素结石胆 道 结 石 的 临 床 表 现胆道结石 临床表现消化道症状：右上腹痛，是由胆结石在胆道内移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生胆绞痛，常放射至右肩胛处或肩部，合并有呕吐，Murphy阳性。黄疸：如果胆结石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区，易致梗阻性黄疸。发热：提示合并胆道感染胆 结 石 的 鉴 别 不同部位胆结石的鉴别 项目 胆囊结石胆总管结石 肝内胆管结石 病史消化不良、右上腹不适、急性发作多在夜

3、间。 反复发作史无典型表现、多有长期胆道病史。 症状 右上腹绞痛、一般无黄疸、全身中毒轻、可有低热。上腹或右上腹绞痛、波动性的中度黄疸、常有高热和寒战。发作时肝区不适或轻度闷痛、黄疸不明显、常有畏寒发热。黄 疸 黄 疸 黄疸是指高胆红素血症，临床表现即血中胆红素增高使巩膜、皮肤、粘膜以及其它组织和体液出现黄染。隐性黄疸显性黄疸血红总胆红素浓度17.134.2umol/L(12mg/dl)时，肉眼看不出黄疸。 如血清胆红素浓度高于 34.2umol/L(2mg/dl)。 辅 助 检 查血红总胆红素浓度17.134.2umol/L(12mg/dl)，肉眼看不出黄疸。实验室检查：血常规、血清学检查影

4、像学检查：B超（首选）、腹部X线、口服胆囊造影、静脉造影、经皮肝穿刺胆管造影、CT、MRI、纤维胆道镜检查。辅 助 检 查 治 疗 原 则1、解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶。2、去净结石。3、保持胆道引流通畅，预防结石复发治 疗 原 则 OC+CBDEOC+CBDE 胆囊结石手术适应症 胆总管切开取石、T管引流术1、结石直径3；合并需要开腹的手术2、伴有胆囊息肉1；3、胆囊壁增厚；胆囊壁钙化或瓷性胆囊4、儿童胆囊结石；5、合并糖尿病；有心肺功能障碍；发现胆囊结石10年以上。1、适用于术前有梗阻性黄疸史2、胆囊多发结石3、胆总管扩张、狭窄或有炎症表现4、有急性或慢性胰腺炎病史5、胆总管切开后常

5、规留置橡胶T型管。 T管引流 T型管引流 适用于术前有梗阻性黄疸史2、胆囊多发结石3、胆总管扩、狭窄或有炎症表现4、有急性或慢性胰腺炎病史5、胆总管切开后常规留置橡胶T管。手术方法：在胆总管探查或切开取石术后，于胆总管切开处放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指肠，经腹壁切口至体外，接无菌引流袋。T型引流管一般手术后1-3个月拔除。 T型管引流的目的血红总胆红素浓度17.134.2umol/L(12mg/dl)，肉眼看不出黄疸。T管引流的目的、2、引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T型管排出体外。3、支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。4、经T型管

6、溶石或造影等1、引流胆汁和胆道减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。T管的观察 T型管的观察 正常引流液 正常成人每日分泌胆汁的量约为800-1200ml，黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。 术后24小时内引流量约为300-500ml，恢复进食后，每日可有600-700ml，以后每日减少至每日200ml。 各种胆汁颜色的意义各种胆汁颜色的意义 草绿色胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化 白色胆囊颈管或胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆色素及胆盐被吸收，由胆囊粘膜，胆管粘膜所分泌白胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出来。脓性、泥沙样混浊：说明胆管内炎症感染

7、严重或泥沙样残余结石。红色：胆管内有出血情况，主要由于胆管内炎症而引起小血管破裂出血。T管拔管指征 T型管拔管指征黄疸减退，无腹痛发热症状，T管引流液色质正常，量减少夹管后无腹痛发热黄疸加重表现T管造影无残余结石或胆道狭窄放置6周以上试行拔管患者一般资料 患者一般资料姓名：王威宽 性别：男 年龄:40岁入院查体：T 36.3 P 76次分 R 18次分 BP:110 70mmHg,发育正常，心肺未见异常，神经系统查体未见明显阳性体征，检查合作。 辅助检查辅 助 检 查一、生化学检查IBIL 间接胆红素为23.5（014.5）vmol/L,GGT 谷氨酰转肽酶为1177.0（1060U/L）,A

8、LP 碱性磷酸酶为233（40129）U/L,ALT 谷丙转氨酶666.9（950）U/L,AST 谷草转氨酶211.8（1530）U/L；尿液分析中胆红素为1+。辅助检查 辅助检查辅 助 检 查二、超声提示 肝大、脂肪肝；慢性胆囊炎，胆囊泥沙样结石、胆囊多发息肉； 辅助检查辅 助 检 查三、核磁影像诊断 胆囊炎、胆囊多发结石；胆总管下段小结石；脂肪肝；病情介绍 病 情 介 绍患者完善相关检查后于7月19日在硬膜外麻醉下行“胆囊切除，胆总管探查取石，T型管引流，腹腔引流术”手术过程顺利，术后患者安返病房，妥善固定引流管，定时挤压保持引流管通畅，做好标记。并遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、营养支持治

