2022医学课件危重手足口病的救治

1、 危重症手足口病的救治第一页，共六十四页。危重病例1患儿，男，1岁2个月。“发热三天，呕吐二天，呼吸困难2小时于2022年4月30日清晨6时25分入急诊抢救室。第二页，共六十四页。危重病例2-查体烦躁，面色青灰呼吸急促，三凹征+双肺闻及大量湿罗音心率170-180次/分，心音低钝，律齐腹软，肝右肋下3cm手足无皮疹，口腔黏膜有少许疱疹全身皮肤花斑，四肢冰冷。第三页，共六十四页。危重病例2血象：WBC：33109/L血气分析示：PH：6.9胸片显示：ARDS？第四页，共六十四页。入急诊科给予积极抢救准备插管过程中，患儿口腔及鼻腔内涌出大量血性分泌物，随之呼吸心跳停止。 危重病例2第五页，共六十四

2、页。急诊抢救时间：1小时40分钟。特异性核酸检测： 粪便及口咽分泌物EV71阳性。 危重病例2第六页，共六十四页。手足口病危重症究竟有多危重？ 2022年4月30日清晨6时25分入急诊抢救室 2022年4月30日清晨8时05分死亡 病情急剧加重第七页，共六十四页。死亡病例 5例 发病时间3天内，加重时间半天-1天被发现危重时主要表现： 肢冷+心率快+呼吸急促+粉红色或血性泡沫液痰皮疹不典型危重至死亡时间：2-12小时第八页，共六十四页。几乎所有病例均存在院外治疗史；门诊病史未记录P、R 、有无易惊、肢体抖动及皮肤灌注情况；观察不够，尤其出现呼吸频率增快未重视。病情变化至合理抢救延搁过长。第九页

3、，共六十四页。如何早期识别第十页，共六十四页。 有的开展极快，神经系统病症被无视第十一页，共六十四页。神经系统严重表现精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射亢进或减弱、消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。第十二页，共六十四页。神经系统并发症诊断 神经系统一旦累及即为重症 昏迷、脑水肿、脑疝 -危重病例 第十三页，共六十四页。呼吸系统并发症呼吸系统并发症一旦出现，即为危重症神经源性肺水肿肺出血中枢性呼吸衰竭如脑疝第十四页，共六十四页。神经源性肺水肿高危因素高血糖白细胞升高急性缓慢性瘫痪国内少 三者共同构成神经源性肺水肿 高危因素第十五页，共六十四页。

4、呼吸系统危重症表现-肺出血呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液痰；呼吸节律改变；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。呼吸快最先出现，最易发现，应密切观察第十六页，共六十四页。呼吸系统危重症表现-中柩性呼衰呼吸节律不整呼吸减慢呼吸停止第十七页，共六十四页。循环系统重症表现延髓血管运动中枢严重受损心率增快可达270次/分四肢发凉，大理石样花纹，指趾发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；血压升高或下降。心率快、四肢凉、血压高为最常见的重症表现。尸检无心肌炎第十八页，共六十四页。毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒第十九页，共六十四页。早期识别紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环

5、系统、呼吸系统嗜睡惊跳精神差高热呕吐手脚凉抽筋瘫痪呼吸快第二十页，共六十四页。如何监测病症体征生命体征：T、P、R、BP，瞳孔反射、GCS评分末梢循环入院四大检查须第一时间白细胞快速血糖胸片脑脊液血气电解质CVP、ABP第二十一页，共六十四页。 患儿，男，9月“发热2天，手足皮疹，四肢凉半天 2022年5月20日22：50分入住我院PICU。 危重病例2第二十二页，共六十四页。危重病例2：查体T ：37，P ： 130次分，R：12 次分，BP ： 97/62mmHg，SpO2 ： 65%浅昏迷状，面色青灰双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，颈抗可疑。R12次分，呼吸不规那么，双肺呼吸音

6、粗，双肺可闻及大量中粗湿罗音HR 130次分，律齐，心音低钝腹软，肝脏右肋下、剑下2cm可及双膝反射活泼，双巴氏征手足心见散在斑丘疹、疱疹四肢冰凉，双下肢见花斑，足跟毛细血管再充盈时间5秒。第二十三页，共六十四页。危重病例2：检查化验 ：血象： WBC ： 41.110/ N ： 69.2， L ： 21.5%；血气分析：PH ： 7.31 ， PCO2 ： 20mmHg，PO2 ： 70mmHgFiO2：10L/min ，HCO3 ： 10mmol/L，BE ： -14mmol/L； CRP ： 7.9mg/L；电解质：K ： 3.36mmol/L Na ： 136mmol/L， 血生化：正

