危重患者病情观察及抢救配合

1、危重患者病情观察及抢救配合危重患者病情观察及抢救配合第1页目录1）什么是危重病，危重病情症状2）危重患者生命体征监测3）识记休克指数4）危重患者支持性护理5）抢救工作中医护配合6）护理体会目录危重患者病情观察及抢救配合第2页一、危重病人定义 病情严重随时可能发生生命危险病人称危重病人。危重病人病情严重随时可能改变，假如抢救及时，护理得当，病人可能转危为安，反之，即可发生生命危险。所以对危重病人护理是一项非常主要而严厉工作，是争分夺秒战斗。危重患者病情观察及抢救配合第3页1、濒死指征判断濒死指征：血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气及叹气样呼吸；瞳孔

2、散大、对光反应消失。反之如生命指征正常，普通不会突然死亡，如突发性死亡，亦属猝死。一、危重病情症状危重患者病情观察及抢救配合第4页2、危重指征当患者有危重病改变时可引发以下各方面改变如：意识及精神障碍、呼吸异常、休克、抽搐、脑干征兆、烦躁不安与呻吟不息、腹胀、血液病危象、多器官功效衰竭。一、危重病情症状危重患者病情观察及抢救配合第5页 血 压 BPblood pressure二、生命体征监测（1）123423 体 温 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脉 搏 P pulse危重患者病情观察及抢救配合第6页体温：观察温度高低、热型及其伴随症状正常值为 36 37；若体温

3、低于35或突然升高达40以上，提醒病情严重。体温过高：烦躁、谵望、幻觉、惊厥等表现 ；体温过低：寒战、心律失常(房室传导阻滞、室颤).脉搏频率、节律、强弱。正常成人 60100次/分；如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有改变。 二、生命体征监测危重患者病情观察及抢救配合第7页呼吸频率、节律、幅度、呼吸声音以及有没有呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常 16 20次/分。呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸频率超出40次/min或少于8次 /min，都是病情严重征象。血压平均压、音调强弱，收缩压 100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压舒

4、张压 1/3脉压差）70 mmHg，一旦血压低于此数值，即应考虑休克可能；舒张压假如超出 90mmHg，则为高血压。二、生命体征监测危重患者病情观察及抢救配合第8页 皮肤粘膜skin & membrane生命体征监测（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 危重患者病情观察及抢救配合第9页意识嗜睡是最轻意识障碍。病人处于连续睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确迟缓地回答下列问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识含糊 其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物判断完全或个别障碍，可有错觉、幻觉、

5、躁动不安、谵妄。昏睡 病人处于熟睡状态，不易唤醒。强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停顿刺激后又进入熟睡状态。 昏迷 GCS评分量表，包含睁眼反应，语言反应，运动反应3个项目。15分正常，低于7分浅昏迷，低于3分深昏迷。二、生命体征监测危重患者病情观察及抢救配合第10页睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵医嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1危重患者病情观察及抢救配合第11页瞳孔正常直径 25毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人。双侧瞳孔缩小

6、，见于有机磷中毒、氯丙嗪或吗啡等药品中毒；单侧瞳孔缩小，提醒同侧小脑幕裂孔疝早期。双侧瞳孔散大，见于颅脑损伤，颠茄类药品中毒及濒死状态； 一侧瞳孔扩充，提醒同侧颅内病变，如颅内血肿或肿瘤。尿量正常40ml/h;小于400ml/24h称为少尿,小于100ml/24h称为无尿，提醒发生了脱水、休克或者急性肾功效衰竭。皮肤黏膜皮肤苍白四肢湿冷提醒休克；皮肤和口唇甲床紫绀提醒缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或阻塞性黄疸；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机制障碍提醒发生了DIC。 二、生命体征监测危重患者病情观察及抢救配合第12页休克指数脉搏/收缩压，0.5表示血容量正常1为轻度休克，失血20301为休

7、克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%三、休克指数危重患者病情观察及抢救配合第13页四、危重病人支持性护理病情观察与统计保持呼吸道通畅2确保病人安全3加强临床护理4提供心理护理55危重患者病情观察及抢救配合第14页 及时观察、准确判断危重病人病情改变，是抢救危重病人主要步骤。要注意病人病情及生命体征动态改变，准确及时做好各项护理统计如病人出现呼吸、心跳停顿等危急情况，要马上汇报医生，并做好应急处理。（一）病情观察与统计 危重患者病情观察及抢救配合第15页 昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，预防误吸；舌后坠用舌钳拉出，保持功效位；人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，