9、疗，严密观察生命体征变化。病情介绍 病 情 介 绍主要护理经过 主要护理经过7.19 术后给予心电血氧监测，吸氧，妥善固定各引流管，定时挤压保持引流管通畅，做好标记。并遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、营养支持治疗，严密观察生命体征变化7.20 6:00患者体温38，给予物理降温，效果明显。13:00遵医嘱停心电监测、停吸氧，拔出导尿管，小便自解，取半卧位。现患者保留T管、腹腔引流管，生命体征平稳，嘱其适当活动 T 图 T 图 床旁查体 床 旁 查 体请各位主任及各位老师随我 到患者床旁做详细的指导 术后诊断及措施胆管结石患者的术前护理 舒适的改变 术前诊断及措施术前诊断及措施焦虑疼痛 舒适的改变

10、体液不足营养失调 术前诊断及护理措施 术前诊断及护理措施 舒适的改变评估日期 护理诊断 护理 目标 护理措施护理评价2016年7月17日焦虑：与缺乏疾病相关知识、担心预后有关病人能了解疾病相关知识、焦虑感减轻或消失1、给病人提供安静、舒适的环境2、增强病人对疾病的了解，树立战胜疾病的信心3、耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏导介绍有关相同疾病良好预后信息。4、卧床期间指导病人有效咳嗽、咳痰、教会病人深呼吸患者对治疗充满信息，焦虑感减轻7月17日 术前诊断及护理措施术前诊断及护理措施 舒适的改变评估日期 护理诊断 护理目标 护理措施护理评价2016年7月17日疼痛：与胆道结石、胆道梗阻所致胆

11、汁流出不畅及0ddi括约肌痉挛、胆道感染等有关患者疼痛减轻1、卧床休息、禁食2、心理护理3、指导深呼吸及一些分散注意力的方法缓解疼痛4、对诊断明确的剧烈疼痛者遵医嘱适用止痛针。患者疼痛较前好转7月18日 术前诊断及护理措施术前诊断及护理措施 舒适的改变 评估日期： 护理诊断 护理 目标 护理措施 护理评价 2016年7月18日舒适的改变：与腹痛有关病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间。1关心安慰病人，解释腹痛的原因，帮助病人选择舒适的体位。2给予腹部按摩，分散病人对疼痛的注意力3嘱病人绝对卧床休息，减少能量消耗，保护病人安全。4遵医嘱给予解痉，止痛药并观察用药后情况。患者疼痛较前减轻7月1

12、8日 术前诊断及护理措施术前诊断及护理措施 舒适的改变评估日期 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价2016年7月17日有营养失调的可能：与禁食、恶心呕吐疾病消耗等有关患者营养能满足机体需要量对禁食患者补充足够的热量，氨基酸，维生素，水，电解质，维持良好的营养状态患者营养能满足机体需要量7月17日 术后诊断及措施胆管结石患者术后的护理 舒适的改变 术后诊断及措施术后诊断及措施 舒适的改变1.生命体征的改变2.体温过高3.口腔黏膜的改变4.清理呼吸道低效5.肺部感染6.有泌尿系感染的危险7.引流管失效的可能8.静脉血栓的形成9.疼痛10.皮肤的完整性受损11.舒适的改变12.生活自理能力下降1

13、3.自我形象紊乱14.知识缺乏15.跌倒与坠床的危险 术后诊断及护理措施术后诊断及护理措施 舒适的改变评价日期 护理诊断 护理目标 护理措施护理评价2016年7月19日生命体征的改变：与术后出血，术中结扎血管线脱落等有关病人生命体征平稳1、卧床休息，吸氧监护2、观察生命体征的变化并记录3、观察腹腔引流管内引流液情况，术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液体增多，每小时超过100ml，或病人出现腹胀，面色苍白，血压下降等表现时提示腹腔出血应立即汇报医师。患者生命体征平稳 术后诊断及护理措施术后诊断及护理措施 舒适的改变评估日期 护理诊断 护理目标 护理措施护理评价2016年7月19日体温过高 与

14、感染有关1患者体温 2保持在正常范围之内1 体温升高时向患者解释体温升高的原因消除顾虑。2 严密监测体温变化，半小时测量一次，给予物理降温。3合理运用抗生素，预防和控制感染，观察切口有无疼痛、红肿、有无脓性分泌物，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，预防肺部感染，更换引流管注意严格无菌操作。患者体温恢复正常评估日期 护理诊断 护理目标 护理措施护理评价2016年7月19日口腔黏膜的改变：与术后禁食水有关保持口腔清洁，口腔黏膜完整 1、每日定期做口腔护理两次 2、鼓励患者随时漱口 3、能进食时鼓励患者进食 口腔黏膜无改变术后诊断及护理措施 术后诊断及护理措施术后诊断及护理措施 舒适的改变评估日期 护理诊断