7、常血糖： 27.79mmol/L胸片：2022-5-21：两肺炎症、肺水肿；心影增大第二十四页，共六十四页。如何救治第二十五页，共六十四页。问题：是否需要高级生命支持上机？第二十六页，共六十四页。机械通气的指征 呼吸节律改变呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸、叹气样呼吸等 安静时与体温无关的呼吸频率增快，大于5060次/分 频繁抽搐 短期内肺部出现湿罗音 胸片显示肺部有渗出性改变 面色苍白、苍灰、紫绀四肢末梢冷、大理石纹、苍白或紫绀、毛细血管充盈时间延长3S第二十七页，共六十四页。应尽早施行呼吸机初调参数FiO2 80100%PIP 20 30cmH2OPEEP 4 8 cmH2ORate 2040

8、次/分VT 6 8ml/kg第二十八页，共六十四页。小贴示：机械通气中的观察临床体征胸廓起伏皮肤颜色呼吸频率呼吸形态三凹征胸腹运动人机同步性呼吸音监测血气分析经皮氧饱和度胸片第二十九页，共六十四页。机械通气适当给予镇静、镇痛咪唑安定 1 6ug/kg.min吗啡 10 40ug/kg.h第三十页，共六十四页。神经源性肺水肿定义:是指在没用心、肺原发疾病情况下,由于颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的肺水肿。其特点是起病急、进展快速、治疗困难、病死率高。第三十一页，共六十四页。EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺

9、循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热小贴示-神经源性肺水肿机理第三十二页，共六十四页。肺出血时常用初调呼吸机参数 高PEEP？止血？压力控制PEEP：6-15cmH2O以不出血为前提PIP ：20cmH2O以上FIO2: 80-100%出血停止后及时下调第三十三页，共六十四页。肺水肿肺出血一旦出现肺出血，宜将甲基强的松龙调整至15-20 mg/kg，静点两小时，同时监测血压，并给予洛赛克保护胃肠道粘膜。大剂量甲强龙连用三天，后改为2 mg/kg，连用3-5天；同时将静脉丙种球蛋白改为1g/kg，连用两

10、天。第三十四页，共六十四页。小贴示：本卷须知不宜频繁吸痰，尽量防止进行降低呼吸道压力的护理操作 ；假设出血停止，可维持通气6小时不吸痰；假设仍有出血，将气管插管完全堵住，须即刻吸痰，但吸完后须立即转接上呼吸机，此时用复苏囊因无PEEP，会加重病情。第三十五页，共六十四页。回到病案于5月21日23：08立即行气管插管呼吸机辅助通气。气管插管时导管内涌出大量血性泡沫痰血氧下降SPO240%，双肺闻大量中细湿罗音。 呼吸机初始参数：A/C模式 压力控制，FiO2 ： 1.0， PEEP ： 11-12CmH2O ，RR ： 35bpm， PIP ： 30 CmH2O，监测VTE ： 40ml；上机6

11、小时出血停止。第三十六页，共六十四页。上机第三天呼吸机参数： FiO2 ： 0.45， PEEP ： 7CmH2O ， RR ： 22bpm， PIP ： 20 CmH2O， 监测VTE ： 70ml；第三十七页，共六十四页。降颅压控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否获得救治最重要的环节。一旦发现患儿并发神经系统病症，须立即给予甘露醇治疗。假设病儿须转运至上级医院，亦须先给予甘露醇降颅压前方可转院。入院后虽积极降颅压，但患儿病情仍进行性加重，入院14小时出现脑疝。第三十八页，共六十四页。脱水颅内高压降低颅内压、减轻细胞水肿20甘露醇25 ml/kg.次 q4-8h 1次20甘油果糖2

12、5 ml/kg.次 q12h 1次糖皮质激素 速尿12 mg/kg.次积极降颅压！第三十九页，共六十四页。小贴示：颅内高压诊断标准主要症状次要症状前囟膨隆或紧张昏睡或昏迷瞳孔不等大或扩大惊厥和/或四肢肌张力增高视乳头水肿呕吐呼吸不规律头痛不明原因的血压增高甘露醇试验治疗：1g/kg，4小时内临床症状好转，血压下降具备1项主要病症、2项次要病症可诊断第四十页，共六十四页。激素治疗 甲基强地松龙1-2mg/kgd 氢化可的松3-5mg/kgd 地塞米松0.2-0.5mg/kgd冲击剂量甲基强地松龙1530mg/kg.d三天后减量，小剂量 假设冲击治疗，持续静点两小时，加用洛赛克 重症及危重症及早使

