st段抬高型急性心肌梗死stemi指南

1、ACCF/AHA 急性ST段抬高性心肌梗死处理指南）第1页新指南重点放在3个方面J Am Coll Cardiol ;61第2页心肌梗死发生后医疗系统快速开启重点是对患者尽快实施再灌注治疗第3页强调“总缺血时间”概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状抢救系统医院患者相关延迟快速开启EMS人员在首次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90 430/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，1月至3月转运至298个中心行直

2、接PCI14,821例STEMI患者第8页再灌注策略选择和抗栓治疗第9页再灌注治疗决议以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，不论延迟时间DIDO时间30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I, 证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I, 证据级别B）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药品（推荐I, 证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa, 证据级别B)3-二十四小时内转运行冠脉造影和再血管

3、化治疗(推荐IIa, 证据级别B)冠脉造影诊疗药品治疗PCICABGJ Am Coll Cardiol ;61第10页STEMI及院外心脏骤停评定和治疗类推荐包含：（） STEMI昏迷患者、因室颤或无脉性室性心动过速造成院外心脏骤停者尽早进行治疗性低温疗法（）。（）院外心脏骤停者，若提醒STEMI，应进行紧急造影和治疗（）。 第11页STEMI患者直接PCI指征推荐类别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，不论转运延迟时间IB心源性休克或急性严重心力衰竭，不论发生心肌梗死时间IB症状发生后12至二十四小时仍存在连续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同

4、时干预非梗死相关血管III：有害BJ Am Coll Cardiol ;61:xxx-xxx.1.直接PCI是优选再灌注治疗办法第12页2.吸栓治疗推荐：对直接治疗患者行吸栓治疗（）。3.支架治疗推荐：（）对STEMI患者进行直接治疗时，植 入或是有用（）。（）高危出血风险、不能口服年双重抗血小 板治疗药品、或下一年准备行手术治疗 STEMI患者，应该使用（）。 第13页行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林推荐类别证据级别阿司匹林 162-325 mg负荷剂量IB 81-325 mg维持剂量（终生）*IA 81 mg为优选维持剂量*IIaB*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/

5、dJ Am Coll Cardiol ;61:xxx-xxx.第14页行直接PCI患者抗血小板治疗：P2Y12受体阻滞剂推荐类别证据级别P2Y12受体阻滞剂 负荷剂量 氯吡格雷：600 mg尽早或PCI时IB 普拉格雷：60 mg尽早或PCI时IB 替格瑞洛：180 mg尽早或PCI时*IB 维持剂量 BMS或DES置入后：连续服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB 普拉格雷：10 mg/dIB 替格瑞洛：90 mg/d*IB DES置入后 氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后继续服用IIbC 有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III: 有害B*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg

6、/dJ Am Coll Cardiol ;61.第15页行直接PCI患者抗血小板治疗：GP IIb/IIIa受体拮抗剂静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂与UFH联用推荐类别证据级别阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注，随即0.125 mcg/kg/min(最大10 mcg/min)维持IIaA替罗非班：25-mcg/kg 静脉推注，随即0.15 mcg/kg/min维持 IIaB 在CrCl30 ml/min患者，剂量减半依替巴肽：（两次推注）：180-mcg/kg 静脉推注，后2 mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首次推注后10分钟 IIaB 在CrCl50 m

7、l/min患者，剂量减半 防止在透析患者中使用在导管室前给予静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂IIbB冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注IIbBJ Am Coll Cardiol ;61第16页行直接PCI患者抗凝治疗抗凝治疗推荐类别证据级别UFH假如计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:50-70 U/kg静脉推注以取得治疗ACT*IC假如不应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:70-100 U/kg静脉推注以取得治疗ACT#IC比伐卢定：0.75 mg/kg静脉推注，随即1.75 mg/kg/h维持，不论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3 mg/kg/h静脉推注

