高通量血液透析

1、高通量血液透析高通量血液透析第1页Company Logo高通量血液透析序言与定义15HPD临床应用3HPD要求与条件4HPD优点与特征2总结6HPD主要存在问题高通量血液透析第2页3常规血液透析普通均为低通量血液透析，因为无法去除一些中大分子毒素，伴随透析时间延长，许多远期并发症随之出现。高通量血液透析（high permeable dialysis, HPD）用高通量透析器在容量控制血液透析机上进行常规血液透析一个技术。这种透析技术在临床上应用有哪些优势和存在问题，这就是咱们今天要讨论中心问题。一、序言与定义高通量血液透析第3页特征：1、属于高效血液净化方法 2、弥散、对流、吸附 3、透析

2、器膜含有疏水性、尿素运转系数与透析器面积乘积（KoA）高，超滤系数20ml/(hmmHg) 超滤系数：透析器对水去除能力，用Kuf(ml/mmHg/h)表示，意义为每小时、每个mmHg压力下透析器超滤水毫升数。依据透析器Kuf值把透析器分为低通量、中通量、高通量透析器。 王质刚血液净化学第二版高通量血液透析第4页5肾脏替换治疗年存活率(%)Kolff 创造人工肾Medawar 定义移植免疫学Borst 低蛋白饮食腹膜透析急性肾衰竭血液透析纯合子双胞胎肾移植尸体肾移植放射治疗Schloarb 小肠透析Scribner 外瘘Fraternal 双胞胎肾移植激素用以移植抗排异激素和硫唑嘌呤联合应用H

3、ome hemodialysisHL-A 配型内瘘抗淋巴细胞血清保护残余肾功效MLC testing口服吸附剂“可穿戴”透析生物工程透析特异性耐受抗原修复Schwartz 化学免疫抑制治疗进展极少1008060402001940194519501955196019651970197519805HFD高通量血液透析第5页6最早人工肾2022年9月4日血液透析原理6J Pharmacol Exper Ther, Balt. 1913-1914; V:275316.高通量血液透析第6页72022年9月4日血液透析原理7转鼓式人工肾Acta Med Scand. 1944; CXVII, Fasc.

4、II:121134.高通量血液透析第7页88平板式人工肾Science. 1948; 108:212213.高通量血液透析第8页9空心纤维性透析器NY State J Med. 1959; 59:41374149.高通量血液透析第9页10透析患者死亡率高Am J Kidney Dis. 1998; 32 (5 Suppl. 3):S112119高通量血液透析第10页11血液透析高死亡率原因是多方面透析治疗并不能使患者到达生理状态间断治疗不能替换肾脏内分泌功效容量负荷不充分去除透析相关各种合并症小分子去除充分性几乎没有中大分子去除高通量血液透析第11页Company Logo高通量血液透析序言与

5、定义15HPD临床应用3HPD要求与条件4HPD优点与特征2总结6HPD主要存在问题高通量血液透析第12页13尿毒症潴留物质：小分子溶质 ( 12 000 D) 瘦素(16 kD), 补体因子 D (24 kD)高通量透析优点与特征高通量血液透析第13页14Low-FluxUrea（尿素） 1Creatinine（肌酐）1Vitamin B120.65Inulin（菊粉） 0.052-microglobulin0Albumin（白蛋白）0High-FluxUrea1Creatinine1Vitamin B121Inulin12-microglobulin0.65 & 0.8Albumin 0.

6、001透析器 / 膜筛系数高通量透析优点与特征高通量血液透析第14页15空心纤维型透析器筛系数高通量透析优点与特征增加通透性较大膜孔较高筛系数高通量血液透析第15页16透析器分类通量表示除水能力，与超滤系数Kuf相关低通量：Kuf 20 mL/h/mmHg通透性表示中分子物质去除能力低通透性：2MG去除率 10mL/min效能表示尿素去除能力，与尿素运转系数与透析器面积乘积（KoA）相关低效能：KoA 600 mL/min高通量透析优点与特征高通量血液透析第16页17高低通量透析膜比较 高通量透析膜孔径大，平均2.9nm，最大3.5nm,2微球蛋白能够经过依靠弥散，对流结合去除溶质 低通量透析

7、膜孔径小，平均2.5nm，2微球蛋白不能经过依靠弥散去除溶质相比之下，高通量透析属于一个高效血液净化方法高通量透析优点与特征高通量血液透析第17页18透析分类举例低效低通量高效高通量超高通量超滤(kuf,ml/mmHg/h)20尿素（Kd,ml/min) 200200 (KoA,ml/min)500600700700 (Kt/v)1.21.41.61.62微球蛋白(Kd,ml/min)20406060 (KoA,ml/min)3050100100白蛋白漏出克数/透析0225透析方式LP-HDHP-HDHDF在线HF在线HP-HDHDF在线HF在线高通量透析优点与特征高通量血液透析第18页*p2

8、0mL/min/mmHg中分子物质去除率提升尿素去除率不减低透析器膜材料首选生物相容性好合成膜材料必须使用容量控制系统高通量透析优点与特征高通量血液透析第20页Company Logo序言与定义15HPD临床应用3HPD要求与条件4HPD优点与特征2总结6HPD主要存在问题高通量血液透析高通量血液透析第21页（一）透析相关性淀粉样病变 1、与2-MG在患者体内聚集相关 2、AGEs修饰2-MG沉积在骨、关节处是主要病因 3、透析患者体内2-MG浓度较正常人高50倍 中华肾脏病杂志，,17（1）高通量透析临床应用高通量血液透析第22页（一）透析相关性淀粉样病变 4、当前我国外学者研究表明HFD能

