病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程

1、病理科全面质量管理与继续改进方案与控制流程之迟辟智美创作检查标准 1： 病理部份规划、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要 .考核方法与办法办法：依法执业，设备人员准入，各类证书完备.加强梯队建设，增进人员结构合理化；进 一步完善病理科规划及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不竭弥补、完善；加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案.检查标准 2： 建立并执行病理质量管理制度，按期开展质量评价和改进

2、工作，严格执行标本核对制度.考核方法与改进办法：严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；严格执行标本保管及销毁制度，制定工作 流程；加强病理陈说发送制度的落实，认真做好签收工 作；加强病理结果桂号制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；严格执行冰冻快速预约和陈说制度.临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；科室质控人员按

3、期对各项制度的执行情况进行自查并记录.每季度召开质量平安管理和继续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案 .检查标准 3： 病理陈说及时、准确、规范，严格审核制度.考核方法： 按期抽查惯例制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查陈说时间 .检查高级诊断医师审核诊断、会诊的记录 .改进办法：严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保惯例及疑难诊断陈说质量. 对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制 .加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力；加强青年技师

4、“三基”训练，开展岗位练兵，每月安插一次业务培训并考试，不竭提高工作人员的诊断技术水平；科室质控人员检查标本、切片核对交接纪录和陈说审核执行情况；每季度总结切片质量，与负责医师及时沟通；每季度由科主任检查疑难病理例记录及陈说发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保证病理陈说及时、准确、规范 .完成术中冰冻病理自送检到由具结果时间40分钟的质量指标.检查标准 4： 提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率.病理切片、蜡块保管符合规定.考核方法与改进办法： 不竭提高标本取材和标本切片的质量，每季度由科室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，科主任检查诊断符合率，分析毛病原因，及时

5、改进，确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率95%的质量指标；安插专人负责保管病理切片、蜡块并按期观察，落实查询借阅制度.标本、腊块封存时间达标.确保冰冻、石蜡切片优良率A85%的质量指标.检查标准 5： 环境呵护及人员防护符合规定.考核方法与改进办法： 遵循法式进行标本的收集、确定、处置、平安转送及销毁.标本处置符合院内感染.安排空调等排风设施、消毒设备，污水处置系统，确保良好工作环境与平安；严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套.污染区每日依照规定进行消毒，沾染性标本更应注意消毒，按期检查标本的执行情况和特殊标本的保管情况，以防污染环境；检查标准 6： 患者、医师与护理人员对病理部份服务满考核方法： 配合客户服务部，按期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度调查