七年制2014绪论术前评估

1、Introduction of AnesthesiologyPreoperative Evaluation and PreparationXi Hongjie 1811年10月，英国女作家Fanny Burney， 当可怕的金属刺进我的乳房，穿过并割断血管、动脉、肌肉与神经，再也没有任何针剂可以抑制我的狂叫。我凄厉地放声尖叫，整个手术过程，我都哭喊个不停。那种痛苦实在太折磨人了，即使伤口切开、器材移开后，痛苦仍未消失。Conception应用药物或其他方法暂时性感觉丧失而无“痛”、“苦”保护器官功能、纠正生理紊乱为手术创造良好的条件保证病人的生命安全公元2世纪3世纪初安徽省毫县人麻沸散应用开腹

2、手术近代麻醉学的开始1846年10月，Morton在哈佛大学麻省总医院当众示范乙醚麻醉于手术病人获得成功。Laughing Gas Nitrous oxide, N2O, is a colorless, almost odorless gas, that was first discovered in 1793 by the English scientist and clergyman Joseph Priestley (who was also famous for being the first to isolate other important gases such as oxyge

3、n, carbon monoxide, carbon dioxide, ammonia, and sulfur dioxide.History of AnesthesiologyAnesthetic Technique （19世纪40年代）针对手术所致的疼痛：药物和麻醉方法的开发吸入麻醉、局部麻醉、神经阻滞Clinical Anesthesia（20世纪40年代初至50年代末）围术期的诊治特殊技术的应用形成了临床麻醉学的五大工作范畴Anesthesiology or anesthesiology and critical care medicine临床麻醉、危重病诊治、疼痛诊疗麻醉学的内涵临床

4、麻醉生命机能调控危重症监测治疗疼痛诊疗 医学的基础教育毕业后教育继续医学教育临床研究实验室建设临床医疗工作麻醉科门诊术前评估，发现问题并提出意见和建议临床麻醉手术室内手术室外RR (PACU)ICUPain Management 常用的麻醉方法局麻(Local Anesthesia)局部浸润麻醉神经（干、丛）阻滞椎管内麻醉表面麻醉全身麻醉(General Anesthesia)吸入麻醉静脉麻醉其他：经肌肉、粘膜吸收的麻醉复合麻醉(Combined Anesthesia )局麻+全麻麻醉的过程PreparationInductionMaintenanceRecovery科研工作定义：凝炼出科学问

5、题，研究出解决科学问题的办法；或者对机制探讨以团队为单位开展工作围绕临床中的实际问题所做的探索性工作医学研究的方式实验室研究基础研究应用基础研究临床研究学好麻醉学术前病情评估与准备了解病人的全身健康情况和具体病情评估病人接受麻醉和手术的耐受性明确各脏器功能和危险因素，可能会发生的并发症，需采取哪些防治措施选择麻醉前用药和麻醉方法，拟订具体麻醉实施方案和麻醉器械准备术前准备的要求明确麻醉前病情评估与准备的重要性了解麻醉前访视与检查的流程努力去探测出患者潜在的危险因素掌握麻醉前用药原则为什么要对病人的病情评估？病人的病情可能会影响到重要器官的功能外科手术的疾病外，可能有潜在疾病手术操作对病人的影响

6、因素麻醉本身对病人有影响围术期病人生命状态监测还不到位术前访视病人的步骤复习病历（史）分析各项术前检查和化验结果访视病人和系统检诊进行麻醉和手术风险判断知情同意呼吸系统的危险因素肺功能损害慢性肺部疾病合并中至重度肺功能不全，行胸部和上腹部手术者血气分析：PaO245 mmHg吸烟史哮喘史支气管肺部并发症肺功能测定肺功能基本指标肺活量 预计值的60%通气储备百分比 70%第一秒用力呼出气量与用力肺活量的百分比（FEV1.0/FVC %） 60%或50%FVC 15ml/kg最大自主通气量（MVV）占预计值 50% 60%手术安全，低于50%为低肺功能，低于30%，手术禁忌。简易的床旁试验屏气试验

7、 数次深呼吸，在深吸气后屏住呼吸 屏气时间30S正常， 20S肺功能显著不全爬楼梯实验 自己的步伐 不弯腰 三楼6分钟步行实验 运动期间最大摄氧量（VO2max） 20ml/(min kg)，肺部并发症少 10 20ml/(min kg)，短期死亡率30% 360m， VO2max大约12 20ml/(min kg)， 660m， VO2max 15 ml/(min kg)心脏功能测定心电图心动超声（TEE）运动试验心导管检查核素心功能(心肌显像、心血管造影)64排螺旋CT、3.0T磁共振心脏病人临床的风险因素 手术类型的临床风险因素缺血性心脏病史，心衰代偿或既往有过心衰史，脑血管疾病，糖尿病

8、（胰岛素依赖型)和肾功能不全 急性心梗（7d以内）或近期心梗（7d到30d）为活跃的心脏危险因素指标 否认了心梗后3-6个月是手术禁忌证心肌梗死4-6周后再择期手术是比较合适的 手术延期或取消 不稳定冠脉综合征，不稳定或严重心绞痛，近期心肌梗死失代偿充血性心力衰竭有临床意义的心律失常严重的瓣膜疾病HypertensionI期或II期高血压(收缩压180 mmHg,且舒张压110 mmHg)不是围术期心血管并发症的独立风险因素 III期高血压患者(收缩压180 mm Hg，舒张压110 mm Hg)停手术进行最佳的抗高血压治疗的益处应与延迟手术带来的风险相权衡 肝肾功能及其他肝肾功能与麻醉药的相

