危重病急救医学：围术期水电解质平衡失常的诊治

1、围术期水电解质平衡失常的诊治麻醉医生在现代医院应该承担的角色医生的教育培养需要付出艰苦的努力，甚至是生命的代价卓越医生的成长萌芽于课堂，起始于医院，营养来自网络，超越来自突破常规最起码应该懂得如何打吊瓶举例75kg男性病人，行胃大部切除术，术前HCT38%，禁食10小时，全身麻醉，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。吊瓶如何打？（补液方案）打多了会如何？打少了会怎样？水电解质平衡是水平衡和电解质平衡的总称，是构成身体内环境稳态的必要因素水平衡既包括量的平衡，又包括质的平衡，但更常计算的是量的平衡电解质平衡表面上是各种电解质浓度的变化，更重要的是每种电解

2、质对生理的影响围术期水电解质平衡水平衡量 缺失 被动或主动 平衡 被动或主动 过多 被动或主动质晶体 多种胶体 多种人体水分的分布比例正常情况下的体液平衡： 1、水、电解质出入量及分布的平衡 2、体液阳离子和阴离子的平衡 3、细胞外液与细胞内液的渗透平衡 4、体液的酸碱平衡（上节课的内容）水出入量及分布的平衡 水的入量(ml/24h) 水的出量(ml/24h) 食物 1000 呼吸蒸发 350 饮料 1200 皮肤蒸发 500 代谢水 300 粪便排水 150 尿排水 1500 2500 2500体液分布与渗透压的关系 运动血浆渗透压大小主要取决于Na+的毫当量浓度。引起血浆和组织间有效渗透压

3、的溶质是血浆蛋白。组织渗透压变化决定细胞内外水的移动。垂体后叶 A D H 肾远曲小管 及集合管 下丘脑渗透压感受器 灵敏：细胞外液渗透压仅增减12（即6 mOsm）， 即可引起ADH分泌异常情况人体如何调节？信息体液平衡的调节机制渗透压调节肾小球旁细胞心房及大静脉肾上腺皮质 醛固酮容量（血容量和ECF）调节：肾素血管紧张素肾远曲小管 致密斑肾上腺皮质 醛固酮醛固酮分泌：Na重吸收、排K增多、 HCO3-少排泌、尿呈酸性钠浓度和总量的稳定 ：肾素血管紧张素先恢复和维持体液正常渗透压（下丘脑垂体后叶抗利尿激素）后恢复维持血容量（肾素醛固酮系统）血容量锐减时，优先保持和恢复血容量如何调节？ 自主调

4、节功能不能满足身体需要的时候，必须进行人为干预麻醉手术对水电解质平衡的影响禁饮食麻醉方法麻醉药物手术创伤失血循环容量不足循环简图AO组织器官灌注静脉回流RA三尖瓣RVPA肺肺静脉LA二尖瓣LV围术期液体治疗目的维持血液动力学稳定保持组织有效灌注压保证全身的氧供和氧耗保持内环境稳定不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：外伤出血胃、肠穿孔、腹膜炎肠梗阻急性胆道感染，急性胰腺炎脑出血心脏大血管 术中输液需解决问题质量生理盐水 5%白蛋白林格氏液 鲜冻血浆（FFP）功能电解质溶液 羟乙基淀粉（HES） 右旋糖苷40/70 明胶制剂不同晶体液输注后的体内分布5%葡萄糖液1000ml细胞内水分666ml

5、总体内水分1000ml细胞外水分333ml血管外水分250ml 血管内水分83ml血管内水分 250ml细胞外水分 1000ml血管外水分 750ml体内总水分1000ml细胞内水分 0ml平衡盐液1000ml血管内水分 625ml细胞外水分 2500ml血管外水分 1875ml体内总水分1000ml细胞内水分 -1500ml3%Nacl 1000ml血管内水分 1000ml细胞外水分 1000ml血管外水分 0ml体内总水分1000ml 细胞内水分 0ml5% Albumin 1000ml胶 体 液胶体液 在美国通常使用 羟乙基淀粉 白蛋白 欧洲则多使用 明胶制剂胶体液 胶体液是高分子物质的

