产科肺栓塞的识别和处理

1、产科肺栓塞的识别和处理产科肺栓塞的识别和处理第1页2发生概况欧美国家孕产期肺栓塞发生率为0.010.04；是同龄非妊娠妇女5倍，产后2个月之内发生率高于产前23倍；我国调查了9621例孕妇，发生率0.003%,(?)孕产妇因肺栓塞造成猝死有34发生在1 h内，39在24h内，27在35 d内。产科肺栓塞的识别和处理第2页3妊娠合并肺栓塞高危原因 高凝状态静脉淤滞血管损伤经典三联好发原因产科肺栓塞的识别和处理第3页4 高危原因年纪大于35岁；长久卧床孕妇 ；体重增加过多孕妇；产次大于3次；手术产；(急诊剖宫产大于择期)出血，感染；Incidence,clinical characteristic

2、s,and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy,Obstet Gynecol 1999;94(5):730产科肺栓塞的识别和处理第4页5我国刘宝瑛等调查了18所医院孕产妇共93651例，DVT49例，其中PE3例;DVT发病率为0.052；PE发病率为0003；围生期深静脉血栓患者高危原因为：剖宫产、妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠合并症、产后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期多于妊娠期。产科肺栓塞的识别和处理第5页6临床表现猝死型；急性肺心病型；肺梗塞型；不可解释呼吸困难；产科肺

3、栓塞的识别和处理第6页7主要症状突发原因不明呼吸困难：呼吸频率浅而快，占90；与体位改变相关。胸痛：胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占7080；咯血，咳嗽：阵发性咳嗽，50；惊慌和频死感，晕厥： 2030；其它：胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等产科肺栓塞的识别和处理第7页8主要体征呼吸加紧，心率增加：次数大于100次min。紫绀：约20病例伴有紫绀。周围循环衰竭：血压下降或休克及组织灌注不良所致。急性肺动脉高压和右心功效不全表现：约20患者有这些体征。患侧肺部可闻及湿哕音，有时还可闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音。非特异性产科肺栓塞的识别和处理第8页9诊疗 常见症状：无特异性；突发原因不明呼吸困难；90胸骨

4、前酷似心肌梗塞样疼痛；不明原因心肺功效减退； 烦躁不安、惊慌、濒死感、出冷汗、血压下降、休克、晕厥急性肺栓塞发作特征，抢救关键信号误诊、漏诊率高；死亡率高产科肺栓塞的识别和处理第9页10即使肺栓塞没有经典症状，不过1424肺栓塞是由继发于未诊疗或未治疗深部静脉栓塞。这类肺栓塞死亡率约15，2/3患者死于发病30分钟之内。Deep venous thrombosis and pulmonary embolism.Obstet Gynecol ;101(5):985产科肺栓塞的识别和处理第10页11初筛检验D二聚体测定：显著增高。敏感性为98，特异性为30。动脉血气：主要表现为低氧血症，因为心肺血

5、管床受阻，氧分压(PaO2)降低，而肺泡死腔增大，出现过分通气，造成二氧化碳分压(PacO2)降低。心电图检验：最常见而且最早出现是窦性心动过速各种房性快速心律失常，如房颤。产科肺栓塞的识别和处理第11页12初筛检验胸部x线检验：其特异性差 肺动脉阻塞征； 肺动脉高压征及右心扩充征； 肺组织继发改变：肺不张，胸腔积液等产科肺栓塞的识别和处理第12页13初筛检验超声心动图检验：二尖瓣开放度减小；三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等；右心室扩充；右心室收缩、舒张幅度减弱；室间隔偏移或矛盾运动；左、右心室内径百分比减小；肺动脉扩张；产科肺栓塞的识别和处理第13页14确诊试验放射性核素肺通气灌注扫描(vent

6、ilationqerfusion，VQ) 能反应肺栓塞特征性改变。肺通气扫描正常，而灌注扫描呈经典肺段分布灌注缺损，则高度怀疑PE。病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊疗PE(肺梗死除外)。肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。肺通气和灌注扫描均正常，可除外PE。 VQ是当前国际上公认诊疗肺栓塞最敏感而无创伤检验方法产科肺栓塞的识别和处理第14页15确诊试验螺旋CT：采取特殊技术进行CT肺动脉造影(CTPA)，对肺栓塞诊疗有决定性意义。主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称等表现。阳性率高达80 一90。其最大优点为无创、诊疗率高。产科肺栓塞的识别和处理第15页1

