pilon骨折胫骨远端骨折

1、 Pilon 骨折 第1页Pilon骨折指累及胫距关节负重关节面及干骺端胫骨远端骨折Rockwood等认为，Pilon骨折应包含：（1）踝关节和胫骨远端干骺端骨折，通常伴有踝关节关节面粉碎性骨折；（2）内踝骨折；（3）胫骨前缘骨折；（4）胫骨后面横形骨折Pilon骨折占全部下肢骨折1%，或全部胫骨骨折5%-10%定 义第2页解 剖下胫腓复合体：下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带内侧副韧带（三角韧带）：浅层起于内踝前丘部，前部纤维止于舟骨内侧和跖侧，中部纤维止于跟骨；深层纤维起于内踝后丘部及丘部问沟，止于距骨内侧面，和距小腿关节内侧关节囊及跟距骨间韧带内侧部分融合，可分为两部分：胫距前韧带和胫

2、距后韧带。含有预防距骨外移及外旋作用。外侧副韧带：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带骨间韧带：胫骨内侧缘向外下走行止于腓骨内侧缘第3页旋后-内收型（SA）踝关节极度内翻时收到旋后暴力腓骨在踝关节平面以下横行撕脱骨折或者外侧副韧带撕裂内踝垂直骨折旋后-外旋型（SER）暴力作用于外踝后继续传导（下胫腓联合完整），踝内旋力量使内侧副韧带牵拉内踝下胫腓前韧带断裂；腓骨远端螺旋斜行骨折内踝骨折或三角韧带断裂Lauge-Hanse分型第4页旋前-外展型（PA）踝关节极度外翻，暴力经内侧副韧带传导牵拉内踝骨折；暴力继续传导，外踝发生由下斜向上外斜行骨折下胫腓联合韧带断裂或撕脱骨折旋前-外旋型（PER）暴踝关节

3、遭受外翻（旋前）暴力时，内侧副韧带牵拉内踝撕脱骨折，暴力不衰减时，距骨撞击外踝，下胫腓联合断裂，暴力继续作用，金骨间膜传导，引发胫腓联合平面以上腓骨骨折（或高位骨折）Lauge-Hanse分型第5页病 因最常发生于高处坠落及车祸骤停所形成高能量轴向压缩暴力伤或滑冰及绊倒前摔所形成旋转剪切力伤损伤时足位置和损伤类型相关第6页损伤机制足跖屈位时，应力集中于后方，造成后方较大分离较大骨块或粉碎性骨折足中立位时，垂直轴向暴力造成整个关节面粉碎性骨折或产生伴发前、后较大骨块Y形骨折足背屈位时，应力集中于前方，形成胫骨前缘较大骨折块或前缘压缩第7页分 型(Ruedi-Allgower分型)型：累及关节面，

4、无移位劈裂骨折型：累及关节面、骨折块有显著移位，但关节面无压缩、无显著粉碎骨折型：累及关节面及干骺端压缩、粉碎性骨折第8页分 型胫骨远端骨折分型第9页分 型(Tscherne-Gotzen分型)闭合骨折分型第10页非手术治疗：主要经过踝关节周围韧带及牵伸及合页作用到达骨折复位及维持复位效果主要方法有石膏外固定及跟骨牵引踝关节前后关节囊较内外侧松弛，或骨折过程中某一韧带损伤，易造成早期复位良好后期骨折块移位仅适合用于无移位骨折；全身情况差，不能耐受手术者；等候软组织条件暂时性办法治 疗第11页手术治疗：尽可能使关节面到达解剖复位、使骨折取得良好对位对线、使骨折端得到可靠固定、软组织得到修复并早期

5、功效活动手术指征：开放骨折；显著移位、嵌插或显著骨缺损骨折；伴有血管、神经损伤；骨折块移位2mm；骨折成角10手术时机：5-21天，损伤部位软组织条件决定手术时机一期采取跨踝关节外固定支架或跟骨牵引，二期行ORIF，可将并发症从50%降至0-10%手术治疗时机应以出现皮肤皱纹、水泡上皮化或瘀斑消散作为指征第12页手术治疗标准腓骨骨折解剖复位与固定显露、复位、固定胫骨下关节面胫骨骨折支撑固定干骺端缺损植骨治疗目标：3P保护（preserve）骨与软组织活力进行（perform）关节面解剖复位提供（provide）满足踝关节早期活动固定第13页术前计划详细了解患者情况（患者基础情况、软组织条件、是

6、否合并有其它损伤、骨折形态等）制订最正确治疗方案体位仰卧位并垫高患侧臀部后外侧入路取俯卧位常规应用止血带髂骨处消毒方便自体骨移植第14页固定胫骨：入路：前内侧入路：胫骨嵴外侧1cm左右纵行切口并绕过胫骨前肌腱前外侧入路：趾长伸肌和第三腓骨肌外侧（注意保护腓浅神经）后内侧和后外侧入路（不惯用）后内侧切口位于胫骨内侧面后方后外侧切口（俯卧位）位于腓骨切口后方1-2cm，踇长屈肌和腓骨肌之间间隙第15页关节面复位与固定：去除不可固定游离骨块仔细准确地关节面固定（2mm关节面台阶是能够接收）注意重建关节内骨块，直至主要骨块全部固定能够将距骨顶作为关节面重建模板用多枚克氏针及店师傅为钱固定已复位骨折块暂

7、时固定克氏针可做置入空心螺钉导针关节面重建以后依据压缩损伤严重程度决定是否需要植骨植骨第16页关节面复位与固定：普通情况下Gerdy结节处可提供足够骨质可作为自体骨必要时行后路切开复位固定后方骨折块骨折块重建需遵照由外向内、由后向前次序关节面重建后用1-2块钢板固定第17页术后处理未来数周内抬高患肢以保护切口维持下肢制动10-14天直至伤口完全愈合切口拆线后指导患者踝关节活动范围骨折愈合前行严格恪守踝关节不负重活动，大约10-14周内固定可在1年后取出第18页 普通资料 患者，女，15岁 主诉 高处坠落致全身多处疼痛伴活动受限1天case 1第19页 望诊：双侧踝关节肿胀、外翻畸形，左踝外侧开

8、放伤口，可见腓骨外露 触诊：腰椎棘突、双踝关节压痛 动诊：脊柱及双下肢活动受限 量诊：双侧踝关节肿胀显著病史摘要第20页术前影像学（X线）第21页术前影像学（X线）第22页术前影像学（CT）第23页术前影像学（CT）第24页1.腰椎压缩性骨折2.左踝关节开放性骨折3.右踝关节骨折4.双侧跟骨骨折 诊 断第25页 腰椎切开复位内固定 踝关节一期外固定架固定，二期切开复位内固定左跟骨骨折切开复位内固定处 理第26页术后影像学（1）第27页术后影像学（2）第28页术后影像学（3）第29页 普通资料 患者，男，35岁 主诉 高处坠落致左踝关节疼痛并活动受限2小时case 2第30页 望诊：双侧踝关节肿胀、外翻畸形， 触诊：双踝关节压痛，骨擦感（+） 动诊：双踝关节活动受限