一文看懂前交叉韧带镜下双束解剖重建

1、前交叉韧带关节镜下双束解剖重建第1页2第2页1、ACL重建目标3第3页 ACL解剖重建Photo Courtesy of Dr. Charles Brown4第4页ACL重建目标 肿胀和疼痛消除 关节活动度和肌肉强度恢复 本体感觉恢复 重新工作和运动 预防退化性骨关节炎 恢复正常膝关节运动和功效5第5页ACL重建愈后 正常膝关节运动，尤其是旋转稳定没有恢复 (Georgoulis et al, ESSKA Journal) 14 - 30% 病人显示轴移试验有差值 (Lerat et al. 1998 ESSKA Journal) 对90年代ACL单束重建成功率后设分析: 60% - 95%

2、(Yunes, Arthroscopy , Freedman AJSM ) 10 to 30% 病人埋怨持久不稳 (Freedman et al. ) 90% 病人ACL单束重建7年后影像学上有退化性改变 (Fithian DC, & al. AJSM )6第6页2、ACL解剖7第7页ACL解剖研究已经显示ACL自然解剖含有2单独束:前内束 (AM)后外束(PL)可清楚地能够在孕期16周胎儿看到。这些束命名是依据其在胫骨足迹上止点位置来命名。前内束和后外束在宽度，长度和插入区域上不一样。Courtesy of Dr. F. Fu8第8页ACL解剖Photo Courtesy of Dr. Ch

3、arles Brown9第9页AM束和PL束胫骨插入点前内束 (AM)后外束 (PL)依据其在胫骨足迹上止点位置进行命名。PLAM10第10页ACL解剖每个束都有不一样功效: AM = 限制胫骨前移PL = 限制旋转 AM束在屈曲时担心 PL束在伸直时担心伸直: 2束是平行AMPLPhoto Courtesy of Dr. F Fu11第11页ACL解剖AM束在屈曲时担心PL束在伸直时担心伸直: 2束是平行12第12页解剖关键点Source: The Interactive Knee (1998)前内束(蓝)后外束 (红)胫骨止点: 前& 内 股骨止点:上& 后 最粗 最长 ( 3.3 cm)

4、 提供伸展时膝关节稳定在屈曲时提供前后稳定胫骨止点: 外和后/AM 股骨止点:下/AM 束 比 AM 束短 有利于伸展时膝关节稳定 屈曲时旋转稳定13第13页ACL 股骨止点AMPLPhoto Courtesy of Dr. Charles Brown14第14页膝关节弯曲时股骨止点调整改变AM BUNDLEPL BUNDLEStudy of the anatomy of the ACL insertion site is performed at 0but ACL surgery is performed at 90AMPLAMPL15第15页髁间凹形态“住院医师脊”起初由 William

5、G. Clancy Jr. MD命名。这个住院医师脊是一个在股骨髁内侧壁骨性标志。从近端延续到远端和在膝关节解剖位置前至后。误将住院医师脊作为真正过顶点位置将造成ACL股骨端隧道靠前。Photo Courtesy of Dr. F Fu16第16页主要骨性标志Photo Courtesy of Dr. F Fu17第17页判定出原本ACL适当足迹是必须。防止用刨刀将髁间凹软组织移除。使用 VULCAN 探头来去除髁间凹软组织。在髁间凹保留骨性标志18第18页运动学: 双束vs. 单束ACL 重建生物力学调查研究证实单束ACL重建恢复前后稳定。单束ACL重建后充分旋转稳定在评定和回顾。Yagi

6、et al () 报道 解剖ACL重建恢复膝关节功效靠近于正常比单束ACL重建。这医生和其它医生搜集生物力学数据提出解剖ACL重建提供更加好前后和旋转控制相较ACL单束重建。19第19页恢复解剖AACL 重建手术意在恢复正常解剖结构。恢复ACL 2束解剖以及每一束止点和张力解剖止点要在胫骨和股骨侧判定出和标志出每束原本止点。在原本止点上钻取隧道。AM 和PL 移植物 穿过和在膝关节屈曲60度和0度时拉紧分别恢复每一束原本张力。20第20页AACL- A “概念”, 不是一个技术AACL 是一个概念, 不是一个技术它能用于单束重建，一束增加和修正ACL手术为了更靠近于恢复正常ACL解剖概念是通用

7、，和对于每个病人有个体差异每一个膝关节对于髁大小和止点解剖结构是唯一治疗是适应病人本身特征解剖21第21页“一个人能够说他出生，生活，死亡都伴伴随一双束ACL” - Freddie Fu, Orthopaedics Today, 16 weeks25 Years88 YearsPhoto Courtesy of Dr. F Fu22第22页3、双束ACL解剖重建使用Smith & Nephew ACUFEX DIRECTOR Set23第23页双束ACL解剖重建使用Smith & Nephew ACUFEX DIRECTOR SetACL足迹解剖知识、股骨端经过通道钻孔实践经验，和ENDOBU

