盆底功能障碍性疾病的研究进展

1、盆底功能障碍性疾病的研究进展【关键词】盆底功能;障碍性疾病;研究进展盆底功能障碍性疾病(pelviflrdysfuntin，pfd)，国际上尚无临床标准定义，目前推荐定义为：任何有生殖道膨出病症的生殖道支持组织缺陷，膨出的最远端超出处女膜缘;此外任何有生殖道膨出病症的妇女，排除其他可能的病因后，即使膨出的最远端在处女膜缘以上，也定义为生殖道膨出1。pfd是目前妇科研究的热点，国内外对其发病机制，病理生理改变，新的辅助诊断方法，盆底解剖及各种手术方式的优缺点等方面均进展了大量的研究，本文就上述几方面作综述如下。1pfd病因研究1.1雌激素程度下降绝经后盆底功能障碍性疾病发生率明显增加，说明低雌激

2、素程度与其发生有关。研究发现女性生殖道组织中主韧带、宫骶韧带、提肛饥阴道后穹隆组织和阴道壁组织均存在雌激素受体(er)，er表达的强弱受月经不同期别的雌激素状态影响。er存在于宫骶韧带平滑肌的细胞核上。膀胱、尿道在胚胎发育时均来自尿生殖嵴，与女性生殖道发育同源，免疫组化已证实膀胱尿道含有雌激素受体，尿道黏膜下血管从对雌激素敏感，雌激素作用下黏膜下层血流变丰富，黏膜柔软并厚实，可增加尿道对压力的承受才能，假设雌激素程度下降，尿道管腔内的黏膜闭合作用减退。用雌激素治疗压力性尿失禁后，部分患者病症可以缓解2，3。对猕猴行双卵巢切除，术后对阴道两侧组织包括胶原和提肛肌的弹性纤维的检测，均提示盆底组织松

3、弛。3例予以雌激素，6例予以雌激素和孕激素，4例为对照组，对阴道两侧的提肛肌活检，行免疫组化测定雌、孕激素受体。发现提肛肌的成纤维细胞的雌激素和孕激素受体均呈阳性反响，并对激素有反响。对切除卵巢的雌兔进展肌肉注射雌二醇治疗，发现治疗后雌兔的子宫、尿道和膀胱重量增加明显。子宫er表达高出尿道和膀胱的er表达1020倍。该结果支持雌激素替代治疗可用于盆腔脏器脱垂2，3。研究发现绝经前后sui和pp患者er下降可导致盆底弹性纤维再生障碍和溶解4。sith等5，6对盆底肌肉的雌激素受体进展了一系列研究报道，发现盆底肌肉中，男性不存在er，仅女性存在er。对提肛肌的er进展定性和定量测定，发现提肛肌的e

4、r平均湿重28fl/g，绝经前为0.17fl/g，绝经后为0.46fl/g，绝经后的er平均湿重高于绝经前，但未行两组间统计学比较。笔者认为，绝经后的盆底支持构造由于低雌激素程度而致的退行性病变，为临床上雌激素替代治疗压力性尿失禁和盆腔器官膨出提供了理论根据。协和医院通过对提肛肌及周围筋膜组织的er的研究发现，压力性尿失禁组在提肛肌周围组织中结缔组织、平滑肌和小神经er阳性率明显低于盆腔器官膨出组。提出盆腔器官膨出患者的提肛肌及其周围组织的er减少，易发生压力性尿失禁;提肛肌及其周围组织er在sui组的表达低下，雌激素不能对提肛肌周围组织发生作用，认为可能是hrt对sui治疗不佳的重要原因。以

5、上研究均说明雌激素程度下降在pfd的发生开展中具有重要作用。1.2妊娠、分娩及产道损伤妊娠和分娩是pp的主要危险因素，阴道分娩相对于剖宫产发生sui的危险增加了2.28倍。妊娠期随着子宫的增大，体重增加，骨盆倾斜度也发生改变，使盆腔承受压力增加，有研究指出82%的孕妇有压力性尿失禁的病症，但并不影响正常生活。妊娠期孕激素、松弛素可使盆底肌肉松弛，并降调节er，研究发现pdf患者孕期松弛素的程度较正常孕妇高，同时孕期pp的评分较孕前增加79。分娩使pp的发生危险增加了411倍，而压力性尿失禁的危险增加2.7倍。阴道分娩造成盆底损伤的机制主要为阴部神经及其分支的牵张，盆底肌肉及筋膜的撕裂，神经和血