13、用，短期使用没有明显副作用高血压、电解质、溃疡等第四十一页，共六十四页。静脉丙球总量2g/kg2天滴完(1g/kg.次2d )1天滴完(2g/kg.次1d)第四十二页，共六十四页。循环受累的处理 循环受累时多出现心率增快、血压增高及四肢发凉。患儿入院后持续心率增快，达180-240次分，急查心电图:室上性心动过速。第四十三页，共六十四页。EKG持续心率增快最高达240次/分,急查心电图示:室上性心动过速第四十四页，共六十四页。危重手足口病伴心率增快米力农：负荷量50ug/kg缓慢静推20分钟，此后0.4-0.5ug/kg.min泵维。心率快，血压高时首选，低血压禁用注意：HFMD的循环障碍属神

14、经源性而非心源性心衰，故出现的心率增快、血压增高主要为交感神经亢进，儿茶酚胺增多所致，米力农有正性肌力作用和扩张血管作用，能改善交感神经亢进的，改善循环。第四十五页，共六十四页。手足口病伴心率增快西地兰，饱和量0.03-0.04 mg/kg2岁，首剂用一半量，6小时后1/4量q6 h慎用洋地黄，超过8-10小时心率仍然未能下降者，控制液体总量及输注速度，降低前后负荷尤为重要！注意：心率快，血压高时，尽量不首选多巴胺和多巴酚丁胺。第四十六页，共六十四页。心率骤降的处理心率骤降时即刻给予肾上腺素 1/10000 0.1ml/kg必要时维持0.05-2ug/kg/min第四十七页，共六十四页。扩容晶

15、体：即刻给予生理盐水10ml/kg，30分钟内滴完。液体滴完后再次评估，重复使用12次。 3NaCL23 ml/kg.次胶体：5白蛋白，血浆10ml/kg /次。对于手足口病休克患儿，在计算补液量时，可选择补液范围的最低量，过多过快的补液可导致肺水肿。第四十八页，共六十四页。患儿入院6小时后血压下降到70/32mmHg给予生理盐水扩容加血管活性药物多巴胺：5 10g/(kg.min)多巴酚丁胺： 2 10g/(kg.min)经上处理血压恢复正常四肢冰冷，末稍循环差时可使用东莨菪碱0.010.1mg/kg/次(0.03mg/kg/次),10-30分钟重复一次.循环受累的处理 第四十九页，共六十四

16、页。顽固性休克严格讲来，对富有抢救经验的ICU来说，肺出血不是问题，休克才是问题。休克才是手足口病最重的死亡原因，往往在心肺复苏后，此时有学者称之为交感神经衰竭期。休克不是感染性休克。第五十页，共六十四页。手足口病并发高血压慎用降压药,高血压患儿必须明确是否同时存在脑水肿，需综合分析高血压的原因,谨慎应用降压药.超高血压病例可选用硝普钠、硝酸甘油、利尿合剂 。患儿治疗过程中一度出现血压增高，经脱水处理血压降到正常。第五十一页，共六十四页。抗惊厥鲁米钠：负荷量1020mg/kg，次日维持5mg/kg.d安定：0.30.5mg/kg.次冬眠灵非那根：各12mg/kg.次咪唑安定： 0.10.2mg

17、/kg，15ug/kg/min水合氯醛：0.51ml/kg.次注射用丙戊酸钠：15mg/kg缓慢推注，1mg/kg/hr维持。注意气道护理第五十二页，共六十四页。高血糖血糖处理： 患儿入院时血糖27.74 mmol/L，12小时后血糖下降到10.9 mmol/L。以后三天血糖维持在正常范围。 血糖15.0 mmol/L 使用胰岛素0.050.1 u/kg.h注意慢速，并30 min一次监测，控制糖输入速度；持续高糖预后不良第五十三页，共六十四页。低血糖的处理 低血糖：25葡萄糖2-4 ml/kg.次缓慢静 脉注射。 第五十四页，共六十四页。预后重型病例预后尚好危重型病例预后差可留长期后遗症吞咽

18、功能紊乱颅神经瘫痪肺换气缺乏肢体无力和萎缩第五十五页，共六十四页。病情演变立即行气管插管呼吸机辅助通气。气管插管时导管内涌出大量粉红色泡沫血氧下降SPO240%，双肺闻大量中细湿罗音。胃管内抽出5ml咖啡色液体胸片：两肺炎症、肺水肿；心影增大第五十六页，共六十四页。病情演变持续心率增快180次-240次/分,急查心电图示:室上性心动过速24小时后心率下降到180次分，血压一度降到60/20mmHg，PH降到7.21。6小时后肺出血停止。入院后12小时血糖降到10.9mmol/L,此后血糖维持在正常范围。第五十七页，共六十四页。病情演变14小时出现脑疝，伴有高血压。入院24小时后复查生化肝肾功能及心肌酶异常。每日复查胸片，提示肺部情况逐渐好转。特异性核酸检测： 粪便及口咽分泌物EV71阳性。第五十八页，共六十四页。转归患儿体温正常，机械通气下SpO295%，双侧瞳孔反射消失，双肺未闻干、湿啰音