上消化道大出血(外科业务查房)

1、 上 消 化 道 大 出 血 护 理 查 房 昆明同仁医院外科 周 琴第一页，共六十二页。目录 1. 专科疾病： 概述 病因 临床表现 辅助检查 治疗 2. 并发症 3. 病案介绍第二页，共六十二页。上 消 化 道 出 血 概 述第三页，共六十二页。 上消化道大出血是临床常见临床急症。一般是指在数小时内失血量到达或超过1000ml或循环血量的20%，主要临床表现为呕血或黑便，常伴有急性周围循环衰竭，严重者导致休克而危及病人生命。在老年人、伴有生命器官严重疾患的病人病死率相当高。及时识别出血征象，严密观察周围循环状况的变化，迅速准确的抢救治疗和细致的临床护理，均是抢救病人的关键环节。 第四页，共

2、六十二页。解 剖与生 理：1.消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。2.十二指肠升部与空肠相连部被屈氏韧带固定成为上下消化道的分界处。3. 胆总管与胰腺分别或集合开口于十二指肠降部 后侧壁乳头处，胆汁与胰腺由此进入到十二指肠。 第五页，共六十二页。4. 腺体分泌：十二指肠腺分泌含有粘蛋白的碱性液体，以保护十二指肠上皮不被胃酸侵蚀。5. 神经调节：中枢神经直接或间接调节胃肠功能，精神状态变化可影响胃肠功能。消化系统身心疾病相当常见。在所有心身疾病中，消化道疾病的心理问题最为常见，占42%以上。 第六页，共六十二页。第七页，共六十二页。第八页，共六十二

3、页。病 因1. 食管疾病；2. 胃、十二指肠疾病 ；3. 胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡；4. 门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血、 门脉高压性肝硬化；5. 上消化道邻近器官或组织的疾病； 6. 全身性疾病在胃肠道表现出血 。第九页，共六十二页。临 床 表 现第十页，共六十二页。 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 出血后的机体代偿功能 判断是否继续出血第十一页，共六十二页。呕 血 与 黑 便症状颜 色出血部位与速度呕血鲜红色：出血速度快而出血量又多，一般出血量在250300ml以上。1.幽门以上部位出血：常见呕血与黑便。2.幽门以下部位出血：仅表现为黑便，但出血量大、出血

4、速度快的同时出现呕血与黑便。咖啡色：出血量少、血液在胃内储留时间较久。便血紫红色：出血速度过快、在肠道停留时间短。黑便：出血量在50-70ml以上；粪便潜血阳性：每日出血量大于5ml。第十二页，共六十二页。 失血性周围循环衰竭、项目轻度中度重度出血量(ml)1500占全身总血量（%）10-152030症状皮肤苍白、头晕、发冷 眩晕、口干、烦躁不安、出冷汗、四肢厥冷、呼吸深快血压正常下降（收缩压7080mmHg、脉压小）显著下降（收缩压70mmHg）脉搏（次/分）正常或稍快100-110120尿量减少明显减少无尿体位改变：平卧改半卧时，心率增快10次/分，血压下降15-20mmHg,出现头晕、

5、晕厥，表示出血量大、血容量明显不足。第十三页，共六十二页。贫血严重度的划分标准贫血的严重度 血红蛋白浓度（120-160g/L）临床表现 轻度 90g/L症状轻微 中度 60-90g/L活动后感心悸、气促 重度 30-59g/L静息状态下仍感心悸、气促 极重度 30g/L常并发贫血性心脏病第十四页，共六十二页。发 热 大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。第十五页，共六十二页。氮 质 血 症1. 分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症3种。2. 上消化道出血后，肠道中血液的蛋白质被吸收， 引起血