6、管的阻断等10，11。ri发现分娩期提肛肌长度增加3.5，随着会阴体的扩张，阴部神经的牵张拉力增加约15%。阴道分娩过程中第二产程延长、产钳或胎吸助产、宏大儿的分娩等因素均为导致pdf的高危因素。viktrup等12回忆性分析305例产妇，阴道分娩产妇中13%发生sui，而剖宫产术后无sui的发生;haliha等比较分析40例选择性剖宫产(于第一产程行剖宫产者)和80例阴道分娩者，阴道分娩产后sui的发生率明显高于剖宫产组;farrell等13在前瞻性的队列研究中指出产后6周不同分娩方式sui的发生率分别为：产钳组35%，自然阴道分娩组23%，剖宫产组9%，选择性剖宫产组4%;说明阴道分娩是p

7、fd的高危因素，而剖宫产对于pdf具有保护性作用。1.3pp和sui生物力学的改变研究发现绝经前后pp和sui患者阴道前壁弹性模量升高、泊松比下降、剪切模量下降、最大延长度降低及最大承受拉力降低，此外还发现弹性模量升高与阴道前壁er呈显著负相关，说明阴道前壁组织的生物力学性质减退，而此改变与绝经后体内雌激素程度下降有显著相关性14。1.4其他相关因素pfd是一种多因素综合作用的疾病，除上述因素外，遗传因素、环境因素、体重指数、产次，长期慢性负压增加性疾病等因素在pdf的发生开展中也具有一定的影响作用。2pfd的病理改变协和医院对盆底支持组织的形态学研究结果发现：盆腔器官膨出患者子宫韧带平滑肌束

8、比较细碎，排列较混乱，韧带胶原处于代谢活泼状态，提示盆底构造的薄弱且有一定程度损伤。电镜下见较活泼的成纤维细胞，细胞周围胶原纤维直径大小不等，并可见肌成纤维细胞，说明盆腔器官膨出和压力性尿失禁患者的子宫韧带处于代谢活泼的修复状态。这种新合成的胶原力量薄弱，而且不稳定易于分解，导致盆底松弛。盆腔器官膨出患者提肛肌肌纤维密度减少，排列较为稀疏，间质被丰富的纤维结缔组织充填取代，有炎性细胞浸润;肌纤维明显变小萎缩，同型纤维聚集，核中心移位，周边吞噬，纤维劈裂，空泡变性和玻璃样变性等。压力性尿失禁患者和盆腔器官膨出患者组提肛肌肌纤维直径均较对照组为小，其中提肛肌type1型纤维比例在对照组、盆腔器官膨

9、出组和压力性尿失禁组有逐渐增高趋势。而提肛肌type2型纤维比例在对照组、盆腔器官膨出组和压力性尿失禁组呈逐渐递减趋势1。3ri在pfd诊断中的意义盆底解剖异常诊断以往受到限制很大，随着影像诊断学的进步，尤其是核磁共振显像(ri)为确定膨出中发生的病理生理情况提供了直接而有用的信息。例如存在阴道前壁膨出妇女，核磁共振显像显示是阴道侧壁与侧盆壁间的连接出现缺口或消失还是阴道中部的筋膜的缺失，可以在临床上区分是阴道旁缺陷还是阴道中部缺陷15，16。目前时有病症的盆底器官膨出妇女，推荐ri检查，应用ri描绘解剖异常、确定损伤性质，包括盆腔肌肉连续性破坏及相关的支持系统疾玻ri还与先进的计算机技术结合

10、形成提肛肌群及其与临床疾病关系的三维影像。影像学的不断进步，尤其是同时评价构造和功能的研究将使我们对盆底器官膨出病因的认识不断深化。4pfd解剖学研究近年来为探究pfd的手术方式、降低术中并发症、进步手术平安性，对于盆底的解剖构造有了更深化的研究，对盆底解剖构造做出了新的划分。主要有以下几方面。4.1delany阴道“三个程度支持理论将支持阴道的组织分为三个程度：第一程度为上层支持构造，包括主韧带一宫骶韧带复合体，为顶端支持，垂直支持子宫、阴道上1/3，是盆底最为主要的支持力量;第二程度为旁侧支持构造，包括提肛肌群及直肠/膀胱阴道筋膜，为程度支持，程度支持膀胱、阴道上2/3和直肠;第三程度为远

