胆管癌专题知识讲座

1、胆管癌专题知识讲座胆管癌专题知识讲座第1页 胆道系统解剖胆道：由各级胆管和胆囊组成，含有输送贮存和浓缩胆汁功效。胆管起始于肝脏汇管区胆小管，它们相互汇合，逐步形成小叶间胆管和左、右肝管，在肝门处汇合成肝总管，胆囊经过胆囊管与肝总管汇合成胆总管（一）肝内胆管 起自毛细胆管，聚集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内个别左右肝管。肝内胆管左右肝管为一级支，左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支，各肝段胆管为三级支。（二）肝外胆管 左、右肝管出肝后于肝门处汇合成肝总管。左肝管细长，长约2.5-4cm，与肝总管间形成约90夹角，右肝管粗短，长约1-3cm。肝总管直径约0.4-0.6cm，与胆囊管汇合形

2、成胆总管，胆总管长约7-9cm，直径约0.4-0.8cm。胆管癌专题知识讲座第2页胆管癌专题知识讲座第3页胆管癌专题知识讲座第4页 胆道正常CT、MR表现 CT表现胆囊：卵圆或茄形，在肝左内段和右前段之间，45cm，胆汁密度均匀，CT值略高于水，壁厚12mm肝外胆管：1/3显示，5mm，肝内胆管普通不显示 MR表现胆囊：T1WI低信号，T2WI高信号胆管：T1WI不易显示，T2WI高信号MRCP可显示生理状态下胆系，是当前CT检验无法替换胆管癌专题知识讲座第5页正常胆道MRI表现胆管癌专题知识讲座第6页正常MRCP表现胆管癌专题知识讲座第7页胆系异常CT表现胆囊增大：横断面直径5cm胆囊壁增厚

3、：3mm 以上肝内胆管扩张：直径超出5mm肝总管和胆总管扩张：直径超出1cm显示胆道梗阻部位和原因（结石、肿瘤，炎性狭窄等）胆管癌专题知识讲座第8页肝内外胆管扩张胆管癌专题知识讲座第9页 胆管癌胆管癌专题知识讲座第10页1.胆管癌定义2.胆管癌病因3.胆管癌分类、分期4.胆管癌临床表现5.胆管癌诊疗及判别诊疗6.胆管癌治疗7.预后胆管癌专题知识讲座第11页 胆管癌定义胆管癌是指源于肝外胆管，包含肝门区至胆总管下端恶性肿瘤。多年来把肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)也归入胆管癌范围，肝内胆管癌是位于二级胆管以上肝内小胆管癌，在现有教科书仍将ICC

4、放在原发性肝癌中阐述，实际上ICC不论在病因、发病机制、病理学和生物学行为、临床表现和治疗上均与原发性肝细胞肝癌不一样，而与肝外胆管癌相近。胆管癌专题知识讲座第12页 胆管癌病因胆管癌病因当前尚不清楚，以下原因可能在胆管癌发病中起一定作用。 1胆管结石和胆道感染约1/3胆管癌患者合并胆管结石，而胆管结石患者5%10%将会发生胆管癌，普通认为是肝胆管结石对胆管壁长久机械刺激以及所引发慢性胆道感染和胆汁淤积等原因造成胆管壁慢性增生性炎症，继而引发胆管黏膜上皮不经典增生。病理学观察发觉，胆管黏膜上皮不经典增生可逐步移行成腺癌。 胆管癌专题知识讲座第13页2华支睾吸虫在东南亚，因为吃生鱼感染肝吸虫者造

5、成胆道感染、胆汁淤滞、胆管周围纤维化和胆管增生，是造成胆管癌发生原因之一。假如有吃富有亚硝酸食物习惯地域，更增加诱癌可能。 3胆管囊性扩张症已经有报道2.8%28%患者癌变，囊肿内结石形成、细菌感染，尤其是因为汇合部发育异常造成胰液反流，是造成癌变发生主要原因。 4原发性硬化性胆管炎一个自体免疫性疾病。与炎症性肠病亲密相关慢性胆汁淤积性肝病。特点为肝内外胆管弥漫性炎症、狭窄和纤维化，胆管进行性破坏，最终造成肝硬化、门静脉高压症和肝功效衰竭。原发性硬化性胆管炎普通认为是胆管癌癌前病变，大多数病人在诊疗为后2年半内发觉患有胆管癌。 胆管癌专题知识讲座第14页有原发性硬化性胆管炎病人 Klatski