6、液体（分子量至少是10000道尔顿），不易透过毛细血管膜而弥散。 常用的胶体液有 5%白蛋白 鲜冻血浆（FFP） 羟乙基淀粉（HES） 右旋糖苷40/70 明胶制剂如血定安、 血脉素等5%血浆蛋白（SPPS）含85%白蛋白和15%球蛋白补充血容量（烧伤、挤压综合征、腹膜炎）治疗低蛋白血症鲜冻血浆（FFP） 含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血因子 用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人葡聚糖（右旋糖苷） 高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物 补充血容量 可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞性降低 限量 1000ml血定安 Gelofusine4

7、%琥珀明胶钠 154mmol/L 氯 125mmol/L pH 7.4半衰期 4小时，24小时经肾排出62%血代 Haemaccel500ml 含血脉素 17.5克钠 72.5 mmol 钾 2.55 mmol钙 3.13 mmol 氯 72.5 mmol半衰期 4-6 小时明胶分子量 2800035000道尔顿 峰值容量效力 70% 维持时间 12 小时羟乙基淀粉（HES）HES 200/0.5 6% 10%HES 450/0.7New HES 130/0.4 6%平均分子量 200000 D多数成分 70000 D 以上水结合力维持时间 1224小时肾阈 约为 5000070000 D容量

8、效应HES 200/0.5 6% 平台容量效力 100% 维持4小时 有效维持容量48小时 10% 平台容量效力 145% 维持1小时 100%维持3小时 有效维持容量48小时 一般认为，分子量10万30万D 的HES 具有防止和堵塞毛细血管漏的作用 因此，HES 200/0.5 可减少休克时血浆和白蛋白的渗漏，对减轻组织水肿和治疗休克均有好处。影响液体选择的因素优点缺点晶体液补充组织间液扩容效应差时间短增加尿量扩容维持时间短费用低组织和细胞易水肿胶体液扩容效果好影响凝血功能、过敏扩容维持时间长降低肾小球滤过不易引起组织水肿费用高晶胶体液比较围术期液体治疗方案制定术前病人评估，计算已缺失量计算

9、每小时生理需要量计算禁食所致缺失麻醉引起的相对血容量不足术中出血及体液丢失第三间隙丢失术中输液量输液总量包括麻醉手术前丢失量手术期间生理需要量麻醉所致血管扩张术中体液再分布的补充麻醉手术期间失血的补充举例75kg男性病人，行胃大部切除术，术前HCT38%，禁食10小时，全身麻醉，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。吊瓶如何打？（补液方案）打多了会如何？打少了会怎样？生理需要量4 2 1法则：第一个10kg需4ml/kg第二个10kg需2ml/kg剩余kg体重需1ml/kg生理需要量按时补充每小时需要量术前无额外缺失量每小时需要量：4-2-1法则410+

10、210+155=115ml/h术前、术中生理需要量：11514=1610ml4、麻醉所致血管扩张补充量 目标导向液体治疗精确麻醉现代化的麻醉和手术室设备精确麻醉的概念所谓精确麻醉，是相对于传统经验麻醉而言即通过对病人脑电信号进行监测麻醉镇静深度、使用TCI等精确麻醉给药技术、目标导向下的容量调控、稳定的血流动力学维护、良好的术后多模式镇痛及术后恶心呕吐的防治，从而减少术中及术后并发症，提高麻醉质量，最终降低麻醉相关并发症和死亡率。 二、精确麻醉的要点麻醉镇静深度的监测精确的麻醉给药技术动态监测（目标导向）下的容量补充稳定的血液动力学调控适宜的肌肉松弛多模式镇痛和PONV防治精确麻醉的要点“目标

11、导向液体治疗”，即采用那些易于监测、并能及时对术中处理作出反应的监测指标指导输液，以维持有效的血管内容量从而保证组织灌注和细胞氧合为目标，使容量达到与心血管功能的最佳匹配,使每一个输液方案最佳化。应重视微创的经食道超声、PICCO、APCO等先进监测仪器的运用，参考SVV、PPV等多种功能性指标来指导容量治疗。 Spahn DR, Chassot PG. Anesth Analg, 2006,102:344-346. 容量治疗时，应注意保持Hb 8-10 gm% HCT 25-30 %CVP 25gm/L血浆 K+ Na+ Cl- Ca+ Mg+ 正常防止负荷过度TEE的基本检查技术食管中段四