8、及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改进通气，预防继发感染。（二）保持呼吸道通畅 危重患者病情观察及抢救配合第16页 对意识丧失、谵妄或昏迷病人要确保安全，必要时可用保护具。对牙关紧闭、抽搐病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜柔和，工作人员动作要轻稳，防止引发病人抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全。（三）确保病人安全 危重患者病情观察及抢救配合第17页加强临床护理25341注意眼、口、鼻及皮肤护理补充营养及水分维持排泄功效维持肢体功效保持各种导管通畅（四）加强临床护理 危重患者病情观察及抢救配合第18页加强临床护理 第一关键点1.注意眼、口、鼻及皮肤

9、护理 危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，造成结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日23次。注意保持床褥、内衣整齐、舒适，预防压疮发生。危重患者病情观察及抢救配合第19页加强临床护理 第二关键点2.补充营养及水分 应设法促进病人食欲，帮助自理缺点病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足病人，应补充分够水分。危重患者病情观察及抢救配合第20页加强临床护理 第三关键点3.维持排泄功效 保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取对应办法，必要时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药品或灌肠；大便失

10、禁者要保持床褥整齐，做好皮肤护理。 危重患者病情观察及抢救配合第21页加强临床护理 第四关键点4.保持各种导管通畅 危重病人身上常安置各种导管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全放置，预防导管扭曲、受压、堵塞、脱落，确保通畅。 危重患者病情观察及抢救配合第22页加强临床护理 第五关键点 要保持关节功效位，病情允许者，可帮助病人做肢体被动活动、按摩，每日23次，以促进血液循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。 5.维持肢体功效危重患者病情观察及抢救配合第23页 注意观察清醒病人心理改变，及时满足病人需求，尊重病人权利，保护病人自尊。及时勉励、抚慰、疏导病人

11、，解释说明各种抢救办法目标，关心了解病人，缓解病人心理压力。（五）提供心理护理 危重患者病情观察及抢救配合第24页六、抢救工作中医护配合医护关系：共同组成医院医疗服务支柱，彼此不可缺失，彼此不可替换，彼此相互补充。医护配合：团体精神、技术互补，分工合作、团结友好（CPR、人工气道、机械通气、中心静脉置管、搬运病人）。抢救治疗办法在实施过程中相互填补，负有共同责任统一目标和标准：确保抢救工作顺利、及时，防止出现无须要医患纠纷。 （全力以赴，谨严慎行）危重患者病情观察及抢救配合第25页 六、抢救工作中医护配合早评定病情、早呼救、早抵达心搏骤停严重后果以秒计算 10秒意识丧失、突然倒地 30秒“阿斯

12、综合征”发作 60秒自主呼吸逐步停顿 3分钟开始出现脑水肿 6分钟开始出现脑细胞死亡 8分钟“脑死亡” 心肺复苏“黄金8分钟“时间就是生命早起动 危重患者病情观察及抢救配合第26页抢救角色分配 A(Airway)护士：心脏停搏目击者，第一时间内开放气道行心肺复苏，亲密观察病情改变及时采取对应抢救办法 帮助医生将抢救进展通知家眷负责抢救现场全程指挥。 B(Breath)护士：利用简易呼吸器建立人工呼吸配合护士行 心肺复苏术，配合麻醉师行气管插管术建立静脉通路，建立外周循环。 C(Circulation)护士：携除颤仪至床旁，心电监护，确认心律后尽早除颤，做好各种仪器、药品补充。导尿，负责生命体征

13、统计用药统计，抢救统计，输液滴速统计，把抢救过程中污物污衣尽快清理开，做好钱物保管与登记，保持帮助头位与腰位护士工作。 危重患者病情观察及抢救配合第27页床抢 救 布 局 图呼吸机 监护仪 吸引器 氧气 主抢救护士（气道护士） 主抢救医生辅助护士副抢救护士（治疗护士） 辅助医生抢救车危重患者病情观察及抢救配合第28页三名护士配合抢救程序 护士（A） 护士（C） 护士（B） 胸外心脏按压 开放气道 简易呼吸器辅助呼吸 心电监护，电击除颤 配合气管插管 接呼吸机 医生抵达后， 由住院医生 开放静脉通路 做胸外心脏按压 监测生命体征， 气道、呼吸机管理 负责各种统计 多脏器功效支持 危重患者病情观察及抢救配合第29页两名护士配合抢救程序 护士（A）胸外心脏按压 通畅气道 医生抵达后，由医生做 胸外心脏按压 请麻醉科等会诊 监测生命体征 负责各种统计 护士（B)电击除颤，心电监护 开放静脉通路，气道管理 头部降温 多脏器功效支持危重患者病情观察及抢救配合第30页1名护士配合抢救程序置患者于复苏体位 胸外心脏按压，通畅气道（去除口咽部异物）， 口对口人工呼吸， 医生抵达现场后，除颤，由医生做胸外按压 开放静脉通路，给药 头部降温，监测生命体征。危重患者病情观察及