中医老年学课件：泌尿系感染

1、第一节泌尿系感染（urinary tract infection，UTI）【教学要求】掌握泌尿系感染的基本概念、临床表现、辨证论治。熟悉泌尿系感染的诊断、鉴别诊断、病因病机。了解泌尿系感染的护理康复、转归与预后、预防及研究进展。【概念】泌尿系感染即尿路感染（urinary tract infection，UTI），多指细菌等致病微生物人侵尿路所导致的感染。主要表现小便频急、淋漓不尽、尿道涩痛，或腰痛、恶寒发热等，是老年人群中常见的疾病之一，发病率在15%20%，在老年人感染性疾病中占第二位，仅次于呼吸道感染。菌尿发生率随年龄而增高，70岁以前，女性菌尿发生率显著高于男性，70岁以上男女发生率相

2、近似。老年人尿路感染的临床表现与一般人群有所不同，且很多无症状，治疗上相对比较困难。入侵尿路的致病菌90%以上是革兰阴性杆菌，其中大肠杆菌最为常见，其次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和绿脓杆菌，仅510尿路感染由粪链球菌和葡萄球菌等革兰阳性菌引起。尿路感染的致病菌多为一种，也可为两种细菌混合的感染。感染途径有三条上行感染；血行感染；邻近器官感染。老年人尿路感染发病率高的原因：膀胱对尿液压力反应减退，神经源性或乏力性膀胱的发病率较高，因残余尿增多或尿潴留致膀胱内压增高，致使其黏膜毛细血管血流减少，局部抗菌力减退，以致感染；尿流不畅或尿道梗阻：包括前列腺肥大、结石、肿瘤、狭窄、先天性畸

3、形、膀胱输尿管反流等，细菌不易被冲洗清除，而在尿液淤积处大量繁殖；老年人免疫功能低下，营养状态较差，抗菌能力差；老年人肾脏及整个泌尿道发生退行性变化，黏膜防御机制减弱，易导致感染；因病住院进行置管导尿与器械检查等造成局部损伤，器械消毒不严，而诱发感染；老年男性随着增龄，前列腺肥大者增多，前列腺液中锌、镁、钙的含量及pH值改变，可减弱其抗菌活性，易发生尿路感染；老年女性大便失禁，会阴部感染，尿道口细菌寄生，绝经后阴道分泌物pH值上升，这些均易导致尿路细菌生长繁殖。老年人尿路感染在笔花医镜中属“老淋”范畴。其中急性膀胱炎、急性肾孟肾炎及慢性肾盂肾炎的急性发作期，与“热淋”、“血淋”颇为相似；慢性肾

4、盂肾炎与“劳淋”颇为相似；尿路结石合并感染者又颇似“石淋”。【病因病机】肾虚而膀胱湿热是本病的病理关键，因年老肾虚，膀胱气化无力，水道不利，则易成湿热，蕴于膀胱，而膀胱气化失常，湿热内蕴，必然熏蒸于肾。急性期以膀胱湿热为主，慢性期以肾虚为主，表现为虚实夹杂之候，往往缠绵难愈。脾肾久虚，久病人络，瘀血内阻，肾虚瘀热交阻，为其基本病理转归，亦是本病慢性期难以彻底治愈的根本原因。1.膀胱湿热2.肝郁气滞3.脾肾亏虚【临床表现】1.膀胱炎较多见，占尿路感染总数的50%70。主要症状为排尿时烧灼感，或疼痛，常伴尿频、尿急、夜尿增多和膀胱区不适，多有白细胞尿，也可有镜下或肉眼血尿，无全身症状，偶可见腰痛，

5、低热，血白细胞计数正常。 2.急性肾孟肾炎(1）全身感染症状多为急骤起病，常有寒战、高热（体温可达39以上），全身不适，疲乏无力，食欲减退，恶心呕吐，甚至腹胀、腹痛或腹泻。如高热持续不退，往往提示并存尿路梗阻、肾脓肿或败血症等。(2)肾脏和尿路局部表现常见尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。大多伴腰痛或肾区不适。肾区有压痛或叩击痛，腹部上输尿管点、中输尿管点和耻骨上膀胱区有压痛。(3)尿液变化尿液外观混浊，可见脓尿或血尿。 轻度患者可无明显全身症状，仅有尿路刺激征及尿液变化。上行感染者有明显的尿路局部症状，而血行感染致病时则全身表现较突出。3.慢性肾孟肾炎慢性肾盂肾炎的临床表现多不典型，常复杂多样

6、。重者急性发作时临床表现与典型的急性肾盂肾炎相似，可有明显全身感染症状。轻者则可无明显全身表现，仅有尿路症状及尿液改变，也有无自觉症状，仅有尿检异常者。目前认为，肾盂肾炎病程超过半年，同时伴有下列之一者，可诊断为慢性肾盂肾炎：在静脉肾孟造影片上可见肾孟肾盏变形、缩窄；肾外形凹凸不平，且两肾大小不等；肾小管功能有持续性损害。【诊断】1.正规清晨清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中46小时以上）细菌定量培养，菌落数105/ml, 2日内应重复1次。2.清洁离心中段尿沉渣检查，白细胞10/HP，或有尿路感染症状者。3.膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（不论细菌数多少），亦可确诊。4.尿菌培养计数有困难者，可用治