15、 护理目标 护理措施护理评价2016年7月19日清理呼吸道低效：相关因素伤口疼痛、咳嗽无力。留置胃管。病人呼吸道通畅1指导病人掌握正确咳嗽排痰技巧：取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促咳嗽，将痰从深部咳出2协助病人翻身，给予拍背部排痰3妥善固定胃管，防止咳嗽时脱出患者能配合深呼吸，痰液能自行咳出评估日期 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价2016年7月19日肺部感染 与术后长期卧床有关无感染的发生 1、观察患者咳嗽咳痰的情况 2、定时给予患者翻身、扣背，鼓励患者进行有效咳痰。 3、吸氧，遵医嘱给予雾化 4、鼓励患者早期进行床上翻身运动患

16、者未出现肺部感染术后诊断及护理措施评估日期 护理诊断 护理目标 护理措施护理评价2016年7月19日有泌尿系感染的危险：与术后抵抗力差，留置尿管有关保持会阴清洁，无感染的发生 1 及时做好会阴护理2 及时排空导尿，不宜管过满3 每日更换尿袋4 保持导尿管低于胯骨联合处5 病情允许饮水时，鼓励患者多饮水无泌尿系感染发生术后诊断及护理措施 术后诊断及护理措施术后诊断及护理措施 舒适的改变评估日期 护理诊断 护理目标 护理措施护理评价2016年7月19日有引流管失效的可能：与引流管扭曲、受压、堵塞有关引流管保持通畅，未扭曲、堵塞1.妥善固定，保持通畅，注意无菌2.定时挤捏，记录引流量及性质引流管保持

17、通畅评估日期 护理诊断 护理目标 护理措施护理评价2016年7月19日静脉血栓的形成：与术后不能下床活动有关鼓励患者适当活动，无血栓的发生 1 遵医嘱给予气压治疗2 平卧时抬高下肢3 按摩下肢，促进血液循环无静脉血栓的形成 术后诊断及护理措施 术后诊断及护理措施术后诊断及护理措施 舒适的改变评估日期 护理诊断 护理目标 护理措施护理评价2016年7月19日疼痛：与术后切口、留置引流管多有关患者切口疼痛较前好转1、观察疼痛的部位、性质和持续时间。2、理解同情病人帮助病人调整舒适的体位。3、病人咳嗽时，协助其按压腹部伤口，防止腹压增大而增加切口张力，引起疼痛加剧。观察伤口有无渗血、裂开现象4、妥善

18、固定引流管，避免堵塞。5、给予腹部、腰背部按摩、分散病人对疼痛的注意力。必要时遵医嘱适用止痛药。患者切口疼痛较前好转 术后诊断及护理措施术后诊断及护理措施 舒适的改变评估日期 护理诊断 护理目标 护理措施护理评价2016年7月19日有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、留置胃管有关患者皮肤完整，未受损伤1 向病人家属说明预防皮肤破损，压疮的重要性2 协助患者修剪指甲。保持皮肤清洁，温水擦洗。3 保持床单位清洁干燥4 每日更换鼻贴，避免鼻粘膜受压，使用石蜡油棉签润滑鼻粘膜。患者目前皮肤完整未受损 舒适的改变 出血 感染 胆漏 静脉血栓术后护理 护 理 舒适的改变胆石症治疗的微创化趋势 新进展 舒适

19、的改变 加强康复的问题 新进展 舒适的改变 T管早期夹管的问题 新进展 舒适的改变 潜在并发症 术后护理 舒适的改变 提问 提问 舒适的改变 答案 答案1.T管引流的目的：2.胆漏的临床表现： 术后诊断及护理措施术后诊断及护理措施 舒适的改变评估日期 护理诊断护理目标 护理措施护理评价2016年7月19日舒适的改变：与手术切口疼痛、引流管较多有关病人能准确表达产生不适的原因1 关心安慰病人，解释疼痛的原因，帮助病人选择舒适的体位。2指导患者深呼吸及一些分散病人对疼痛的注意力3嘱病人绝对卧床休息，减少能量消耗，保护病人安全4必要时给予止痛药并观察用药后情况患者身体舒适术后诊断及护理措施评估日期

20、护理诊断护理目标 护理措施护理评价2016年7月19日生活能力下降：与手术切口有关病人生活需要得到满足1、备常用物品置病人床边易取到的地方，术后协助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。2、保持病人身体清洁，伤口敷料保持干燥，保持床铺平整干燥提供合适的就餐体位，食物温度适宜，软硬适中及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。 有效的照顾，基本满足患者身体需要。评估日期 护理诊断 护理目标 护理措施护理评价2016年7月19日自我形象紊乱：与皮肤巩膜黄疸有关树立患者信息，无皮肤损伤 1 讲解疾病的相关知识，消除患者的悲观情绪 2 黄疸的皮肤护理，温水擦浴，给患者修剪指甲 树立患者信息，皮肤瘙痒减轻，无皮肤损伤术后诊断及护理措施 术后诊断及护理措施术后诊断及护理措施 舒适的改变评估日期护理诊断护理目标 护理措施 护理评价2016年7月19日知识缺乏：缺乏术后及饮食保健相关知识患者及家属了解术后饮食及康复的相关知识1.待肠胃功能恢复，肛门排