icu抗生素使用专题知识讲座

1、icu抗生素使用专题知识讲座icu抗生素使用专题知识讲座第1页感染性疾病是ICU首位死因严重感染是当前危重病患者死亡主要原因，病死率高达40%抗生素治疗包含两个阶段，即早期经验性治疗和后期目标性治疗早期适当经验性抗生素治疗能够显著降低严重感染患者病死率 icu抗生素使用专题知识讲座第2页早期经验性治疗最困难治疗：用/不用，单用/联用， 足量/减量，长程/短程个人经验不能代替科学依据依据多中心大样本随机对照研究循证医学证据分析详细病情，结合当地病原菌流行分布icu抗生素使用专题知识讲座第3页 年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 诊疗严重脓毒症或脓毒性休克： 1h内静脉应用抗生素 一旦确定病原菌

2、： 选择针对病原菌靶向治疗 Crit Care Med. Jan;36(1):296-327.icu抗生素使用专题知识讲座第4页HAP/VAP 经验性抗生素治疗icu抗生素使用专题知识讲座第5页早发HAP/VAP经验性治疗早发：入院不超出5天（排除由其它医疗机构转入患者）无产生MDR高危原因icu抗生素使用专题知识讲座第6页迟发HAP/VAP经验性治疗晚发：入院超出4天有产生MDR高危原因icu抗生素使用专题知识讲座第7页经验性广谱抗生素联合应用 -有利原因药品协同作用，加速病原菌去除，提升初始治疗成功率增加药品抗菌谱，可覆盖非经典致病菌 喹诺酮类、大环内酯类药品潜在抗炎作用和免疫调整作用 降

3、低耐药菌株产生 icu抗生素使用专题知识讲座第8页重症感染广谱抗生素联合应用-不利原因增加药品毒副作用过分应用广谱抗生素是后期多重耐药菌株产生和发生真菌感染危险原因增加二重感染和死亡率 提升费用icu抗生素使用专题知识讲座第9页VAP经验性治疗联合 VS 单一VAP经验性抗生素治疗41项RCT研究主要评价指标：全因死亡率次要评价指标：治疗失败率icu抗生素使用专题知识讲座第10页 RCT研究中药品选择Combination Therapy Monotherapy Brown 1984Kljucar 1987Cometta 1994Sieger 1997Manhold 1998Alvare-Le

4、rma Heyland Damas carbenicillin/tobramycinceftazidime/tobramycinimipenem/netilmicinceftazidime/tobramycinceftazidime/gentamicinceftazidime/amikacinmeropenem/ciprofloxacin cefepime/amikacin or cefepime/levofloxacin MoxalactamCeftazidime Imipenem MeropenemCiprofloxacinMeropenem Meropenem.Cefepime icu抗

5、生素使用专题知识讲座第11页VAP治疗全因死亡率比较 联合vs单一无显著差异Mortality in pooled trials comparing monotherapy to combination therapy. icu抗生素使用专题知识讲座第12页 VAP治疗失败率比较 联合vs单一无显著差异Treatment failure in pooled trials comparing monotherapy with combination therapy.icu抗生素使用专题知识讲座第13页研究不足早发VAP和晚发VAP病原菌分布不一样，影响结果分析药品联合多局限于-内酰胺类联合氨基糖

6、甙类没有依据疾病严重程度进行亚组分析icu抗生素使用专题知识讲座第14页Combination antibiotic therapy improves survival in patients with CAP and shock多中心，前瞻观察性队列研究西班牙33个ICU中心529例CAP成年患者观察单药或两种抗生素联合治疗对患者预后影响Alejandro R et al. Crit Care Med Vol. 35, No. 6icu抗生素使用专题知识讲座第15页CAP患者经验性治疗方案icu抗生素使用专题知识讲座第16页联合治疗并未改进CAP无休克患者预后Fig 1.CAP无休克患者60

7、d生存曲线icu抗生素使用专题知识讲座第17页联合治疗提升CAP合并休克患者生存率Fig 2. CAP合并休克患者60d生存曲线icu抗生素使用专题知识讲座第18页CAP合并休克患者 广谱联合vs单一Combination TherapyMonotherapy RRCombination TherapyVs Monotherapyp-lactam/macrolide -lactam/fluoroquinolone -lactam-lactam1.73 95%CI (1.08 2.76)1.7795%CI ( 1.013.15)0.020.05icu抗生素使用专题知识讲座第19页严重脓毒症和脓毒

8、性休克 联合优于单药严重脓毒症或脓毒性休克抗感染治疗随机或观察性研究共50项研究纳入icu抗生素使用专题知识讲座第20页联合治疗降低严重感染患者死亡率Favours monotherapyFavours combinationicu抗生素使用专题知识讲座第21页联合治疗使重症患者受益Favours combinationFavours monotherapy ORPI215%15-25%25%1.531.050.540.0030.76570.00018.2%30.7%0%icu抗生素使用专题知识讲座第22页结论抗生素联合治疗对于脓毒性休克或预期死亡率高于25%患者有益低危患者（死亡率低于15%

9、）联合治疗可能增加病死率icu抗生素使用专题知识讲座第23页结论发生脓毒性休克可能是提醒患者从联合治疗中获益简单预测方法疾病严重程度评分系统可用于预测患者死亡率，从而发觉可能从联合治疗获益重症患者icu抗生素使用专题知识讲座第24页研究不足随机对照研究较少 大多为观察性研究，抗感染治疗缺乏标准疗程，治疗中许多混杂原因没有去除大多数研究没有依据疾病严重程度进行亚组分析；icu抗生素使用专题知识讲座第25页重症感染经验性抗生素治疗重症感染：选择经验性广谱联合抗生素治疗最少维持48h或直至得到可靠诊疗性试验结论广谱联合抗生素：-内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类可能优于其它药品联合icu抗生素使用专题知识讲座第26页提升早期经验性治疗准确性 强调早期应用建立院内或科室抗感染治疗方案依据当地病原菌流行病学调查选择初始抗生素，充分覆盖icu抗生素使用专题知识讲座第27页目标性治疗 加强病原菌