6、中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。3. 血尿素氮多在一次出血数小时内上升，约24- 48小时内到达顶峰，一般不超过14.3mmolL，3-4天恢复正常.第十六页，共六十二页。 出 血 后 的 机 体 代 偿 功 能1.心血管系统：此时体内相应地释放了大量儿茶酚氨，增加周围循环阻力，从而机体发生应激反响，心率增快，以维持各个器官血液灌注量。2. 内分泌系统：醛固酮和垂体后叶素分泌增加，减少组织间水分的丧失，以维持和恢复血容量。3. 造血系统也相应地代偿：血细胞增殖活泼，红细胞和网织细胞增多。第十七页，共六十二页。 如何判断是否继续出血 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续

7、。一次出血后血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续13天，大便匿血可达1周，出血量到达2000ml，柏油样便可持续45天，大便匿血达2周。第十八页，共六十二页。如何判断是否继续出血 有以下临床表现，应认为有继续出血： 1. 反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红 或鲜红色血便。 2. 胃管抽出物有较多新鲜血。 3. 在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一 般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 第十九页，共六十二页。实验室检查资料辅助判断：1. 血红蛋白测定： 短时间内血红蛋白下降7g以下，表示出血量 大，可到达1200ml以上。2. 白

8、细胞计数：大出血后25h，白细胞计数可增高，但通常不超过1510 9/L。3. 网织细胞计数持续增高。第二十页，共六十二页。4. 如再次出血，尿素氮可再次增高：尿素氮持续 增高超过3-4天，血容量已根本纠正，出血前肾 功能正常，提示继续或再次出血。5. 如果肌酐在133mol/L以下，尿素氮 14.28mmol/L，那么提示上消化道出血在 1000ml以上。 第二十一页，共六十二页。辅 助 检 查1X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高； 2内镜检查； 3血管造影； 4实验室检查：测定红细胞男4.0-5.5/L，女3.5-5.0/L、白细胞(4

9、-10109/L)和血小板计数(100-300109/L) ，血红蛋白浓度男120-160g/L，女110-150g/L、肝肾功、大便隐血等，有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。第二十二页，共六十二页。治 疗一般治疗：体位、饮食、心理护理、病情监测。补充血容量止血处理: 胃内降温 口服止血剂 抑制胃酸分泌和保护胃粘膜 内镜直视下止血 手术治疗 第二十三页，共六十二页。 并 发 症 疾 病 概 述第二十四页，共六十二页。胸 腔 积 液第二十五页，共六十二页。 正常人胸腔内有3-15mL液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔中的积液量并非固定不变。正常人每24小时亦

10、有500-1000mL的液体形成与吸收。胸膜腔内液体由壁层胸膜的淋巴管微孔回吸收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。第二十六页，共六十二页。第二十七页，共六十二页。脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔，在正常情况下，胸膜内含有少量液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床将产生胸腔积液简称胸水。胸腔积液定义:第二十八页，共六十二页。积液量少于300ml时病症多不明显呼吸困难最常见：大量积液时纵隔脏器受压，胸闷 :超过500ml胸痛：炎症刺激胸膜临床表现：第二十九页，共六十二页。 影 像 诊 断第三十页，共六十二页。正常胸片第三十

11、一页，共六十二页。大量胸腔积液第三十二页，共六十二页。 治 疗1、一般治疗2、胸腔排液3、糖皮质激素应用1 首次排液量不超过700ml；2 以后每次抽液量不超过 1000ml；3 大量胸腔积液每周抽液23次；4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细）。 全身中毒病症严重、大量胸水时第三十三页，共六十二页。肺 部 感 染第三十四页，共六十二页。 肺部感染是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素等引起。是最常见和最重要的感染之一。 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国那么居第5位。第三十五页，共六十二页。病 因 肺部感染的病原体为生物性因素，主

12、要有微生物和寄生虫。以微生物常见，微生物以病毒、细菌感染常见，肺炎以细菌感染常见。 致病菌主要是革兰氏阳性球菌，尤其是肺炎链球菌。第三十六页，共六十二页。 是否发生肺炎取决于两方面因素一、病原体 高细菌负荷 细菌的致病力二、宿主 抗病力：防御力支气管内粘液-纤毛运 载系统、肺泡巨噬细胞等和免疫力。第三十七页，共六十二页。 呼吸道局部或 进入 下呼吸道 全身抵抗力下降 生 繁 长 殖肺炎链球菌炎症充血水肿渗出炎症性实变寒战、高热；咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、肺实变征第三十八页，共六十二页。 治疗：抗感染是肺炎治疗的主要环节。第三十九页，共六十二页。病 案 介 绍第四十页，共六十二页。护理评估1.