9、互影响血液内分泌神经系统妊娠麻醉和手术的危险因素病情手术麻醉ASA麻醉病情评估分级分级标准I无器质性疾病，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术II心、肺、肝、肾等实质器官虽有轻度病变，但代偿健全，能耐受一般麻醉和手术III心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能减低，尚在代偿范围内，对麻醉和手术的耐受稍差IV上述实质器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术需冒很大风险V病人的病情危重，随时有死亡的威胁，麻醉和手术非常危险ASA 1Healthy patient without organic, biochemical, or psychiatric diseaseASA 2A pa

10、tient with mild systemic disease, e.g., mild asthma or well-controlled hypertension. No significant impact on daiy activity. Unlikely to have an impact on anesthesia and surgeryASA 3Significant or severe systemic disease that limits normal activity, e.g., renal failure on dialysis or class 2 congest

11、ive heart failure. Significant impact on daily activity. Probable impact on anesthesia and surgeryASA 4Severe disease that is a constant threat to life or requires intensive therapy, e.g., acute myocardial infarction, respiratory failure requiring mechanical ventilation. Serious limitation of daily

12、activity. Major impact on anesthesia and surgeryASA 5Moribund patient who is equally likely to die in the next 24 hours with or without surgeryASA 6Brain-dead organ donor知情同意不可缺少的法律文书向病人解释病人认可并签字The purpose of premedication镇静使病人减少恐惧，解除焦虑，情绪安定，产生必要的遗忘。镇痛减轻术前置管、局麻、搬动体位时疼痛。抑制呼吸道腺体分泌调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神

13、经反射活动。常用药物镇痛药 吗啡（morphine）、哌替啶（pethidine）和芬太尼（fentanyl）苯二氮卓类药物 地西泮（diazepam，安定）、咪达唑仑（midazolam，dormicum）巴比妥类药物 苯巴比妥抗胆碱药物 阿托品 盐酸戊乙奎醚H2受体阻断药 西咪替丁（cimetidine）或雷尼替丁(ranitidine)用药方法 全身麻醉：麻醉前30分钟肌肉注射哌替啶50mg及阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。心脏病病人常用吗啡8-10mg及东莨菪碱0.3mg肌注。 局部麻醉：手术范围较大的，麻醉前小时口服地西泮10mg有预防局麻药中毒作用。术前肌注哌替啶50-100

14、mg，能增强麻醉效果。 椎管内麻醉：麻醉前小时口服地西泮10mg；对预计椎管内麻醉阻滞范围较广的病人可酌情肌注阿托品0.5mg。注意事项一般情况欠佳、年老、体弱、恶病质、休克和甲状腺功能地下的病人，吗啡、哌替啶、巴比妥类药物应酌减剂量；呼吸功能不全、颅内压升高或临产妇，禁用吗啡和哌替啶。年轻、体壮、情绪紧张或甲状腺功能亢进的病人，麻醉前用药应适当增加剂量。创口剧痛者应给予镇痛药。心动过速病人、甲状腺功能亢进者、高热、暑天、热带地区，应不用或少用抗胆碱药。必须用者以用盐酸戊乙奎醚或东莨菪碱为宜。注意事项施行硫喷妥钠或含卤素吸入麻醉时，阿托品剂量应该增大，因为它能减低迷走神经张力，对硫喷妥钠麻醉时

15、迷走神经兴奋所引起的喉痉挛有一定的预防效果，且能对抗心率减慢作用。小儿对吗啡的耐量小，剂量应酌减。但因小儿腺体分泌旺盛，全麻前抗胆碱药的剂量应略大。多种麻醉前用药复合给药时，剂量应酌减。麻醉前准备的目的使病人在体格和精神方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的发生，减少麻醉后的并发症。麻醉前准备的任务做好病人体格和精神方面的准备，这是首要的任务；给予病人恰当的麻醉前用药；做好麻醉用具、设备、监护仪器和药品（包括急救药品）等的准备。麻醉前准备的内容精神、体格方面的准备禁食、水禁烟调整治疗性药物恰当的麻醉前用药准备好麻醉用具、设备及药

16、品签定麻醉同意书病人入手术室后的复核精神准备85的病人术前均存在焦虑和不安术前成功的访视2硫贲妥钠2mg/kg术前10min访视术前病人读小册子术前接受视听者术后第1天镇痛药术前成功的访视术后第1天激素水平成人禁食水时间择期手术禁食12 h，8 h禁饮如果末餐进食为脂肪含量低的，至少应禁食8 h，禁饮2 hFasting guidelines in children0-6 months6-36months36monthsMilk feeding4 hours pre-op6 hours pre-op8 hours pre-opClear fluids2 hours pre-op3 hours pre-op3 hours pre-opSolids6 hours pre-op6 hours pre-op8 hours pre-op术前药物的调整抗高血压药肾上腺受体阻滞药降糖药扩冠药抗凝药 阿司匹林 术前停12周单胺氧化酶抑制药：术前停2周以上三环类抗抑郁药：术前停2周以上椎管内阻滞肝素停用标准硬膜外置管应于用肝素前1h以上（心脏手术24h）硬膜外拔管应于停用肝素后1012h以上硬膜外拔管2h后，方可继续使用