11、端支持构造，包括会阴体及括约肌，为远端支持，支持尿道远端17。4.2盆底解剖学构造从垂直方向将盆底构造分为前盆腔(anterirpartent)、中盆腔(iddlepartent)和后盆腔(psterirpartent)。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括阴道顶部、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠。该解剖学划分有利于评价不同腔室及程度的盆底缺陷。4.3宫颈周围环宫颈周围环是环绕阴道上方宫颈结缔组织环，是纤维弹性结缔组织，它通过结合所有其他有名称的深部盆内结缔组织成分，在坐骨棘之间稳定宫颈。其前部位于膀胱底和宫颈前壁之间，在中央11点和1点处连接耻骨宫颈韧带及近端耻骨宫颈隔(即筋膜);侧面

12、在3点和9点处连接主韧带;后部位于直肠和宫颈后壁之间，在中央5点和7点处连接宫骶韧带及近端直肠阴道隔(即筋膜)。4.4盆腔间隙筋膜在盆腔中形成一些间隙，妇科手术中重要的间隙有：(1)膀胱前间隙：位于耻骨结合与膀胱之间，其中存在一些静脉丛，在对女性压力性尿失禁行耻骨后库柏韧带悬吊术时必须充分暴露和别离出该间隙。(2)直肠旁间隙：位于腹膜下方的直肠与盆膈之间，容积很大，其中通行有盆腔的血管神经，并充满结缔组织。在妇科恶性肿瘤手术和盆底重建手术该区域应注意防止血肿的发生。(3)直肠后间隙：位于骶骨和直肠之间，两侧借直肠后外侧筋膜与直肠旁间隙相隔，其中有直肠上下静脉等通过。在妇科恶性肿瘤手术和盆底重建

13、手术该区域应注意防止血肿的发生18。4.5盆腔筋膜腱弓白线盆底肌肉和筋膜发挥了重要的支持作用，其中阴道旁侧的重要解剖支持构造是“白线，即耻骨侧下方至坐骨棘的筋膜组织，其上方连接闭孔肌内筋膜，下方与提肛肌连接，它附着于阴道沟上侧方，与盆腔内筋膜相连。其缺陷可导致阴道旁侧缺陷，包括“白线裂开，部分与盆壁相连，部分宫颈筋膜相连;整个白线从盆壁别离，但仍与耻骨宫颈筋膜相连;整个白线仍附着骨盆侧壁，而耻骨宫颈筋膜从腱弓别离。可以通过开腹途径、阴道途径及腹腔镜途径进展阴道旁侧修补术。5手术方式及评价5.1压力性尿失禁的手术治疗对于轻度sui，可采用药物或物理治疗，如体育疗法、雌激素治疗、子宫托或阴道塞、电

14、刺激疗法、药物注射治疗等，压力性尿失禁的非手术治疗方法开展很快，结合应用治疗效果优于单一治疗，但应个体化选择非手术治疗方法。对于中重度sui的手术方式主要有：(1)阴道前壁修补术：即为传统的anhester手术，是通过增加膀胱尿道后壁的作用，缩小尿道内径，部分可使膀胱颈位置进步，从而到达治疗目的。因术后随访的时间不同，文献报道术后3个月1年治愈率在37%90%19。(2)per韧带悬吊术：是通过进步膀胱颈及尿道的位置，缩小尿道膀胱后角，增加膀胱颈的阻力，使腹压增加时，尿道仍有足够的长度，膀胱颈部不能开放，进步控制尿溢的作用，治愈率为71%95%20。(3)耻骨锚膀胱颈悬吊术：使用一种被称为骨锚

15、的器械嵌入耻骨结合，从而对耻骨后间隙产生强的附着力到达悬吊膀胱颈的目的。这种术式到达近似burh手术的手术效果，但却较burh手术创伤小，但该技术目前并不是很成熟的。david等21在研究149例该术式治疗sui，以腹部漏尿点压力(valsalvaleakpintpressure，vlpp)分别为60h2，60h2，30h2分为三组，发现随着vlpp压力的下降，该手术的效果就越好，但随着前次盆腔手术次数的增加，手术成功率将逐渐下降，但无耻骨骨髓炎、骨膜炎发生。(4)无张力阴道吊带术(tensinfreevaginaltapepredure，tvt)：无张力性阴道吊带术借助于腹压使尿道的中段形成