13、 一般情况 姓名：杨兵 男性 43岁 2初步诊断：上消化道出血3主诉：解黑便半月伴上腹部闷胀不适一天。4既往史：无高血压、糖尿病及肝炎病史，2022年因车祸行“脾静脉修补术。5过敏史：否认药物过敏史。6入院：5月19日收住内科，查T36，P69次/分，R20次/分，Bp104/73Hg.后于5月21日转入外科治疗。7现病史：患者半月来劳累后出现黑便，1-2次/天，均为黑便，无腹痛及恶心、呕吐，未曾诊治期间解黄色软便一次，无稀便和血便，近一天来用力后出现上腹闷胀不适，晨起后感头晕、自汗，后来我院就诊，以“上消化道出血收住。8心理评估：患者表现出焦虑情绪。9. 出血的评估：重度贫血。10. 辅助检

14、查。第四十一页，共六十二页。辅助检查异常电子胃镜提示：十二指肠球部溃疡并活动性出血。CT、CR提示：双侧胸腔积液，腹腔少量积液。前白蛋白(160-400mg/L): 55-108mg/L (23/5-12/6)总蛋白(60-85mg/L): 29-68mg/L (23/5-12/6)白蛋白(35-55mg/L): 20-37mg/L (23/5-12/6)第四十二页，共六十二页。护理诊断诊断依据 护理措施效果评价体液不足与上消化道大量出血、液体摄入不足等有关绝对卧床休息。协助病人去除污染衣物。立即采血，做交叉配血。建立静脉通路，按医嘱给药，输血、补液。避免因输血、输液过多、过快引起急性肺水肿和

15、继发再出血的可能。密切观察病人的生命征及病情变化，必要时测定中心静脉压。待患者能进食后给合理饮食。1. 30 /5-13/6未改善。2. 13/6后逐渐改善。第四十三页，共六十二页。护理诊断诊断依据 护理措施效果评价恐惧、忧虑1.与消化道出血生命受威胁有关2.与代谢性脑病有关理解、同情病人的感受。 耐心倾听病人的诉说。安慰病人，消除紧张心理。 创造安静、无刺激的环境。 鼓励和肯定病人的合作与进步。 病人烦躁、谵妄时应加床挡注意安全，禁用约束带约束。1. 21 /5-13/6未解决。2. 13/6后无恐惧、忧虑。第四十四页，共六十二页。护理诊断诊断依据 护理措施效果评价体温过高1.与失血性周围循

16、环衰竭引起体温调节中枢功能障碍，伴有贫血有关；2. 与机体抵抗力下降合并感染有关。密切观察患者的体温变化，体温超过37.5测四次温，体温平稳3日后改为二次温。体温超过38.5应立即报告医生，根据医嘱合理使用物理降温、药物降温.给予物理降温时，注意留一侧腋窝，降温后0.5h测量体温,并观察记录降温效果。及时檫干汗液、更换衣服、床单、被单以免着凉，注意观察降温效果.观察病人末梢循环状况情况，高热而四肢厥冷、发绀提示病情加重。加强口腔护理、皮肤护理。1. 30/5-18/6 患者体温间断升高在38.5左右。2. 18/6后体温逐渐恢复正常。第四十五页，共六十二页。护理诊断诊断依据 护理措施效果评价活

17、动无耐力1.与血容量减少有关2.与贫血有关3.与进食不足有关休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。 安全护理：床栏保护；指导患者坐起或站立时动作缓慢。生活护理。遵医嘱给予静脉输血、输液以补充血容量。15/6患者可坐床旁椅。20/6患者可扶行。26/6患者可自己行走。第四十六页，共六十二页。第四十七页，共六十二页。护理诊断诊断依据 护理措施效果评价营养失调：（低于机体需要量）与上消化道大出血 血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关。急性出血期不能进食，给予静脉补充营养，必要时给予静脉高营养。待可进食后，遵医嘱拔除胃管当日给少量饮水或米汤，每次45汤匙，12小时1次；如一切正常，