12、心腔切面组织灌注状态评估神经活动尿量毛细血管充盈外周静脉充盈皮肤温度中心温度酸碱平衡状态ABP、CVP对组织灌注的影响右心衰全身组织灌注不良 CVP大于15-20cmH2O提示右心功能不全左心衰ABP降低全身组织灌注减少 LAP升高肺水肿、肺组织灌注差急性与慢性心衰的不同混合静脉血氧饱和度氧递送 CO CaO2血清乳酸胃粘膜内pH值目标导向液体治疗的效果缩短术后住院时间减少手术的并发症降低PONV的发生率加快胃肠功能的恢复容量治疗的重要性 为了避免脱水、维持有效循环血容量及防止组织灌注不足，应将静脉输液和镇静遗忘、镇痛、肌松一样视作麻醉的要素之一 Perioperative Fluid Man

13、agement and Clinical Outcomes in Adults.Michael P. W. Grocott, BSc, MRCP, FRCA*, Michael G. The administration of IV fluid to avoid dehydration,maintain an effective circulating volume, and prevent inadequate tissue perfusion should be considered,along with the maintenance of sleep, pain relief, and

14、 muscular relaxation, a core element of the perioperative practice of anesthesia.(Anesth Analg,2005,100:1093106 ) 电解质平衡电解质出入量及分布的平衡 1、钠平衡体内钠总量40 44 mmol （1g左右）/kg体重 NaCl需要量4.5 9.0 g 多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿粪汗排出） 2、钾平衡体内钾总量 49 54 mmol （2g左右）/kg体重 K需要量 2.5 g 多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿粪汗排出）Normal=280310mOsm/L细胞外液与细胞内液的渗

15、透平衡Plasma Osmotic Pressure血浆组织间液(ISF)细胞内液(ICF)15体重 40 （女35） 体重细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液蛋白质Mg2+PO4-Na+Na+Na+CI- CI- HCO3- HCO3- K+K+K+蛋白质5% 体重Na、KATP酶体 液 分 布体 液 分 布（ECF）（ECF）（ICF）（ICF）钠钾ATP酶作用示意图（维持细胞外高钠，细胞内高钾）From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed体液代谢失调水、钠代谢紊乱 等渗性缺水（isotonic dehydration） 低渗性缺水（hypotonic

16、dehydration） 高渗性缺水（hypertonic dehydration） 水中毒（water intoxication）其他电解质代谢异常或 钾 钙 镁 磷等渗性缺水急性缺水，混合性缺水外科常见 消化液急性大量丢失（瘘、吐）细胞外液（包括循环血量）迅速减少 容量不足、休克，代谢性碱中毒血Na+ 正常等渗性缺水的治疗消除病因平衡盐溶液、等渗盐水 iv gtt平衡液更合理（含Cl- 量，mmol / L） 生理盐水 154 平衡液 103 （血浆 100 6） 监测 P BP CVP PAWP 低渗性缺水慢性缺水，继发性缺水；失钠 缺水外科常见 长期胃肠减压引流；大创面渗液临床表现随缺

17、水程度加重而显著 神经精神症状、容量不足、休克血Na+ 降低低渗性缺水的治疗病因治疗含盐溶液、胶体液 iv gtt补钠的计算公式实用价值小 （血钠正常值血钠测得值） 体重（kg） 0.6（0.5）兼顾治疗 代谢性酸中毒：NaHCO3 ivgtt 低钾：尿量 40ml / h 之后高渗性缺水原发性缺水；缺水 失钠 外科常见 食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗临床表现随缺水程度加重而显著 口渴、神经精神症状、尿少血Na+ 升高；尿比重高高渗性缺水的治疗病因治疗葡萄糖溶液、等渗（低渗）液 iv gtt补液计算公式（ml）实用价值小 （血钠测得值血钠正常值） 体重（kg） 4输液原则 当天给予 1