16、角度，从而加强尿道中段的闭合压力，即使无腹压作用时也无尿道下坠和牵拉的感觉，在增加腹压时可发挥抗尿失禁作用，该手术具有微创手术的特点，适应证广，术后恢复快，效果持久，治愈率为85%95%，尤其适用于老年患者22。翟建军等23比较tvt与阴道前壁修补术(enhester)两种手术方式，结果发现tvt组术后最大尿流量(qax)、逼尿肌压力(pdetqax)、腹部漏尿点压力(alpp)与术前相比差异有统计学意义(p0.05)，其他参数无显著变化，而对照组在所有指标方面均无显著性差异，但该术式术中并发膀胱损伤及尿道损伤的几率较传统曼氏手术为高。(5)腹腔镜膀胱颈悬吊术(burh手术)：近年来，腹腔镜技

17、术因创伤孝术后病率低，已被大量应用于临床。腹腔镜手术具有开腹手术无可比较的优越性，组织损伤小，对腹壁和盆腔器官扰动小，病人术后疼痛和不适感明显降低，术后恢复快、住院时间明显缩短，该手术是近年治疗sui的标准术式。5.2子宫脱垂及阴道前后壁脱垂对于子宫脱垂，传统的手术方式为阴式子宫切除加阴道前后壁修补术，此类术式的缺点在于术后复发率高，且术后顶端膨出的发生率较高，文献报道为2%43%，且使患者丧失生育及性生活才能;对于年轻患者，有生育要求者及有意愿保存子宫的围绝经期妇女，可采取保存子宫的手术，为克制该术式的缺点，相继出现许多新的术式。目前主要开展的术式包括：骶棘韧带悬吊术(sarspinusli

18、gaentfixatin，sslf)、经腹或腹腔镜下骶骨阴道固定术(sarallppexy，sp)、高位宫骶韧带悬吊术(highuterinearligatinsuspensin，hus)、阴道穹隆吊带悬吊术(psteririntravaginalslingplasty，p-ivs)等手术方式。(1)骶棘韧带悬吊术(sslf)：德国的sederl于1958年首次描绘sslf治疗子宫切除术后的阴道穹隆膨出。1971年，美国nihls和randall报道了用sslf治疗子宫切除后阴道顶端脱垂病例，使该术式在美国及欧洲广泛应用。sslf因其创伤孝效果持久、保存阴道功能、能恢复满意的性生活及总的治愈率

19、约为80%等优点，已成为盆底修复手术中的重要方法之一24。sslf主要适用于子宫脱垂同时伴主、骶韧带松弛患者。因其创伤小而尤其合适于年老体弱者。sslf术虽有经阴道与经腹两条途径，但因前者创伤小，还可在手术同时矫正尿失禁与肠膨出，故作为首选手术途径，而后者那么多在有开腹手术情况时一并进展。一般仅行单侧sslf，如阴道顶端组织够宽，也可行双侧sslf。最近研制的api缝合器使缝合更简便，配套的laurus针尖，那么更方便sslf操作，进步了平安性。sslf偶有以下手术并发症，如阴部内动脉、骶丛血管损伤引起的出血、血肿，坐骨和阴部神经损伤引起的臀部、腿部、会阴部疼痛或感觉异常，输尿管、膀胱、直肠损

20、伤，感染等。sslf坐骨神经损伤的发生率为3%41%。保存子宫的sslf，方法是经阴道将子宫骶韧带缝合固定在骶棘韧带上。aher等25观察了70例子宫脱垂患者，其中34例行保存子宫的经阴道骶棘韧带子宫固定术，平均随访时间为26个月，成功率、术后患者满意度及住院时间差异均无显著意义，其手术时间比阴式子宫切除+sslf组缩短，术中出血减少，复发率为3.6%。kva等26报道了保存子宫的骶棘韧带阴道固定术19例，其中5例成功妊娠并阴道分娩。(2)高位宫骶韧带悬吊术(hus)：最早于1997年，u等首先报道了腹腔镜下将子宫高位悬吊于宫骶韧带治疗子宫脱垂，该术式此后逐渐被认识，并在临床应用。腹腔镜高位宫