18、第2日可给半量流质，每次5080ml，每2小时1次；第3日可进全量流汁，每次100150ml左右，第4天可进半流质。两周后可进软饭；饮食要少食多餐，循序渐进。食物以温、软、易消化、营养丰富、高维生素食物为宜，主要是淀粉类和蛋白质，应限制脂类，避免生、冷、硬、辣、易产气等食物。1. 16/ 6可进流质2. 17/6可进半流质3. 20/6可进软食4. 体重20/6:43kg 30/6:45kg 12/7:46kg第四十八页，共六十二页。护理诊断诊断依据 护理措施效果评价局部皮肤完整性受损（皮肤切口难愈合）：与渗出液刺激切口周围皮肤和机体营养不良（尤其是低蛋白血症有关） 准确评估、记录病人皮肤损伤

19、情况及主要危险因素。 保持床单位清洁、干燥，随时更换污染的衣物、被服。 定时协助病人变换体位，每2小时1次，一般不超过4小时，同时按摩骨隆突处。 保持皮肤清洁、干燥、无异味，定时进行床上擦浴，促进局部血运。 正确使用便器，减少对局部皮肤的摩擦。 保持切口周围皮肤清洁、干燥，切口液量少时及时更换渗湿敷料，观察切口周围及组织的情况，严格执行无菌操作。 遵医嘱予以营养支持，增强机体抵抗力，促进机体康复。1 . 骶尾部、肩胛部皮肤完好。2. 6/6-28/6切口周围 渗血。3. 2/7切口处见肉芽生长。第四十九页，共六十二页。护理诊断诊断依据 护理措施效果评价知识缺乏与知识来源不足有关。通过讲解、图片

20、、健康教育处方等多种方式向病人及其家属介绍疾病的相关知识，使病人及其家属了解病因、发病机理、治疗和护理的过程以及配合的方法。 掌握疾病的诱发因素，预防复发的方法。 使患者及家属了解合理的饮食原则。23 /5 病人及家属 可了解疾病的基本知识，能正确配合治疗和护理，掌握合理的饮食原则。第五十页，共六十二页。护理诊断诊断依据 护理措施效果评价睡眠型态紊乱与入院后环境改变，失血引起的恐惧心理，持续接受治疗有关。主动向病人及家属介绍病房的环境，介绍主治医生，责任护士，让病人有安全感。 讲解疾病的有关知识及接受持续治疗的重要性。 做好病人的心理护理。 营造良好的睡眠环境，睡前做好晚间护理，尽量减少不必要

21、的操作。1. 21/5-12/6患者入睡困难且易醒。2. 13/6后睡眠正常。第五十一页，共六十二页。护理诊断诊断依据 护理措施效果评价并发症代谢性脑病与大出血和肺部感染引起组织细胞缺氧有关。（呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒）1. 严密观察患者的意识和神志。对精神兴奋、淡漠、性格及行为 异常的患者，加强巡视，及时通知医生，及时诊治。2. 加强休息和饮食护理。患者应绝对卧床，护理人员要帮助并料理患者的日常生活，创造安静舒适的休养环境，解除患者思想忧虑和恐惧。3. 记录和观察好24小时液体出入量。特别对使用脱水剂、利尿剂时，要注意输液速度并严防气栓，输液时脱水利尿剂使用完后1小时内,应及时观察尿量并做