7、疗前清晨清洁中段尿（尿停留于膀胱46小时以上），正规方法的离心尿沉渣，革兰染色找细菌，如细菌1个高倍视野，结合临床泌尿系感染症状，亦可确诊。5.尿细菌数在104105/ml者，应复查，如仍为104105/ml ，需结合临床表现来诊断或作膀胱穿刺尿培养来确诊。【鉴别诊断】一、尿道综合征又称无菌性尿频、排尿不适综合征，大部分由焦虑性神经症引起，而尿路无细菌感染，故尿培养、尿白细胞等检查均阴性。二、发热性疾病当尿路感染出现明显发热，而尿路刺激症状相对不明显时，易与流感、伤寒、疟疾、败血症等发热性疾病混淆，产生误诊，通过详细询问病史，尿沉渣及细菌学检查加以鉴别。三、腹部器官炎症有些尿路感染病人症状不典

8、型，尿频、尿急不明显，却表现为腹痛、发热、腹泻、恶心、呕吐、血白细胞计数升高，容易误诊为急性胃肠炎、急性阑尾炎、胆囊炎、胆石症、附件炎等急腹症，应详细询问病史，及时作有关检查，观察病情变化，以做出正确判断。四、肾结核有些尿路感染患者以血尿为主，膀胱刺激征明显，易误诊为肾结核。但肾结核膀胱刺激征更为突出，晨尿结核菌培养可阳性，而普通细菌培养为阴性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾孟造影可发现肾结核X线征，有的可找到肾外结核病灶，且抗结核治疗有效等可资鉴别。【治疗】一、辨证论治1辨证要点辨淋证类别由于各种淋证都有不同的病机、各自的临床类型和相应的发展变化规律，因此，辨明淋证的种类，就抓住了辨证的纲领，

9、有利于指导辨证，采取相应的措施。.治疗要点根据淋证的主要病机特点，治疗以利水通淋为主。但由于其各型、各期的病因表现有其不同特点，治法应有不同侧重，一般根据急则治标、缓则治本和治病必求于本的原则，如初期表现以膀胱湿热为主，以清热利水通淋为主要治疗原则，但也应考虑肾虚之本，不宜过用苦寒之品，以防伤正。当病势缓解后，应转人治本，以健脾益气补肾为主，佐以利尿通淋。而病程日久，迁延不愈者多虚实夹杂，补虚与清利要兼顾，但当分辨主次，有所侧重。治疗时更应考虑到老年患者的特殊体质，切勿妄补壅塞，更忌妄攻峻通。3.分证论治（1）膀胱湿热症状：小便频数，点滴而下，急迫不爽，灼热刺痛，痛引腰腹，尿色黄赤，或伴畏冷发

10、热，口苦，恶心呕吐，或大便秘结，苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清热解毒，利湿通淋。方药：八正散加减（2）肝胆郁热症状：尿频而热，寒热往来，心烦口苦，纳少欲呕，腰部酸痛，少腹疼痛，舌红苔黄，脉弦数。 治法：清利肝胆，通调水道。方药：龙胆泻肝汤加减（3）肾虚邪恋症状：尿频而短，小便涩滞，欲出不尽，头晕耳鸣，腰膝酸软，口干咽燥，便秘腹痛，或有低热，舌质红，苔薄少，脉弦细而数。治法：滋阴补肾，清热降火。方药：知柏地黄丸加减（4）脾肾两虚，余热未清症状：小便频数，淋沥不尽，神疲乏力，纳呆腹胀，腰膝酸软，头晕耳鸣，大便溏薄，或面浮足肿，舌淡胖，苔薄白，脉沉细无力。治法：健脾益肾，清利湿热。方药：气虚者用参苓

11、白术散合二仙汤加减二、西医治疗1.急性膀胱炎 其致病菌多为大肠杆菌，对大多数抗菌药均敏感，可采用单剂疗法和3日疗法。单剂抗菌药疗法：常用复方新诺明（SMZTMP）、碳酸氢钠，一次顿服，治愈率90%，也可用SMZTMP顿服，或头孢氨苄、氟哌酸、阿莫西林、呋喃坦啶，任选1种睡前顿服。3日疗法：磺胺甲基异噁唑（SMZ）、碳酸氢钠，每日2次；或羟氨苄青霉素，每日4次，或氟哌酸，每日2次，均连服3日，其治愈率与传统的1日疗程相似，且副作用少。2:急性肾盂肾炎 对于急性肾孟肾炎，抗菌药物治疗最为重要，起病急，病情重者不需等待尿细菌培养和药物敏感试验结果，只需在留取尿标本后立即应用抗菌药物。可根据病情轻重，

12、选用磺胺、氟喹酮、氨基甙、半合成青霉素、头孢类药物等，待药敏报告后，可选用敏感药物，通常使用1014日。3.慢性肾孟肾炎多 发生于有尿路解剖上或功能上异常情况者，如返流性肾脏病等。最重要的是长疗程低剂量抑菌治疗。可选用复方新诺明、羟氨苄青霉素、呋喃坦啶、头抱拉定等，可将抗生素定期交替使用，对防止耐药性有好处，疗程一年以上。【转归与预后】淋证的预后，往往与淋证的种类和病情轻重有关。热淋、血淋有时可发生热毒人血，邪热弥漫三焦，出现高热昏谵等营血重笃证候。若病久不愈，或反复发作，不但可转化为劳淋，甚则可导致脾肾衰败，肾亏肝旺，内风窜动等危象。石淋因结石过大，久不排出，阻塞水道，影响尿液通畅，浊阴内聚，损伤肾气，进而使水液潴留，泛滥全身，而为水肿，久则可致浊阴上逆，凌心犯肺，出现癃闭、喘息、心悸、神昏等恶变，则预后不良。【预防】1.坚持每日多饮水，尤其是老年人口渴不明显，也要补充水分，每2-3小时排尿1