6、n 肿瘤(肿瘤位于肝管分支处)胆管癌专题知识讲座第15页5致癌剂放射性核素如钍，化学物品如石棉、亚硝酸胺、dioxin、polychlorinated、biphenyls等，药品如异烟肼、甲基多巴肼、避孕药等，都有可能是胆管癌癌源。 6其它已经有报道结、直肠切除术后，结肠炎及慢性伤寒带菌者均与胆管癌发病相关。另外肝内胆管癌还可能与病毒性肝炎相关胆管癌专题知识讲座第16页 分类及分期依据部位将胆管癌分为肝内和肝外胆管癌。肝外胆管癌又分为肝门上段胆管癌，又称肝门部胆管癌，位于左右肝管至胆囊管开口以上部位，占50%-75%；中段胆管癌，位于胆囊管开口以下至十二指肠上缘，占10%-25%；下段胆管癌，

7、位于十二指肠上缘至进入十二指肠乳头，占10%-20%。胆管癌专题知识讲座第17页病理：大致形态：乳头状癌：好发于胆管下段，呈息肉样突入腔内，有时为多发且有大量粘液分泌物；结节状癌：小而且局限肿瘤，可表现为硬化型或结节型，前者多在上段，结节型多在中段向管腔内突出弥漫性癌：胆管壁广泛增厚、管腔狭窄，向肝十二指肠韧带浸润，难于硬化性胆管炎判别。组织病理学上，95%以上胆管癌为腺癌，其它罕见病理类型有鳞状上皮癌、腺鳞癌等。早期胆管癌发生转移者较少，主要是沿着胆管癌向上、向下迟缓地浸润生长，胆管癌可浸润周围组织和淋巴结转移，极少远处转移。所以，常有肝门部血管、肝脏和毗邻脏器受侵袭。因为门静脉紧靠于胆管后

8、方，并被肝十二指肠韧带及Glisson鞘包裹，所以是最常受累血管，并可形成癌性血栓。胆管癌专题知识讲座第18页 临床表现胆管癌发生部位不一样，临床表现也不尽相同。 肝内胆管癌同原发性肝细胞肝癌一样，早期无显著临床症状。普通有腹部不适、乏力、恶心、黄疸，其它如发烧等。就诊时多为晚期，可出现腹痛、体重下降、腹部包块，黄疸较少见。 胆管癌专题知识讲座第19页肝外胆管癌90%98%患者可出现黄疸，大多数是逐步加深连续无痛性黄疸，大便灰白，尿色深黄。胆总管结石常伴有胆管炎特有三联症（黄疸、腹痛、高热），而肝外胆管癌黄疸往往不伴腹痛，故称之为无痛性黄疸；伴瘙痒和体重减轻(51%)。有时伴发烧(20%)、腹

9、部包块(10%)。其它症状有食欲不振、恶心呕吐、乏力、消瘦、体重减轻；中段、下段胆管癌患者表现为胆囊肿大，临床上可触及肿大胆囊，但Murphys征可能阴性，而肝门部胆管癌尽管皮肤深度黄染，但胆囊不可触及；肝大肋缘下可触及肝脏，黄疸时间较长患者因肝脏损害、肝功效失代偿可出现腹水，甚或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉，可造成门静脉高压致消化道出血；晚期患者可能并发肝肾综合征，出现尿少、无尿。胆道感染36%患者可合并胆道感染，感染细菌最常见为大肠杆菌、粪链球菌及厌氧性细菌。有经典胆管炎表现，如右上腹疼痛、寒战高热、黄疸，甚至出现胆道休克；胆道出血如癌肿破溃而造成上消化道出血，表现为黑便，大便潜血（+