21、骶韧带悬吊术，能到达恢复盆腔解剖，缓解脱垂病症和保存子宫的目的，是目前年轻患者子宫脱垂平安可行的术式。目前报道的腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术的手术成功率在82%100%。该术式的优点在于：宫骶韧带悬吊可以将子宫恢复至最为正常的解剖位置达坐骨棘程度;宫骶韧带固有的强度，buller等用新颖和保存的女性尸体盆底研究宫骶韧带的解剖和强度，发现坐骨棘程度的宫骶韧带最大可承受的拉力可以到达17.0kg;腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊手术解剖构造明晰，易于识别输尿管和宫骶韧带，手术简单快捷，易于掌握，腹腔镜下输尿管纠结与损伤的风险低于阴道操作。该术式的缺点在于：腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术的缺陷是利用自身组织重建，

22、故临床疗效应低于补片放置的重建手术，尤其是远期疗效尚待观察;手术并发症主要为输尿管的纠结和梗阻27。(3)骶骨阴道固定术(sp)：首例经腹骶骨固定术是1957年arthure和savage进展的，后于1961年经falk改良为目前的开腹sp，由于该术式具有持久性、盆底解剖恢复良好及保持有一定的阴道长度等特点，已成为手术治疗子宫阴道脱垂及复发性顶端脱垂的金标准术式，治愈率为78%100%28。近年来，由于腹腔镜的广泛开展，腹腔镜下sp以其微创的优势逐渐取代了经腹sp，在欧美国家渐推广。sp术后使前盆腔发生压力性尿失禁和后盆腔发生排便功能紊乱的几率增加，但在neena等的研究中随访两年无一例发生。

23、该术式除了存在术后补片侵蚀、感染的并发症，术中发生骶前血管、神经根损伤(1.2%1.6%)的并发症29，30。(4)阴道穹隆吊带悬吊(p-ivs)：该术式是1997年澳大利亚petrs教授创造的，阴道穹隆吊带悬吊术的手术途径为经阴道手术，是一种简单、微创、有效、容易掌握的手术方式，适用于子宫脱垂以及阴道穹隆脱垂患者。文献报道p-ivs治疗子宫脱垂及阴道穹隆脱垂有效率75%91%，近期复发率8.8%31。rane等32对21例阴道穹隆脱垂的患者进展随机分组试验，分别施行经阴道骶棘韧带固定术(sslf)、阴道穹隆吊带悬吊术(p-ivs)、骶骨阴道固定术(sp)，术后行ri检查d一角(阴道下段和耻尾

24、线间夹角)和e一角(阴道下段和上段间的夹角)评价三种术式，经过比较发现p-ivs、sp能更好地恢复阴道构造位置。然而sp通常需要腹腔镜手术或开腹手术，相对来说腹腔镜手术对术者技术要求较高，而开腹手术创伤相对较大，相比p-ivs那么具有微创、手术操作简单，容易掌握，手术及住院时间较短等优势。近年国内有报道采用p-ivs的方式治疗子宫脱垂及阴道脱垂，手术近期效果良好，但尚缺乏长期疗效观察。该术式的缺点在于，部分患者存在穿刺部位疼痛、大便频、阴道紧箍感等病症，考虑可能与吊带部分刺激以及吊带放置松紧度相关;此外p-ivs术后可能发生吊带侵蚀、感染、性交困难等并发症33。子宫悬吊术，可供子宫悬吊的强劲的韧带主要有：宫骶韧带、骶棘韧带和骶前间隙的前纵韧带。在这三种选择中，宫骶韧带悬吊可以将子宫恢复至最为正常的解剖位置达坐骨棘程度，而骶棘韧带悬吊的缺点是阴道轴偏向悬吊侧且向后，增加了前盆腔缺陷的风险;子宫穹隆的骶骨固定术缺点是使阴道轴偏向前，增加了后壁缺陷的风险，但这些均有待于循证研究。【参考文献】1朱兰.女性盆底支持组织解剖及障碍性疾病的根底研究.首届中-美妇科泌尿、盆腔重建妇外科学术研讨会.2022年.8henb，eny，yux，etal.elastinetablisinpel