休克的诊治进展-医学博士班课件

1、休克的诊治进展浙江省中医药大学附一医 普外科 王永高20141109博士班2022/9/32临床病例1病史： 李XX，男性，41岁。主诉：反复腹胀、呕吐1周，呕血3小时，2013年12月14入院。查体：HR 102次/分，BP 88/60mmHg，舟状腹，未见胃肠型及蠕动波。腹软，左上腹轻压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，肛门指诊无殊。2022/9/33CT平扫钛夹肿大淋巴结2022/9/35急诊胃镜止血失败：胃形态欠规则，胃底可见不规则溃疡灶，边界不清，12点见活动性喷血，钛夹5枚止血失败，胃内大量咖啡样潴留液。幽门口狭窄，未进入。胃镜诊断： 1.贲

2、门及胃底可见不规则溃疡灶伴活动性出血 2.幽门梗阻你应该补充的诊断？2022/9/362022/9/37普外科会诊、讨论 决定手术，急诊术前准备，抗休克、输血制品 术前诊断： 1.上消化道大出血伴失血性休克(Rockall中高危) 2.胃底溃疡(型) 3.幽门梗阻：胃癌？炎性水肿？ 手术方案： 急诊剖腹探查术，在全麻下行全胃切除+空肠造瘘+腹腔引流术。2022/9/38术后诊断：1、全胃低分化腺癌，部分印戒细胞癌伴幽门梗阻(pT4N3M0，C期）；2、上消化道大出血；3、出血性休克；4、胃底溃疡。2022/9/310早期、有效、充分2022/9/312一、休克的本质认识2022/9/314失血

3、与失液失血 10% 机体代偿20% 休克50% 死亡 失液 烧伤、创伤、腹泻、呕吐2022/9/3151.低灌流(hypoperfusion)2.无复流(no-reflow)3.再灌流损伤(reperfusion injury)休克时微循环功能障碍的表现2022/9/316 指全身和/或重要器官微循环灌流量明显减少,不能满足全身和/或局部代谢功能的需要。主要见于休克、DIC和某些脏器(心、肾)的急性功能衰竭。 休克时低灌流表现： 期-少灌少流（缺血） 期-灌多流少（淤血） 期-慢灌慢流（淤血）甚至不灌不流（DIC） 机制：a.灌流压；b.微血管异常收缩或扩张甚至麻痺；c.微血栓形成；d.血液流

4、变学改变。低灌流(hypoperfusion)2022/9/317 全身循环障碍经治疗后大循环血压恢复,但阻塞的微血管仍无血液重新灌流的现象。见于休克。 机制：a.血管内皮细胞受损和肿胀 b.红细胞聚集和阻塞 c.白细胞粘附和嵌顿 d.血小板聚集、激活无复流(no-reflow)2022/9/318 在某些情况下微循环缺血后恢复血流(再灌注)，会导致进一步的组织损伤和功能障碍。这种反常现象称为再灌注损伤。见于休克、器官移植等。 机制：a.钙超载 b.自由基 c.白细胞和血管内皮细胞相互作用再灌注损伤(reperfusion injury)2022/9/320失血失液烧伤创伤感染过敏脊髓麻醉或损

5、伤心衰血容量减少有效循环血量减少微循环障碍、细胞代谢紊乱休克血管床容量增加心泵功能障碍休克病理生理过程2022/9/321循环应急期循环应急与细胞代谢障碍并存组织细胞严重代谢障碍向细胞损伤死亡转化第一期第二期第三期微循环功能将休克分三期2022/9/323动-静脉短路正常微循环示意图灌流毛细血管前括约肌 直捷通路 微动脉 真毛细血管网 微静脉 2022/9/324休克早期微循环示意图（缺血）少流少灌灌 4-5L 常常导致明显的组织水肿研究认为晶体有促凝作用，可增加深静脉血栓形成（DVT）的危险，其机制与AT-III稀释有关 Ruttmann TG. Anesth Inten Care 2001

6、;29: 489-493晶体液的不足之处：2022/9/342在小猪的失血性休克模型中，输注羟乙基淀粉130/0.4组的生存率与对照组一致，远远高于输注乳酸林格液组。Anesth Analg. 2005 Dec;101(6):1785-91. 2022/9/343白蛋白、贺斯、万汶的对比Indian J Anaesth. 2009 October; 53(5): 592607. 2022/9/344联合使用晶、胶体液复苏, 以晶体液为主, 胶体液为辅.晶体液首推7.5%生理盐水；胶体液首推HES；晶胶体混合液HSD(7.5%生理盐水+5%右旋糖酐)晶胶体混合液2022/9/345血管活性药物的