10、）和贫血。胆管癌专题知识讲座第20页 诊疗及判别诊疗一、试验室检验 血清CAl9-9对诊疗有一定帮助，尤其是由原发性硬化性胆管炎演变肝内胆管癌。绝大多数肝外胆管癌患者血中总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、碱性磷酸酶（ALP）和-谷胺酰转移酶（-GT）均显著升高，是最主要试验室表现，而转氨酶ALT和AST普通只出现轻度异常，这种胆红素、转氨酶升高不平衡现象有利于与病毒性肝炎相判别。凝血酶原时间延长。 胆管癌专题知识讲座第21页二、影像学检验 主要目标是明确胆管癌诊疗，了解有没有转移灶及评定肿瘤可切除性。多年来，伴随影像学技术发展，胆管癌术前诊疗准确性有了显著提升。 1超声显像(B-U

11、S)检验：是简便、快捷、准确、花费少检验，经过超声检验可取得肝内胆管扩张、证实胆道梗阻状态；梗阻部位是在胆管，但少数病例在总胆管远端病变，因为受肥胖、肠气或过去做过其它手术干扰，显示会有困难；胆管梗阻病变性质。所以，超声检验是梗阻性黄疸患者首选检验方法。超声显像除了肝内胆管癌能够直接检出肿瘤外，普通肝外胆管癌较难直接检出肿瘤，但能够依据肝内外胆管树扩张情况来推断肿瘤部位。胆管癌专题知识讲座第22页假如超声显像显示肝内胆管扩张而肝外胆管正常、胆囊不大，说明梗阻部位在肝门部，提醒肝门部胆管癌可能；若肝内外胆管扩张伴胆囊增大，则说明梗阻部位在胆管中下段，提醒胆管中下段癌诊疗。另外，彩色多普勒超声检验

12、尚可提供相关门静脉及肝动脉有没有受侵犯信息，有利于对肿瘤可切除性做出评定。内镜超声是多年来发展起来一项技术，因为它防止了肠气干扰，所采取超声探头频率高，因而能够更清楚、更准确地显示肝外胆管肿瘤。它对中下段胆管癌和肝门部胆管癌浸润深度判别准确性可分别到达82.8%和85%。另外，它还有利于判别区域淋巴结有没有发生转移。在超声导引下还能够作梗阻部位胆汁脱落细胞检验和直接穿刺病变组织组织学检验，但前者阳性率只58%，后者可达74%。 胆管癌专题知识讲座第23页2.磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)：T2加权使胆、胰呈显

13、著高信号，再经过重建，即可得到类似直接胆道造影胆胰管图像。此图像不受梗阻部位限制，是一个无创伤性胆道显像技术。它能够详尽地显示肝内胆管树全貌、肿瘤阻塞部位和范围、有没有肝实质侵犯或肝转移，是当前肝门部胆管癌理想影像学检验伎俩。MRCP比PTC更清楚，也可经过三维胆道成像（3D MRC）进行多方位不一样角度扫描观察，填补平面图上因为组织影像重合遮盖所造成不足，对梗阻部位确实诊率达100%，对梗阻原因确诊率达95.8%，有利于与十二指肠乳头肿瘤、胰头癌相判别。 胆管癌专题知识讲座第24页上段胆管癌：肝门部肿块胆管癌专题知识讲座第25页同前病例：肝门部肿块延迟扫描强化胆管癌专题知识讲座第26页同前病

14、例：MRCP示肝门部胆管狭窄胆管癌专题知识讲座第27页3.CT：以提供与超声相同效果和更为清楚立体断层图像， CT能较准确显示胆管扩张和梗阻部位、范围，对确定病变性质，比以上检验准确性都高，多年已开发出三维螺旋CT胆道成像(SCTC),有代替PTC、ERCP检验趋势。临床上通常将超声显象作为第一线检验方法，对需要深入检验病例再选取CT扫描。另外，腹部血管双源CT血管成像不但能够直接检出肿瘤，同时对于胆管癌术前可切除性评定和手术方式选择都有主要意义。 胆管癌专题知识讲座第28页胆管癌CT表现：平扫：上段癌：可见肝门肿块，伴肝内胆管扩张中、下段癌：肝内和近段胆管扩张，扩张胆总管突然变小或中止处即为

