神经介入患者围术期管理

1、神经介入患者围术期管理神经介入患者围术期管理第1页2/14脑血管造影术操作规范中国教授共识 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国教授共识参考文件神经介入患者围术期管理第2页3/14DSA适应证：怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因；怀疑脑静脉病变；脑内或蛛网膜下腔出血病因检验；头面部富血性肿瘤术前检验；了解颅内占位病变血供与邻近血管关系及一些肿瘤定型；实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系；急性脑血管病需动脉溶栓或其它血管内治疗；头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。神经介入患者围术期管理第3页4/14

2、DSA禁忌证：碘造影剂过敏或不能耐受；介入器材过敏；严重心、肝、肾功效不全；穿刺点局部感染；并发脑疝。特殊情况可经过各方讨论知情同意采取个体化处理。神经介入患者围术期管理第4页5/14 意识清醒患者，禁食水可不严格执行，如手术安排在中午，早上可少许进食水。手术当日降糖药停用（含胰岛素），术前测血糖，防止术中低血糖发生。除降糖药外其余用药普通不受影响，可少许饮水服用（即“禁食不禁药”），尤其是降压药术前需继续服用。神经介入患者围术期管理第5页6/14 二甲双胍：对于肾功效正常患者，造影前不需要停用二甲双胍（手术当日停用），但使用造影剂后应停用二甲双胍23 d，复查肾功效正常后可继续用药；对于肾功

3、效异常患者，使用造影剂前2 d暂时停用二甲双胍，之后还需停药23d，复查肾功效正常后可继续用药。神经介入患者围术期管理第6页7/14 沙袋压迫穿刺点68 h。压迫过程中定时观察敷料是否干燥，伤口有没有渗血肿胀，以及足背动脉搏动情况，方便及早发觉出血等并发症并及时处理。患者平卧位，穿刺侧下肢制动24 h。脑血管造影术后提议给予“水化”以促进造影剂排泄。注意观察并统计患者生命体征，包含头晕、头痛、恶心、呕吐等全身症状，以及失语、肌力下降、癫痫等神经系统症状，并及时处理。碘克沙醇注射剂（对肾功效影响小）神经介入患者围术期管理第7页8/14 脑血管造影术并发症包含神经系统并发症、局部或周围血管并发症、

4、穿刺点并发症和造影剂并发症等。其中神经系统并发症发生率可达1.3-2.63%神经介入患者围术期管理第8页9/14 皮质盲皮质盲表现为双眼视力丧失，瞳孔对光反射正常，也可伴有遗忘、肢体偏瘫、头痛等其它症状，多见于椎动脉造影后，其它脑血管或冠状动脉造影后也可出现。常见并发症及处理神经介入患者围术期管理第9页10/14皮质盲发病机制与脑血管痉挛、血脑屏障破坏相关，可能是一个与可逆性后部白质脑病综合征类似疾病类型。 脑血管造影后皮质盲无特效处理，需完善头颅影像学检验排除后循环脑栓塞，可适当补液，促进造影剂排泄，同时给予血管解痉药品。皮质盲通常预后良好，数小时或数天内可完全恢复。神经介入患者围术期管理第

5、10页11/14动脉夹层发生于股动脉或髂动脉夹层多因为穿刺针或导管、导丝进入内膜下而未及时发觉，因内膜破口位于血管夹层远心段，而血管夹层位于近心段，为逆行夹层，不易继续扩充，普通数小时或数天后可自行愈合。如血管夹层延伸过深可能累及对侧大血管供血，应及时行局部血管造影，必要时请外科帮助处理 神经介入患者围术期管理第11页12/14血管迷走反射拔除血管鞘、手工按压、加压包扎时刺激周围血管，患者可出现迷走神经反射，主要表现为血压下降、心率下降，患者可有冷汗、苍白、四肢湿冷迷走神经反射症状。当高龄、心脏功效不全患者出现迷走神经反射时，可危及生命。处理方法为解除血管刺激、静脉推注阿托品，并适当补充血容量

6、必要时应用血管活性药品如多巴胺升压。神经介入患者围术期管理第12页13/14腹股沟局部血肿腹股沟局部血肿是最常见穿刺点并发症。原因包含：凝血功效异常或使用了抗凝药品；术中重复穿刺股动脉，或穿刺时刺穿股动脉并同时累及股动脉分支；术后股动脉穿刺处压迫止血方法不妥、时间不足，及患者出现猛烈咳嗽、便秘等腹压增加症状；穿刺侧下肢过早负重活动等。神经介入患者围术期管理第13页14/14腹股沟局部血肿预防方法包含：术前明确患者无凝血功效障碍，依据据手术时间合理控制肝素用量；尽可能降低股动脉穿刺次数；术后按压部位准确，按压时间不少于15 min；嘱患者防止猛烈咳嗽，卧床时间大于24 h。少许出血可用机械压迫法