7、争论缩血管药物去甲肾上腺素等，对微循环均匀性缺血为特征的低心排休克的疗效无可挑剔，但对以微循环分流为特征的分布性休克则凶多吉少或喜忧参半。分布性休克：有学者对扩血管药物的想往和研究兴趣。但是国外对硝酸甘油、前列腺素E1前列环素I2、利索茶碱等各类扩血管药物救治分布性休克（包括ARDS）的研究全部失败。 2022/9/346五、休克治疗指南的新进展2022/9/3471234全身性感染与感染性休克治疗指南(2012) SSC委员会围术期输血和辅助治疗指南（2006） ASA(美国麻醉师协会)低血容量休克复苏指南(2007) 中华医学会重症医学分会围术期液体治疗指南（2008） 中华医学会麻醉学分

8、会2022/9/348 SSC宣言的诞生“拯救严重感染患者的运动”（Surviving sepsis campaign，SSC）：由欧洲危重病学会（ESICM）、美国危重病学会（SCCM）和国际脓毒症论坛（ISF）发起。2012年指南，新的集束化治疗措施删除了小潮气量通气、活化蛋白C治疗、应激剂量糖皮质激素以及控制血糖等要求 。1、脓毒性休克治疗指南(2012)2022/9/349严重感染与感染性休克的诊断 脓毒症（Sepsis） 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) 脓毒症 + 急性器官功能不全 脓毒性休克（Septic shock） 脓毒症 + 液体复苏难

9、以纠正的低血压 多器官功能障碍综合征（MODS） （Multiple Organ Dysfunction Syndrome)2022/9/3502022/9/351严重全身性感染与感染性休克非特异性损伤引起的临床反应, 满足 2条标准: T 38C or 90 bpmRR 20 bpmWBC 12,000/mm3 or 10%杆状核SIRS = systemic inflammatory response syndrome SIRS及可疑或明确的感染Chest 1992;101:1644. 全身性感染伴器官衰竭顽固性低血压SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock2

10、022/9/352“拯救脓毒血症患者”运动(Surviving Sepsis Campaign)Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock一般治疗A早期复苏B细菌学诊断C抗生素治疗 D感染源的控制E液体疗法F血管加压类药物G正性心肌力药物H糖皮质激素I血液制品使用支持治疗A 机械通气B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断C 血糖控制 D 肾脏替代治疗E 碳酸氢盐治疗F 预防深静脉血栓形成G 预防应激性溃疡H 选择性肠道净化I 支持限度的考虑SSC脓毒症及感染性休克治疗指南202

11、2/9/353脓毒性休克治疗指南(2012)对脓毒症休克的复苏要在确诊后6h内进行，复苏目标不但要使心率、血压、尿量满意，而且要求混合静脉血氧饱和度0.70，必要时给予输血或多巴酚丁胺（B级）。在已经满足前负荷的前提下，对血压仍低者可使用血管加压剂（E级）；并首选去甲肾上腺素和多巴胺（D级）；不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送（A级）。对于因低灌注导致的高乳酸血症和酸中毒，不推荐为改善血流动力学和增加加压药物的敏感性而使用碳酸氢钠，除非动脉血pH（pHa）7.15（C级）。2022/9/354外科患者的强化胰岛素治疗随机分组对照组强化胰岛素组开始输注胰岛素时的葡萄糖水平 215 mg/dL

12、 110 mg/dL胰岛素治疗维持葡萄糖水平180 200 mg/dL(10.0 11.1 mmol/L)80 110 mg/dL(4.4 6.1 mmol/L)39%应用胰岛素99%应用胰岛素Van Den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al.: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001, 345:1359-13672022/9/355Sepsis resuscitation bundle1.测定血浆乳酸水平；2.使用抗生素之前先进行血培养；3

13、.进入急诊室3小时内和ICU1小时内给予广谱抗生素；4.患者存在低血压和/或乳酸水平4 mmol/L(EGDT)a, 给予一个首次20 ml/kg 的晶体(或胶体液)b. 对最初的液体复苏无效的低血压可给予血管收缩剂，使其平均动脉压维持在=65mmHg5.尽管进行了液体复苏，但患者仍存在持续的低血压和/或乳酸 4 mmol/La. 应维持 CVP 8 mmHgb. 应使 ScvO2 70% (OR 65%)2022/9/356Early Global-directed Therapy (EGDT)早期目标导向治疗Severe Sepsis氧疗（机械通气）镇静、肌松药CVP8mmHg 晶体、胶体