15、肿瘤部位，可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块增强：肿块早期增强不显著，而延迟扫描肿块密度增高为胆管癌特征转移：肝门和腹膜后淋巴结转移，肝转移MR表现：肿块在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号；MRCP显示扩张胆管突然变细或中止胆管癌专题知识讲座第29页上段胆管癌：肝门部肿块，延迟扫描呈高密度胆管癌专题知识讲座第30页中下段胆管癌：局部胆管壁环形增厚，其上方胆道扩张胆管癌专题知识讲座第31页同前病例：增强后局部胆管壁延迟强化胆管癌专题知识讲座第32页4.内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)：相对与MRCP

16、检验是一个相对有创检验，能够了解整个胆道情况，当前除了可直接搜集胆汁胆管癌脱落细胞外，其它诊疗上作用可基础被MRCP替换。ERCP在胆管癌治疗上作用更显主要，对晚期肿瘤黄疸患者、普通情况差难以耐受手术或者需要行术前减黄患者，ERCP在通畅胆道引流，延长患者生存，改进生活质量上有着主要价值。 胆管癌专题知识讲座第33页5经皮肝穿刺胆道造影(percutaneous transhepatic cholangiogra-phy，PTC)：这是传统诊疗胆管癌主要方法，可清楚地显示肝内外胆管树形态、分布和阻塞部位。即使是侵袭性检验，但依然是诊疗胆管癌较准确方法，因为肝内外胆管扩张，施行此种检验非常方便，

17、成功率达100%。术后出血和胆汁从穿刺部位漏出是较常见和严重并发症。胆管癌专题知识讲座第34页6.PET-CT：尽管当前PET-CT还未像上述检验一样普及，而且价钱昂贵，不过它在淋巴结转移、远处转移判断上是当前最具权威检验，尤其是对个别临界切除患者，PET-CT往往决定治疗方案选择。 胆管癌专题知识讲座第35页判别诊疗：判别诊疗应考虑到肝外和肝内胆汁淤积性黄疸其它原因。胆总管结石特点是发作性个别性梗阻，伴有胆石性胆管炎特有三联症（黄疸、腹痛、发烧）；恶性梗阻性黄疸普通来说为无痛性进行性黄疸。在结石引发梗阻中，胆红素极少超出150mg/L以上，通常在100mg/L以下。而位于胆总管下端恶性肿瘤往

18、往伴胆囊肿大，而结石性梗阻较少见。梗阻性黄疸伴有没有痛性胆囊肿大，往往是肿瘤征象。对连续时间超出2周以上胆汁淤积性黄疸患者，其诊疗未能明确者，应接收深入影像学检验确诊。当诊疗肝外胆管癌尤其是肝门部胆管癌时还必须重视判别诊疗分析和取得组织学诊疗证实，这是十分主要，尤其是注意肝门区良性炎症狭窄；胰头癌；胆囊癌侵犯肝门区；肝细胞性肝癌胆管内侵犯而致胆管内癌栓；肝门区转移性癌等疾病相判别。胆管癌专题知识讲座第36页 治疗手术治疗手术根治性切除是胆管癌取得长久生存唯一机会，胆管癌治疗标准是可切除病例以手术切除为主，术后配合放疗及化疗，以巩固和提升手术治疗效果，对于不能切除晚期病例，应施行胆道引流手术，以

19、解除胆道梗阻，控制胆道感染，改进肝脏功效，降低合并症，延长生命，改进生活质量。胆管癌手术复杂多样，难度高，是腹部外科最含有挑战性手术，手术方式主要取决于胆管癌发生部位。胆管癌专题知识讲座第37页（一）肝内胆管癌 肝内胆管癌手术方式与原发性肝细胞癌类似，肝内胆管癌往往不伴肝硬化，肝脏贮备功效良好，故主动手术尤为主要，应争取无瘤边缘，是取得长久生存最主要凶素。根治性手术方式包含左半肝切除、右半肝切除、左三叶切除、右三叶切除、尾状叶切除、肝叶楔形切除、肝段切除。因肝内胆管癌淋巴转移现象常见，而淋巴转移与手术效果及患者预后亲密相关，故在淋巴清扫方面肝内胆管癌与原发性肝细胞癌又有显著区分，肝内胆管癌强调