8、TTON技术是利用这个技术先决条件。*Ref 10600202 Rev. C24第24页病人体位 病人仰卧位放置在手术台上 可选择性应用止血带机 一个外侧大腿挡板能允许完全伸直和屈曲以及脚部支撑25第25页取腱及准备半腱肌和股薄肌分别切取，准备和预张Photo Courtesy of Dr. Charlie Brown26第26页取腱及准备最低移植物长度需求:股薄肌 22 cm半腱肌 28 cm肌腱折成一个双股或者三股移植物，最小长度10CM至14CM半腱肌，8CM 股薄肌27第27页Tricks & Tips3 股 PL 移植物准备用一根不可吸收线锁缝股薄肌每一端放置一个 ENDOBUTTO

9、N CL 15, 移植物一段比另一段长2倍长一股再穿过ENDOBUTTON CL ，然后锁缝2CM长预张这个移植物，然后缝合移植物尾端28第28页通道放置 AL (前外) 和 AM (前内) 关节镜入路要足够近端建立来能允许向下看到ACL胫骨端足迹对于AACL手术，快速在靠近髌腱内外侧边缘，髌骨下极水平建立通道Photo Courtesy of Vivienne Brown 29第29页ACUFEX Anatomic ACL Guide system为双束 重建建立在市场上第一个AACL 专用器械使得隧道按照AM和PL解剖足迹放置允许在股骨和胫骨上钻取独立和分叉骨隧道一致隧道腱间隙30第30页

10、股骨端器械一个唯一镜下股骨端PL束瞄准器, 4.5 mm 中空PL股骨端接头，从6MM到9MM直径PL 4.5 mm 实心钻这个瞄准器提供一个2MM骨桥于AM和PL束骨道间，与隧道直径无关。31第31页胫骨端器械2 瞄准器把手 (右 & 左)PL 胫骨端接头从 6 mm 到 9mm 直径这个瞄准器提供一个2MM骨桥于AM和PL束骨道间，与隧道直径无关。*Ref 10600202 Rev. C32第32页前内束股骨端放置 标识正常AM束解剖位置 选择适当股骨瞄准器 AM 隧道钻取伸向 10:00 10:30 位置慢慢将膝关节极度屈曲最少120度使用 2.4 mm 带孔导丝, 然后 4.5mm E

11、NDOBUTTON 钻头, 然后最终直径镜下钻或则RCI钻隧道深度 = 希望移植物插入深度 + 10 mm to 允许ENDOBUTTON CL 翻转 *Ref 10600202 Rev. C33第33页后外束股骨端放置 膝关节屈曲至120度 用适当尺寸解剖型ACL PL束瞄准器在先前标示PL束残迹地方精准钻取隧道保持膝关节屈曲在 120确定这个接头已经全部插入AM隧道旋转这个瞄准器直到镭射标识线与之前用RF探头或AWL器械标识点表明PL束中心对齐34第34页 PL束瞄准点要放置在股骨髁软骨上一个适当PL瞄准器位置是挑剔为了确保隧道之间骨桥4.5MM实心钻头插入并穿透股骨外侧皮质放置一个 2.

12、4mm导丝穿透PL隧道 最终直径镜下钻35后外束股骨端放置第35页前内束胫骨端放置 确定AM和PL在胫骨侧解剖止点并用AWL或者RF探头标识 用ACL瞄准器角度设在55度钻取AM隧道确定AM束导丝是在AM束中心而不是ACL残端中心是非常必要这个放置相较于单束更靠前36第36页后外束胫骨端放置插入适当大小接头置于解剖型ACL重建PL胫骨瞄准器上一旦完全连接，插入AM胫骨隧道直到远端与胫骨面平齐这个胫骨瞄准器在AM接头顶端有一槽缝，这个槽缝要与预先考虑PL束中心对齐.37第37页后外束胫骨端放置 一旦对齐完成，套筒向前推进至胫骨套筒顶端放置在内侧副韧带边缘前面2.4 mm 导丝穿透胫骨适当空心钻钻至关节腔38第38页胫骨隧道 一在2隧道间要保持一个大约2-3MM骨桥Photo Courtesy of Dr. Charles Brown39第39页ENDOBUTTON 股骨固定选择ENDOBUTTON CL 用来股骨端前内束固定ENDOBUTTON DIRECT 用来后外束固定40第40页移植物传递和固定用一个 2.7 mm ENDOBUTTON 传递导针经过 AM PL 经骨隧道传递不一样颜色线来区分AM和PL首先传递PL束移植物和确定ENDOBUTTON 已固定传递AM移植物和确定ENDOBUTTON 已翻转循环膝关节运动20-30次41第