7、6确诊试验磁共振显像(MRI):对段以上肺动脉内血栓诊疗敏感性和特异性均较高。肺动脉造影:血管腔内充盈缺损；肺动脉截断现象；某一肺区域血流降低。 此种方法曾被视为PE诊疗金标准 ，可检测到直径小至05 cm血管。产科肺栓塞的识别和处理第16页17这些检验对胎儿安全吗？胸部X线、肺动脉造影和肺V/Q显像三种检验所引发胎儿放射线总量0.5rad。80mmHg，心脏指数2.5L/min.m2及尿量50 mlh。治疗恰当、及时是影响预后关键产科肺栓塞的识别和处理第19页20对症治疗止痛：吗啡510 mg皮下注射，或盐酸哌替啶50100 mg肌内注射。解痉：阿托品0.5l 静脉注射或654-2 1020

8、 mg肌内注射，以减低迷走神经张力，预防肺动脉和冠状动脉反射性痉挛。必要时可l4小时注射1次。心衰治疗：西地兰0.20.4 mg加入50葡萄糖溶液40 ml内静脉注射，必要时于46小时重复用药。产科肺栓塞的识别和处理第20页21对症治疗支气管痉挛：氨茶碱025 g加入50葡萄糖液40 ml内静脉注射，必要时可用地塞米松l0 mg静脉注射。控制心律失常：快速室性心律失常，利多卡因50 100 mg静脉注射，继以12mgmin静脉滴注。快速房性心律失常，西地兰0.20.4 mg加入50葡萄糖液2040ml静脉注射或维拉帕米(异博定)5 mg加入50葡萄糖液2040 ml静脉注射。产科肺栓塞的识别和

9、处理第21页22 溶栓治疗溶解血栓，恢复肺组织再灌注逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。链激酶(SK)负荷量25万U30 min，继l0万Uh，维持72小时静脉滴注。链激酶分子量高而不经过胎盘，是常见溶栓剂。或尿激酶(UK)负荷量25万U1020min，继20万Uh，维持24小时静脉滴注。以上两种药应用之前用异丙嗪25mg，地塞米松5mg滴注预防副反应。产科肺栓塞的识别和处理第22页23抗凝治疗 肝素：首次剂量5000u或80u/kg静脉注射，继以18u/kg静脉滴注，维持浓度40u/min。肝素使用最初24小时，每46小时行个别凝血活酶(APTT)检验，依据APTT调整用

10、量，使APTT到达并维持于正常值1.52.5倍，情况稳定者连续用药710天，总剂量天天360004 U。产科肺栓塞的识别和处理第23页24推荐使用方法： 低分子肝素：是一个新型抗凝药品，可防止一些肝素引发并发症，如出血、血小板降低、骨质疏松等，不影响出凝血时间。开始剂量1mg/kg每12小时1次，分娩时减量至40mg，每12小时1次，产后46小时恢复同前剂产科肺栓塞的识别和处理第24页25华法林：普通用于产后。 使用肝素第1天即可开始，天天口服5l0mg。以控制APTT为正常1.52.5倍。若肺栓塞发生于晚孕期，则产后抗凝药应最少连续用3个月；栓子起源不明首发病例，最少需给予6个月抗凝；复发性PE或高危原因长久存在患者，抗凝治疗时间应愈加延长。产科肺栓塞的识别和处理第25页26哪些孕妇需要预防PE?心脏病病史孕妇；第三胎或多胎孕妇；高龄或肥胖孕妇；妊娠或产褥期卧床时间显著延长者；行急诊剖宫产，尤其合并其它危险原因孕妇；产科肺栓塞的识别和处理第26页27怎样预防？药品联合分级加压弹力袜和间隙充气加压泵预防血栓（2C级）；血栓危险原因连续存在患者，提议产后继续进行血栓预防46周(2C级)；存在血栓危险原因不过无静脉栓塞病史患者，不推荐产前常规应用抗