9、显著去除 2-MG，使淀粉样病变、囊性骨病、腕管综合征、关节病变显著降低。 5、延迟透析相关性淀粉样病变发生。 Nephrol Dia transplant,15:840-845.高通量血液透析第23页(二)继发性甲状旁腺功效亢进和肾性骨病1、产生机理CKD患者血磷潴留、血钙降低PTH增多高转化型骨病高通量血液透析第24页(二)继发性甲状旁腺功效亢进和肾性骨病 2、HPD能有效降低血磷水平和血PTH 3、HPD对血磷控制有效，但不能完全控制，需要综合治疗 4、HDF能够使血清钙大多在正常范围 5、研究表明HPD对高转运性骨病是有效，临床广泛采取可降低其发生率 高通量血液透析第25页（三）HPD

10、对血脂代谢影响 1、肾衰竭患者主要表现为甘油三酯TG增高，HDL降低，而高密度脂蛋白胆固醇CHOL相对正常。 2、HPD能够去除脂蛋白脂酶抑制物及载脂蛋白C使载脂蛋白C /载脂蛋白C比值增加，脂蛋白脂酶活性升高。 3、TG水平降低，改进脂质代谢紊乱，降低心血管并发症。高通量血液透析第26页27改进脂代谢Int J Artif Organs ;25:1049-60EuCliD 1046 pts 治疗6个月高通量血液透析第27页（四）HPD对中分子物质影响 1、尿毒症并发症，当前认为与血磷、血脂、iPTH、 2-MG等在机体堆积从容相关。 2、HPD能够去除上述物质，从而显著降低血膜反应、氧化应激

11、和炎症应激。 3、研究显示其去除中、大分子效果介于LFD和HDH之间。 4、HPD如得到广泛使用，患者必定从中受益。 中国血液净化，,5（6）高通量血液透析第28页（五）HPD对人血白蛋白影响 1、透析患者蛋白分解代谢与中性粒细胞活化释放TNF-和IL-6等细胞因子相关。 Kidney Int ,1990,38:487-495. 2、HPD改进蛋白分解代谢，使血浆白蛋白无显著影响。 肾脏病与透析肾移植杂志，1998,7（2）高通量血液透析第29页（六）HPD对残余肾功效影响 1、研究表明HPD者Scr下降显著低于LFD者。 Am J Kidney Dis,1997,30:366-373. 2、

12、高通量生物透析膜有利于保护患者残余肾功效。 Am J Kidney Dis,1997,29(4):576-582. 高通量血液透析第30页（七）HPD减轻炎症反应：氧化应激及对血管内皮影响 1、氧化应激和血管内皮改变透析中不可预见事件。 2、研究表明LFD透析膜使中性粒细胞活化造成氧自由基释放，同时释放大量炎症介质。动脉粥样硬化形成、炎症反应、血管损伤。 3、HPD能够显著弱化上述事件发生，降低CVD并发症。Kidney Int ,1999,55(2):648-654.高通量血液透析第31页（八）HPD对死亡率影响HPD可降低透析患者死亡率（n=715，透析5年）Nephrol Dial Tr

13、ansplant ,17(Suppl 7):16-22高通量血液透析第32页（八）HPD对死亡率影响 HPD可降低透析患者死亡率（n=715，透析5年）Nephrol Dial Transplant ,17(Suppl 7):16-22高通量血液透析第33页Company Logo序言与定义15HPD临床应用3HPD要求与条件4HPD优点与特征2总结6HPD主要存在问题高通量血液透析高通量血液透析第34页35容量控制透析机透析用水和透析液要求严格双极反渗装置有内毒素滤器NaHCO3透析液超滤系数 20mL/h.HHmgHPD要求与条件高通量血液透析第35页36透析液在高通量透析治疗中质量控制最

14、终屏障： 在透析机上安装内毒素过滤器高通量血液透析第36页37高通量透析需要高质量透析液推荐微生物质量标准微生物含量(CFU/ml)细菌内毒素（IU/ml）美国家标准准2002欧洲标准1000.25超纯0.10.03高通量血液透析第37页Company Logo序言与定义15HPD临床应用3HPD要求与条件4HPD优点与特征2总结6HPD主要存在问题高通量血液透析高通量血液透析第38页1.反超滤反超滤：指透析液流向血液侧发生部位：透析器出口处，因血液侧压力有可能低于透析侧，从而出现反超滤。发生条件：低静脉压、低超滤率、高超滤系数高透析器 HPD主要存在问题高通量血液透析第39页预防反超滤策略：（1）提升TMP（跨膜压）；（2）使用超滤性能很好高通量透析器；（3）使用超纯粹透析液或加用去内毒素滤过器，降低热原反应；（4）出现热原反应时监测内毒素，方便临床判别发烧原因。高通量血液透析第40页2.致热源进入血液 严重：致热源反应、败血症 轻者：微炎症状态 预防：使用超纯透析液，预防细菌污染,加用去除细菌内毒素过滤器，预防反超滤。高通量血液透析第41页3.营养物质丢失可溶性维生素微量元素白蛋白氨基酸注意补充以上物质高通量血液透析第42页4.对药品动力学影响 高