18、/ 2 ，次日再补 后阶段仍需适量补充 Na+ 及 K+水中毒稀释性低血钠 抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多 急性水中毒的表现 脑细胞肿胀、颅内压升高所致各值均降低 RBC; Hb; Hct; 水中毒的治疗停止水分摄入利尿病因治疗 疼痛 失血 抗利尿激素分泌 休克 大手术一、心肌的电活动1. 心肌细胞：工作细胞：自律细胞：2. 特殊传导组织：窦房结、房室交界、房室束等电解质对心电及心律的影响主要影响心肌动作电位对心肌应激性及传导性也有影响严重电解质紊乱激动起源异常传导异常心脏停搏室颤电解质紊乱对心肌动作电位的影响项目 高钾 低钾 低钠 高钙 低钙静息电位+-动作电位时程-+-+动作电位

19、幅度- 或+-传导速度-不应期 -+-+阈电位应激性+-+高钾血症与低钾血症hyperkalaemia and hypokalaemia 体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。P波：反映左右心房的兴奋过程即心房去极化过程的电位变化， QRS波群：代表左右心室先后兴奋时的去极化过程， T波反映心室复极化过程的电位变化P-R间期：代表心房开始兴奋到心室

20、开始兴奋所需时间（房室传导时间）P-R间期：延长表示房室传导阻滞S-T段正常时它与基线平齐，因为这时心室肌已全部兴奋，处于去极化状态，各部之间无电位差。高钾血症（5.5mmol/L）心电图表现T波高尖QRS波振幅降低、时间变宽、S波加深ST段下移P波减小，甚至消失各种心律失常（缓慢为主）窦缓、窦性静止；传导阻滞：房内、房室、室内交界区心动过速、 心室自主心律、 室颤 、心室停搏 高钾血症-心电图异常机制对动作电位复极的影响（5.5mmol/L)细胞膜对钾离子的通透性3相复极缩短，坡度陡峻：T波高尖QT缩短对静息电位及动作电位除极的影（6.5mmol/L)细胞内外钾浓度差 膜电位、 0相除极速度

21、 室内传导：心电图表现：QRS波增宽心房肌被抑制（7mmol/L)P波振幅P波消失（8mmol/L):窦室传导高钾血症血钾5.5mmol/L：T波高尖QT缩短血钾6.5mmol/L：QRS波增宽血钾7mmol/LP波振幅，P波时间、QRS波时间、PR时间延长ST段下移血钾8.5mmol/L:P波消失（8mmol/L),形成窦室传导血钾10mmol/L：心脏停搏高钾血症与低钾血症hyperkalaemia and hypokalaemia 4.05.5mmol/L 5.5mmol/L 7.5mmol/L高钾血症 hyperkalaemia 血钾5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。V5

22、V6V3 V4V1 V2 aVRaVL aVF 高钾血症 hyperkalaemia 血钾7.58.0mmol/L时，P波消失，QRS波变形；血钾达10mmol/L时，QRS波增宽。 室性心动过速 ventricular tachycardia高血钾的ECG改变高血钾的ECG改变高钾血症 hyperkalaemia 血钾进一步升高，ST段与T波融合，T波增宽，与QRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。 室性心动过速心室纤颤ventricular tachycardia ventricular fibrillation低钾血症-心电图异常机制对动作电位复极的影响由于细胞内外钾浓度差 膜电位对钾通透性 3相复极延长，坡度缓慢T波平坦QT延长对静息电位的影响细胞内外钾浓度差：静息膜电位（负值）增加心肌兴奋性及传导性均低钾血症-心电图表现U波增高T波振幅降低、平坦或倒置ST段下移各种心律失常：以快速性心律失常为主窦性心动过速早搏，尤其是室早交界区心动过速、 室速、 室颤低血钾的ECG表现低钾血症 hypokalaemia 血钾3.0mmol/L时，可出现心动过速，T波平坦、倒置，出现u波或u波明显，ST段下降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动