14、812mmHgMAP65mmHg 血管活性药ScvO270% 输血（Hct10U ； 一次连续输血超过患者血容量的1.5倍；MTP复苏顺序：晶体液、红细胞、血浆、血小板。MTP的启动时机： 1、预计总需求RCC （红细胞浓缩物）10U， 2、输入RCC5U，出血没有得到控制 3、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据。2022/9/362MTP的目标: Hb80g/L Plt75109/L。如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于100109/L， PT和APTT正常值1.5倍 Ca2+1.13mmol/L 纤维蛋白原（FIB）1.0g/L

15、 (正常值24g/L)2022/9/363FFP：PLT：sRBC 比例 建议1：1：1，现仍有争议。2022/9/364重新认识输注新鲜全血的价值Spinella PC, et al. J Trauma. 2009;66:S69 S76.输注新鲜全血的100例伤员存活率增加 2022/9/365凝血替代疗法：1、纤维蛋白原（FIB ）：最早出现严重下降的凝血因子。低于1.5-2.0g/L时，补充纤维蛋白原； 目标：1.52.0g/L，使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗(IC)。根据纤维蛋白原检测结果以及血栓弹力图（TEG）监测指导再次用量(2C)。2022/9/366冷沉淀： 400ml全血可分

16、离约200ml的新鲜冰冻血浆，可制成冷沉淀20-30ml。 每单位冷沉淀：200-300mg纤维蛋白原、 80-120单位F因子、 因子、血管性血友病因子。 用法：1U/7-10Kg，大量失血，可使用纤维蛋白原增加约0.50g/。注意：输冷沉淀虽不需要按ABO相容性，但由于每单位冷沉淀物中存在10-20ml血浆，最好ABO相容的。2022/9/3672、活化的重组因子(rFa)： 超过生理剂量才达到止血作用 传统治疗无效，综合考虑并纠正伴随因素才应用3、凝血酶原复合物浓缩剂（PCC）： PCC促凝药物，要慎用4、钙： 低血钙常见于创伤性出血患者，钙200D或取代度0.4（1B）。2、液体冲击

17、46小时 血容量不足 1000 ml晶体液。 器官灌注不足 30ml/kg。 (1C)。 2022/9/378c血管加压类药物 1、NE 首选 (强烈推荐；1 B级)；2、如果NE效果不明显，联合或首选Ad(强烈推荐：2 B级)；3、no! 低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。4、建立动脉通路（1D）。 2022/9/379d 正性肌力药物 存在心肌功能障碍或持续灌注不足 推荐静滴多巴酚丁胺或联合血管加压素，即使血容量足够及平均动脉压65 mmHg (1C)。 2022/9/380I 血液制品使用 1、组织低灌注缓解，推荐Hb7.0g/dl（70g/L）时输注RBC，使Hb维持在70-90g

18、/L（1B）。 2、no! 促红细胞生成素，但有如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用（1B）。 3、不推荐抗凝血酶（1B）。 2022/9/381f诊断1、用抗生素前先获取适宜的培养标本。至少采集两处血液标本;尽可能留取其他培养标本（1C）。 2、影像学检查确定潜在的感染病灶。 床旁超声（1C）。 2022/9/382g抗生素治疗 1、在1小时内尽早使用抗生素。 2a、对抗所有可疑病原微生物，渗透到感染病灶中的药物浓度足够高（1B）。 2b、每天评价（1C）。 3、疗程一般7-10天（1D）。 、非感染因素引起，迅速停止抗生素（D）。 2022/9/383h 感染源控制 1a、需紧急处理的特

19、定感染尽快寻找病因并确定或排除诊断（1C），6小时内（1D）。 1b、感染源控制（1C）。 2、胰周坏死并可能成为潜在感染灶，划分有活力组织和坏死组织后，再进行干预（2B）。 3、损伤最小干预措施（1D）。 4、建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为感染灶的血管内器具（1C）。 2022/9/384i糖皮质激素 1、对于成人脓毒性休克，如果液体复苏或血管加压素能够恢复血流动力学稳定性，建议不要使用类固醇；当不能恢复血液动力学稳定性时，建议氢化可的松200mg/d连续静脉注射 (2C)。 2、对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验（2B）。 3、如果可获得氢