7、处理。血肿多为自限性，可自行吸收。神经介入患者围术期管理第14页15/14假性动脉瘤股动脉穿刺后，血液可经过损伤壁破裂口进入血管周围组织，形成腔隙，造成假性动脉瘤H3|。收缩期动脉血液可经过瘤颈部流向瘤腔。舒张期血液可回流至动脉内。假性动脉瘤原因包含：穿刺次数过多；穿刺部位偏低，股动脉偏细，致使穿刺损伤相对较大；血管周围软组织较多，不易压迫止血；动脉鞘尺寸较大等。神经介入患者围术期管理第15页16/14假性动脉瘤大个别假性动脉瘤可在超声定位下局部对瘤颈部加压包扎，复查超声了解瘤体闭塞情况，35 d后瘤腔能够闭合；个别难以压迫闭塞假性动脉瘤可在超声引导下瘤腔内注射凝血酶；少数情况下可使用覆膜支架

8、将假性动脉瘤闭塞或行外科手术切除或修补神经介入患者围术期管理第16页17/14急性缺血性脑血管病血管内治疗 围术期管理神经介入患者围术期管理第17页18/14血压静脉溶栓桥接血管内治疗急性缺血性卒中患 者 术 前 至 术 后 24 h内 血 压 应180/105mmHg。 术前未接收静脉溶栓患者术后维持血压38 时均应主动处剪发烧。首先排除感染性原因，其次考虑中枢性发烧。 降钙素原水平监测能够帮助快速筛查血源性感染、菌血症发生，明确感染存在时应及时使用抗生素治疗 。神经介入患者围术期管理第33页34/14血糖管理当血糖连续 10.0mmol/L时应该给予连续静脉泵入胰岛素治疗。目标血糖浓度为7

9、.8-10.0mmol/L。 目标血糖越靠近以上范围低值可能获益越大，对于个别患者，只要不发生严重低血糖，6.1-7.8mmol/L血糖可能是合理。 在神经重症监护中应该设法防止高血糖或低血糖发生 。神经介入患者围术期管理第34页35/14预防深静脉血栓形成ET术后AIS 患者应常规进行深静脉血栓预防，推荐采取间歇气压疗法或采取低分子肝素预防深静脉血栓。 神经介入患者围术期管理第35页36/14镇静镇痛ET治疗AIS 患者术后出现躁动或各种原因需镇静镇痛治疗时，应结合患者本身情况合理选择适当镇静镇痛方案有利于患者恢复并改进或预防高灌注综合征或出血转化发生。 神经介入患者围术期管理第36页37/

10、14并发症常 见 并 发 症 包 括 症 状 性 颅 内 出 血(sICH)、高灌注综合征(CHS)、栓塞事件、血管再狭窄和再闭塞、操作并发症、全身多器官并发症等，其中以前三类最为常见。 神经介入患者围术期管理第37页38/14并发症处理-出血转化出血转化是急性缺血性卒中溶栓或血管内治疗主要并发症之一。 原因可能与血管壁损伤、再灌注损伤、溶栓药品使用以及联合抗血小板、抗凝治疗相关，出血多发生于溶栓后36h内。 普通认为超时间窗、术前血压偏高（收缩压180mmHg，舒张压100mmHg)、脑CT 已显示低密度改变卒中患者接收溶栓或血管内治疗易发生出血转化并发症。神经介入患者围术期管理第38页39

11、/14并发症处理-高灌注高灌注：通常表现为同侧头痛、高血压、癫痫发作、局灶性神经系统损伤、认知障碍等为主要临床表现综合征，同时不伴有脑缺血。当前为止并没有针对血管内治疗术后发生 高灌注综合征（） 高敏感早期诊疗方法。 严格控制围手术期血压可能是防止高灌注综合征发生最优选择。神经介入患者围术期管理第39页40/14并发症处理-高灌注给予适当镇静，强化控制血压，适当脱水治疗及其它相关并发症预防，仅有脑水肿患者不应停顿抗血小板药品使用，对合并有颅内血肿伴有占位征象者必要时行去骨瓣减压等治疗。 神经介入患者围术期管理第40页41/14其余并发症血管夹层、应激性溃疡、心血管并发症、穿刺部位并发症、对比剂过敏、对比剂肾病等，参考普通血管内治疗并发症处理方案。神经介入患者围术期管理第41页42/14术后监测接收血管内治疗急性缺血性卒中患者，尤其是具备并发症高危