原发型肺结核

1、 结核性脑膜炎 tuberculous meningitis 泸州医学院附属医院儿科 第一页，共四十八页。 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。可累及全身各个器官，以肺结核最为多见。随着HIV的流行和AIDS的出现，多耐药性结核菌株的产生，加之对结核病人管理不善，防治措施不力，结核的发病有所上升。概述第二页，共四十八页。概述全球结核感染人数20亿，约占三分之一每年新发现结核病人数为800万-1000万每年死于结核病人数为300万结核感染高发区: 南亚、中国、印度、 非洲、拉丁美洲 WHO资料全世界第三页，共四十八页。概述中国目前结核感染人数 4亿现有活动性结核病人数 451万 每年因结核病死亡

2、人数13万014岁儿童结核感染率 69 全国第次结核病流行病学调查第四页，共四十八页。第五页，共四十八页。 1995年WHO首次提出新的“WHO结核病控制战略即“控制传染源和“直接督导治疗+短程化疗 ( directly observed therapy short course，DOTS 第六页，共四十八页。 DOTS(直接督导治疗加短程化疗机制：快速杀灭体内处于不同繁殖速度的细胞内 外结核菌群,使痰菌早期转阴并持久阴性， 且病变吸收消散快,远期复发少。 常用：2HRZ/4HR 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR第七页，共四十八页。DOTS即直接面视下短程督导化疗，对病人来说，就是每次服

3、药都要在医护人员的直接观察下进行。DOTS是一种策略，它包括：给病人提供最有效的药物，医生“送药到手，看服到口，服下再走，病人坚持“定期随防，定期取药，定期查痰，确保按规定服药，直至痊愈。第八页，共四十八页。1997年将3月24日定为世界结核病日第九页，共四十八页。第十页，共四十八页。第十一页，共四十八页。第十二页，共四十八页。第十三页，共四十八页。2002年WHO认定全世界22个国家为结核病高发国家，我国即在其中。第十四页，共四十八页。 在结核原发感染后一年内发生，尤其初染结核3-6月最易发生，3岁内婴幼儿占60%，是小儿结核病中最严重类型。早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。结核性脑膜

4、炎第十五页，共四十八页。1、全身粟粒性结核病的一局部，通过血行播散。 2、脑实质或脑膜的结核病灶破溃入蛛网膜下腔。3、极少数见于脊椎，颅骨或中耳与乳突的结核 病灶直接蔓延。 发病机理第十六页，共四十八页。脑膜病变：弥漫充血，水肿，炎性渗出，形成 结核结节；大量炎性渗出物聚集；颅神经损害：炎性渗出物包绕颅神经，导致 对颅神经障碍的病症。 病 理第十七页，共四十八页。第十八页，共四十八页。脑部血管病变：早期为急性动脉炎，晚期为 栓塞性动脉内膜炎；脑堵塞， 缺血致偏瘫脑实质：脑炎，局灶性病症 病 理第十九页，共四十八页。第二十页，共四十八页。脊髓，脊膜，脊神经根被炎性渗出物包围， 出现截瘫或括约肌功

5、能障碍等。室管膜，脉络丛：脑室管膜炎，脑室扩张， 脑积水 病 理第二十一页，共四十八页。第二十二页，共四十八页。侧脑室室间孔第脑室第脑室中脑水管脑脊液产生、循环途径脉络丛正中孔外侧孔蛛网膜粒上矢状窦【蛛网膜下腔】脉络丛脉络丛第二十三页，共四十八页。 起病缓慢，以下为未经治疗的自然开展，分三期： 1、早期前驱期:历时1-2周 性格改变是特征。如少言、懒动、烦躁、易怒。 有结核中毒病症。 年长儿述头痛，婴儿表现皱眉，凝视，嗜睡等。 临床表现第二十四页，共四十八页。2、中期脑膜刺激期:历时1-2周 颅内高压：头痛，喷射性呕吐，烦躁或嗜睡， 惊厥等。 脑膜刺激征，小婴儿前囟膨隆，颅缝裂开。 颅神经障碍

6、：眼球活动障碍，面瘫等。 脑炎体征 ：定向障碍，运动、语言障碍等。 脊髓受累病症：截瘫，感觉障碍，括约肌障碍等。第二十五页，共四十八页。3、晚期昏迷期历时1-3周 上述病症加重，频繁惊厥，进入昏迷，出现水、电解质紊乱，终因颅内高压，脑疝死亡。第二十六页，共四十八页。不典型性结脑占6.2%1.起病急，进展快，以惊厥为首发病症；2.早期出现脑实质损害：舞蹈症或精神障碍；3.早期出现脑血管损害：肢体瘫痪；4.脑结核瘤类似颅内肿瘤表现；5.颅外表现极重，掩盖脑膜炎病症；6.治疗过程中发生结脑表现为顿挫型。第二十七页，共四十八页。1.浆液型： 渗出物局限脑底 两颅两脑病症不明显 脑脊液变化轻 早期，病情

7、轻2.脑底脑膜炎型： 渗出物弥散脑底(最常见 两颅一脑病症,无脑炎病症 脑脊液典型 中期，病情重 临床分型第二十八页，共四十八页。3.脑膜脑炎型：脑膜脑实质均受累 两颅两脑病症，脑局灶病症明显 脑脊液轻，恢复快 病程长，预后差.脊髓型：病变蔓延累及脊髓 两颅两脑病症，脊髓神经根障碍 脑脊液蛋白细胞别离 病程长，见于年长儿 临床分型第二十九页，共四十八页。最可靠诊断依据是从脑脊液中查见结核杆菌。 (一)病史 1、结核接触史：63%有.尤其家中开放性结核 2、卡介苗接种史: 92%未接种卡介苗 3、既往结核病史 4、近期急性传染病史为结核恶化的诱因。 (二)临床表现 (三)脑脊液检查 诊 断第三十