20、淋巴清扫，以提升手术治疗效果。 胆管癌专题知识讲座第38页（二）肝门部胆管癌手术切除 因为肝门局部解剖复杂，肿瘤发觉时多已侵犯肝门部主要结构，故手术切除率低，而能取得根治性手术切除者更少。手术切除方法选择肝门部胆管癌手术切除要视肿瘤部位、大小、周围脏器受侵犯等情况而定。胆管癌专题知识讲座第39页Bismuth-Corlette依据病变发生部位，将肝门部胆管癌分为以下5型，现为我国外临床广泛使用：型：肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部; 型：肿瘤位于左右肝管汇合部，未侵犯左、右肝管;型：肿瘤位于汇合部胆管并已侵犯右肝管(a)或侵犯左肝管(b);型：肿瘤已侵犯左右双侧肝管。 胆管癌专题知识讲座第40页胆

21、管癌专题知识讲座第41页胆管癌专题知识讲座第42页胆管癌专题知识讲座第43页对临床较有指导意义是改良Bismuth-Corlette临床分型，对型肿瘤可采取局部切除，型行局部切除加尾叶切除，型行局部切除附加尾叶和右半肝(a)或左半肝(b)切除，型行全肝切除及肝移植术。于尾叶胆管开口于左右肝管汇合部且肝门部胆管肿瘤贴近尾叶，易受直接蔓延，故推荐肝门部胆管癌切除应常规切除尾叶以到达根治目标。另外，肝门部胆管癌一旦侵犯周围组织，淋巴结转移发生率可达48%，主要是肝十二指肠韧带内沿肝动脉至胰上缘淋巴结。所以，为了到达根治性切除目标，胆管癌切除时应该行肝十二指肠韧带内淋巴结清扫、管道“脉络化”。胆管癌专

22、题知识讲座第44页（三）中段胆管癌 中段胆管癌可采取肿瘤局部切除，肝十二指肠韧带淋巴结清扫，肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。手术关键是要将肝十二指肠韧带内肝动脉和门静脉“脉络化”，彻底去除该部位淋巴结。个别胆管癌易于沿胆管侵犯，在术中行快速冰冻病理学检验显得尤为主要，以确保胆管切缘阴性，提升手术治疗效果。 胆管癌专题知识讲座第45页（四）远端胆管癌切除 远端胆管癌普通需行胰十二指肠切除术（Whipples手术），手术死亡率普通低于10%，5年生存率可达15%20%。Whipples手术是治疗远端胆管癌、壶腹部癌和胰头癌经典手术。Whipples手术是非常复杂手术，切除范围包含胰头部、胃幽门

23、窦部、十二指肠全部和胆总管下段加行区域淋巴清扫，同时对胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合重建消化道。胆管癌专题知识讲座第46页对不能切除胆道恶性梗阻疾病患者行胆道引流术是缓解症状、提升生活质量、延长病人生命主要伎俩。胆道引流术包含胆汁内引流和外引流两种方法。内引流因为胆汁进入消化道，对预防水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调、帮助消化、消除或缓解黄疸、提升患者生活质量都有好处。ERCP相对于手术内引流含有创伤小，恢复快，患者轻易接收等优势，所以ERCP在不能行手术根治胆管癌需要减黄者含有主要价值。对个别因胆道梗阻段较长等原因所致ERCP失败者，行PTCD外引流一样含有改进患者预后主要意义。 胆管癌专题知识讲座第47页其它治疗外科手术切除是胆管癌惟一根治性治疗，胆管癌对辅助性放射治疗及化学治疗不敏感，只能改进患者生存率，对于不可切除和局部转移胆管癌经有效胆道引流后，放疗和化疗能够改进患者症状与延长寿命。不过，当前少有对这些辅助治疗显著疗效研究汇报。胆管癌专题知识讲座第48页