8、若CrCl120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别证据级别缺血症状21岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防基础。对于那些没有接收降脂药品治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL40-75岁患者，每4-6年重新估算ASCVD风险新指南明确强化他汀治疗4类ASCVD获益人群临床ASCVDLDL-C190mg/dL糖尿病1或2型40-75岁估算ASCVD风险7.5%且年纪40-75岁是 75岁高强度他汀75岁或不适合高强度他汀中强度他汀是高强度他汀是中高强度他汀是中强度他汀ASCVD风险7.5%高强度他汀否依据汇总队列公式估算ASCVD风险否他汀预防ASCVD获益尚不

9、确定30%-50%50%高强度他汀中强度他汀LDL-C降幅 深入强调以往指南中强效降低LDL-C 50%治疗目标； 因为无相关RCT明确对LDLC目标进行评定，故未推荐确切LDL-C目标值； 而提醒无临床症状但LDL-C 70mg/dL (1.8 mmol/L)40-75岁患者， 需定时估算ASCVD风险。Stone NJ, et al. Circulation. Nov 12. Epub ahead of print CV-1312-CR-0067使用期至-12-02 第25页基于RCT证据新指南对不一样LDL-C降幅做他汀种类/剂量明确推荐高强度他汀治疗中强度他汀治疗低强度他汀治疗每日剂量

10、平均约降低LDL-C 50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%50%每日剂量平均约降低LDL-C 0.0515.00%14.50%European Heart Journal ( ) 33 ( Abstract Supplement ), 445/article/1515533.do第28页0LDL-C (mg/dL)冠心病事件 (%)y=.0599x 3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CA

11、RDS-PAT=阿托伐他汀; LO=洛伐他汀; P=抚慰剂; PR=普伐他汀LDL-C (mg/dL)507090110130150170190210冠心病事件 (%)y=0.1629x 4.6776R2=0.9029P70mg/dL (1.8 mmol/L)TG 0.05 Pitt B et al. Am J Cardiol ; doi:10.1016/j.amjcard.12.015自基线LDL-C改变（%）* 瑞舒伐他汀40mg未在中国注册，图中没有显示该组数据。第34页Lablanche J-M, et al. Arch Cardiovasc Dis (), doi:10.1016/j

12、.acvd.01.005 为期3个月，随机、双盲、多中心、平行对照研究 比较ACS患者使用瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀80mg调脂效果和安全性第35页第一阶段第二阶段ACS0-48小时随机瑞舒伐他汀20 mg (n=221)瑞舒伐他汀20 mg(n=437)阿托伐他汀 80 mg(n=450)抚慰剂抚慰剂-6 天第0天: 基线1 月3 月V1PCIV2V3V4研究结束主要结果1875 岁 ，1150例ACS（ UA/NSTEMI）, 发作二十四小时内住院计划行PCI，未服用过降胆固醇药品组1组2组3Lablanche JM et al. Arch Cardiovasc Dis. ;103(3

13、):160-9. 主要终点：3个月后apoB/apoA-1比值自基线改变 次要终点：自基线LDL-C改变CENTAURUS 研究设计第36页CENTAURUS-次要终点：自基线LDL-C改变治疗1个月治疗3个月Lablanche JM et al. Arch Cardiovasc Dis. ;103(3):160-9.P0.05P0.05-47.8-50.0第37页出院后STEMI患者系统管理第38页新指南将出院后管理作为最主要推荐部分之一推荐类别证据级别全部STEMI患者出院后均应有系统疾病管理方案，以预防再次住院IB全部STEMI患者行以运动为基础心脏康复治疗IB制订清楚、详细和以循证医学为基础疾病管理方案，包含：提升患者二级预防药品依从性、健康管理团体定时随访、合理饮食和体力活动等IC全部STEMI患者均勉励戒烟，并防止吸入二手烟IASTEMI患者管理重点需从院内转到出院后出院后管理需要院内、院外医疗系统、患者等多方配合J Am Coll