8、页，共四十八页。 几种脑膜炎的脑脊液改变 压 力 KPa外 观白细胞数 106/L蛋白定量 g/L糖mmol/L氯化物mmol/L其他 新生儿0.29-0.78 儿童 0.69-1.96清亮 婴儿 0-20 儿童 0-10 新生儿 0.2-1.2 儿童 0.2-0.4 婴儿 3.9-5.0 儿童 2.8-4.5 婴儿110-122 儿童117-127化脓性脑膜炎增高浑浊到 脓样数百-数千多核为主 增高 降低降低涂片，培养证实细菌结核性脑膜炎增高微浑 毛玻璃样数十-数百淋巴为主明显增高降低 降低抗酸染色培养或接种病毒性脑膜炎轻度增高 清亮正常-数百淋巴为主轻度增高 正常 正常分离出病毒隐球菌脑膜

9、炎增高微浑 毛玻璃样数十-数百淋巴为主 增高降低 降低墨汁染色培养项 目正常值第三十一页，共四十八页。CSF蜘蛛网状薄膜第三十二页，共四十八页。(四)线检查 85%的结脑患儿有结核病变，其中90%为活动性， 呈粟粒型肺结核者占48%，胸片证明有血行播散性结核 对确诊有意义。(五) 脑CT 或磁共振MRI扫描 晚期出现基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、 钙化、脑室扩大、脑水肿或脑堵塞。(六) PPD试验 阳性有意义，50%的患儿阴性。 第三十三页，共四十八页。 粟粒性肺结核第三十四页，共四十八页。一化脑：急性起病,发热、反复惊厥、 意识丧失、颅压增高、脑膜刺激征；二病脑：急性起病,感染中毒病症

10、不突出 ， 病程自限，2周.除结核接触史、结核菌素反响及肺部X线检查外，重要的是脑脊液检查及细菌学检查。 鉴别诊断第三十五页，共四十八页。 起病更慢，病程更长 多长期使用广谱抗生素或免疫抑制剂 颅内高压为主，头痛剧烈 常有视力障碍和视乳头水肿 墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮菌体 三隐球菌脑膜炎：第三十六页，共四十八页。两个重点环节：抗结核 降颅压一一般治疗： 营养，休息，环境， 防止传染病. 治 疗第三十七页，共四十八页。 常用抗结核药1.全杀菌药: 异烟肼(INH), 利福平(RFP) 对细胞内外处于生长繁殖期的细 菌和干酪病灶内代谢缓慢的细菌均有 杀灭作用.不受环境影响。2.半杀菌药: 链霉

11、素(SM):在碱性环境中起作用. 吡嗪酰胺(PZA):在酸性环境中起作用. 乙胺丁醇EMB：延迟耐药性。杀菌药:抑菌药:二抗结核治疗：第三十八页，共四十八页。二抗结核治疗： 1.强化治疗阶段： INH 1525mg/kg/日；RFP 1015mg/kg/日 PZA 2030mg/kg/日；SM 1520mg/kg/日 疗程：3-4月 2.稳固治疗阶段：INH，RFP 或 EMB 总疗程大于12个月或脑脊液恢复正常 后继续治疗6个月。(3HRZS/6HR)第三十九页，共四十八页。三降颅压治疗： 1.脱水剂：20%甘露醇 0.5-1g/kg/次 , 30min用完， q4-6h 。23天逐渐减量，

12、710天停用。 2.利尿剂：乙酰唑胺一般于停用甘露醇前12天 加用。第四十页，共四十八页。 三降颅压治疗：3.侧脑室穿刺引流4.腰穿减压和鞘内注射5.小脑延髓池分流术第四十一页，共四十八页。腰穿减压和鞘内注射： 适应症：颅压高，应用甘露醇和激素效果差， 不急需侧脑室穿刺者。 脑膜炎病症重，颅内压难于控制者。 脑脊液蛋白量超过3g/L。 方法：适量放脑脊液后，鞘内注射 N.S 23ml INH 2050mg 3岁，剂量减半 地米 2mg 24周为1疗程第四十二页，共四十八页。(四)糖皮质激素 控制炎症渗出降低颅内压；减轻中毒病症和脑膜刺激征；有利于脑脊液循环，减少粘连，减轻脑积水。 强的松：1-

13、2mg/kg/d (小于45mg/d) 1月后减量，疗程8-12周。第四十三页，共四十八页。 (五)对症治疗 1、惊厥处理： 2、水、电解质紊乱的处理 稀释性低钠血症： 脑性失盐综合征： 低钾血症：第四十四页，共四十八页。治愈标准：停药后随访观察3-5年，临床病症消失， 脑脊液正常，疗程结束后2年无复发。并发症：脑积水，脑实质损害，脑出血，颅N障碍影响预后的因素：治疗早晚; 年龄大小; 进展快慢; 病期和病型； 结核耐药性; 治疗方法 随访观察第四十五页，共四十八页。最常见的神经系统后遗症:developing retardation / 发育缓慢 cranial nerve palsies / 颅神经瘫痪 hydrocephalus / 脑积水 optic atrophy / 视神经萎缩 deafness / 耳聋 palsies / 瘫痪 coma / 昏迷 convulsion / 惊厥，抽搐 pituitary disturbances / 垂体功能紊乱第四十六页，共四十八页。T