20、化可的松，就不建议选用地塞米松（2B）。 6、针对治疗脓毒症，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量（1A）。 7、对于无休克的脓毒症，不推荐应用激素。（1D）。 2022/9/385一般治疗1、 a 早期复苏 b 液体疗法 c 血管加压类药物 d 正性肌力药物 e 血液制品使用2、f 诊断 3、感染控制 g 抗生素治疗 h 感染源控制4、 I 糖皮质激素2022/9/386一般治疗1、 a 早期复苏 b 液体疗法 c 血管加压类药物 d 正性肌力药物 e 血液制品使用2、f 诊断 3、感染控制 g 抗生素治疗 h 感染源控制4、 I 糖皮质激素2022/

21、9/387一般治疗1、 a 早期复苏 b 液体疗法 c 血管加压类药物 d 正性肌力药物 e 血液制品使用2、f 诊断 3、感染控制 g 抗生素治疗 h 感染源控制4、 I 糖皮质激素2022/9/388一般治疗1、 a 早期复苏 b 液体疗法 c 血管加压类药物 d 正性肌力药物 e 血液制品使用2、f 诊断 3、感染控制 g 抗生素治疗 h 感染源控制4、 I 糖皮质激素 症状体征、血象2022/9/389一般治疗1、 a 早期复苏 b 液体疗法 c 血管加压类药物 d 正性肌力药物 e 血液制品使用2、f 诊断 3、感染控制 g 抗生素治疗 h 感染源控制4、 I 糖皮质激素2022/9

22、/390一般治疗1、 a 早期复苏 b 液体疗法 c 血管加压类药物 d 正性肌力药物 e 血液制品使用2、f 诊断 3、感染控制 g 抗生素治疗 h 感染源控制4、 I 糖皮质激素2022/9/391一般治疗1、 a 早期复苏 b 液体疗法 c 血管加压类药物 d 正性肌力药物 e 血液制品使用2、f 诊断 3、感染控制 g 抗生素治疗 h 感染源控制4、 I 糖皮质激素2022/9/392支持治疗A 机械通气B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断C 血糖控制 D 肾脏替代治疗E 碳酸氢盐治疗F 预防深静脉血栓形成G 预防应激性溃疡H 选择性肠道净化I 支持限度的考虑 2022/9/393A 机械通气

23、 1、对脓毒症致ALI/ARDS患者，将潮气量设为6ml/kg（1B）。 2、监测吸气末平台压，设置为30cmH2O。（1C）。 3、 允许性高碳酸血症（1C）。 4、PEEP（1C）。5、半卧位（1B）。 6、脱机 自主呼吸试验 可唤醒，血流动力学稳定没有新的潜在严重疾患，低通气量和低PEEP，面罩或鼻导管给氧可满足。（1A）。 7、肺动脉导管不作为常规（1A）。 8、对已有ALI且无组织低灌注证据的患者，推荐保守补液策略（1C）。 2022/9/394B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断 1、需镇静时，行麻醉记录、制定麻醉目标（1B）。2、麻醉镇静，达到预定镇静终点，每天中断/减少镇静剂，使患者清

24、醒/再点滴药物（1B）。 3、避免应用神经肌肉阻滞剂（NMBA）。（1B）。2022/9/395C 血糖控制 1、使用静脉胰岛素（1B）。 2、葡萄糖作为热量来源，每q1-2h监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可q4h（1C）。 3、末梢血糖值较低，应谨慎处理因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低（1B）。 2022/9/396D 肾脏替代治疗 1、对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效（2B）。 2、对血流动力学不稳定者，建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡（2D）。 2022/9/397E 碳酸氢盐治疗 pH7.15的患者，不宜使用碳酸氢钠（1B）。2022/9/398F 预防深静脉血栓形成 1、小剂量普通肝素或低分子量肝素预防深静脉血栓（1A）。 2、对有肝素禁忌证者，使用器械预防措施如逐渐加压袜（GCS）或间歇压迫器（ICD）（1A）。 2022/9/399G 预防应激性溃疡 1、出血危险因素高的严重脓毒症脓毒症休克患者，H2RA或PPI预防应激性溃疡（1B级）。 2022/9/3100H 选择性肠道净化 I 支持限度的考虑 2022/9/3101支持治疗A 机械通气B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断C 血糖控制 D 肾脏替代治疗E 碳酸氢盐治疗F 预防深静脉血栓形成G 预防应激性溃疡H 选择性肠道净化I 支持限度的考虑 2022/9