22、好记录。 4. 随时保持呼吸道通畅。应将头侧向一边，并及时清除口腔内分泌物，吸氧时，要避免鼻导管阻塞，保持气道通畅。5. 观察其他合并症的发生。对出血、感染、肝肾综合征、脑水肿、脑疝等要及时诊断，及时抢救1. 6/6-10/6未解决2. 11/6已解决第五十二页，共六十二页。参考值 （杨兵）临床意义 动脉血氧分压 PaO280100mmHg（60mmHg）判断肌体是否缺氧及程度 60 mmHg（8KPa)：呼吸衰竭 40 mmHg：重度缺氧 20 mmHg：生命难以维持 动脉血二氧化碳分压 PaCO23545mmHg（25mmHg）1.结合PaO2判断呼吸衰竭的类型和程度： PaO260 mm

23、Hg，PaCO235 mmHg：型呼吸衰竭 PaO260 mmHg，PaCO250 mmHg：型呼吸衰竭 2. 判断有否有呼吸性酸碱平衡失调 PaCO26.67 KPa（50 mmHg)：呼吸性酸中毒 PaCO24.67 KPa（35 mmHg)：呼吸性碱中毒 3. 判断有否有代谢性酸碱平衡失调 代谢性酸中毒：PaCO2，可减至10 mmHg代谢性碱中毒：PaCO2，可升至55mmHg 4.判断肺泡通气状态 二氧化碳产生量（VCo2)不变 PaCO2肺泡通气不足 PaCO2肺泡通气过度 血液酸碱度 pH7.357.45（7.5）7.35: 失代谢酸中毒（酸血症) 7.45：失代谢碱中毒（碱血症

24、) 碳酸氢根 HCO3 2227 mmolL（20.9 mmolL）呼吸性酸中毒：HCO3,ABSB呼吸性碱中毒：HCO3,ABSB代谢性酸中毒：HCO3,ABSB正常值 代谢性碱中毒：HCO3,ABSB正常值第五十三页，共六十二页。护理诊断诊断依据 护理措施效果评价并发症肺部感染与长期卧床及机体免疫力下降有关。1 观察呼吸次数、深浅、节率变化及痰液的色、量、性质。2 鼓励病人有效咯痰、翻身：协助病人取坐位或半坐位，扣背是请先进行几次深呼吸，然后再吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。3 根据病人痰量及血氧饱和度情况，2小时防身、扣背排痰一次。4 保持病室空气清新，避免过多陪

25、护人员出入，去除呼吸道感染诱发因素出现。5 保持呼吸道通畅，遵医嘱根据病情给予面罩或鼻导管氧气吸入。6 遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。血氧饱和度在90%以上才能给予雾化吸入。1. 4/6-16/6未解决。2. 17/6已解决。第五十四页，共六十二页。护理诊断诊断依据 护理措施效果评价并发症胸腔、腹腔积液与肺部感染和低蛋白血症有关1 给予舒适的体位，抬高床头，半卧或健侧卧位，以利呼吸。2 遵医嘱给氧2-4L/min，氧浓度35%-40%，并保持输氧装置通畅。3 鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅，以利呼吸。4 指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧，如进行缓慢的腹式呼吸，并每天监督指导病人于餐前及

26、睡前进行有效的咳嗽运动，每次15-30min.5 鼓励病人下床活动，增加肺活量，以防肺功能丧失。6 遵医嘱给予营养支持，增强机体抵抗力，促进机体康复。1. 30/5-16/6未解决。2. 24/6后较前明显好转。3. 30/6已解决。第五十五页，共六十二页。护理诊断诊断依据 护理措施效果评价继发出血的危险与感染或饮食不当有关1 严密监测生命体征变化，每1-2小时测血压、脉搏、呼吸1次。 2 保持胃管通畅，每1-2小时抽吸胃液1次，并观察和记录胃液的量、性质。 3 严格记录出人量。遵医嘱准确补液，24小时计划补液，维持水、电解质平衡。4 妥善固定腹腔引流管，避免牵拉、受压、打折。保持腹腔引流管通畅并妥善固定,观察引流液的颜色、量、性质。定时查看敷料，观察是否有出血及分泌物，注意其颜色、性质及量，并做好记录。如发现伤口渗血立即报告医师，做相应的处理。5 遵医嘱抽血检测电解质、血红蛋白等生化指标，随时对症处理。