上消化道出血指南

1、上消化道出血指南上消化道出血指南第1页医道感想读一读医学史:你会发觉医学在很长一段时间是巫医合一。印度传统医学-阿育吠陀(Ayurveda)已经有60以上历史，是全世界有记载最古老医学系统，其最早医学文件出现在公元前45。医院各种形式能够追溯到古希腊.大约到了13世纪，医院逐步从教会手中转移世俗社会。医学是一头大象，人类摸了几千年，只摸清了其中一个别；某个疾病呢？2300多年前孟子说：医乃仁术，当合仁道。前半句讲技术层面特殊性,后半句表达道德层面特殊性To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always上消化道出血指南第2页病例分享上消化

2、道出血指南第3页上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上消化道，包含食管、胃、十二指肠或肝胆等引发出血，胃空肠吻合术后空肠病变亦属此范围。常见病因为溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及动、静脉畸形等，胆胰疾病出血少见上消化道出血指南第4页呕血者普通都伴有黑便呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸作用呕血上消化道出血特征性症状上消化道出血指南第5页有黑便不一定伴有呕血黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响黑便或便血上、下消化道出血均可表现为黑便上消化道出血指南第6页1、食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验阳性，但素食后即转为正常。2、口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性

3、3、口服一些中草药、铁剂、铋剂、碳粉等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。诊疗便血前，须排除以下情况：上消化道出血指南第7页周围循环衰竭数小时内失血量超出1000ml或循环血量20% 时可出现下述症状头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变上消化道出血指南第8页氮质血症：约24-48 h可达高峰发烧：多数患者在24h内出现低热普通不超出38，可连续35天；发烧超出39，连续7天以上，应考虑有并发症存在。其它临床表现经34h以上才出现贫血;24h网织红升高;25h白细胞升高上消化道出血指南第9页 与下消化道出血判别判别关键点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病、肝、胆疾

4、病史或有呕血史。多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心。中下腹不适或下坠， 排大便出血方式 呕血伴柏油样便。 便血，无呕血便血特点柏油样便，稠或成形，无血块。 暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块。上消化道出血指南第10页呕血与咯血判别咯血呕血病因 结核支扩肺癌心脏病 溃疡肝硬化等前期症状喉部痒感胸闷咳嗽上腹部不适恶心呕吐出血方式咯出呕出血色鲜红暗红血中混有物痰泡沫食物残渣胃液反应硷性酸性黑便除非咽下不然没有柏油样便，呕吐停顿后仍连续数日痰性状常有血痰数日无痰上消化道出血指南第11页失血量预计上消化道出血指南第12页轻度：失血量15

5、00ml,即占全身总血量 30 %以上。出血程度分级出血分类5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血)60-100ml 黑粪250-300ml 呕血1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收10.7Kpa, 80mmHg)，脉压差120次/min)。出血程度判断 大量出血：短时间内出血量1000ml以上. 出现循环障碍征象。 显性出血：出血量250ml-400ml。呕血，黑粪 或粪便呈红色，但无循环障碍表现隐性出血：出血量小于50ml。 无呕血、粪便中潜血试验阳性上消化道出血指南第13页急性上消化道出血急诊诊治流程紧急处理初步诊疗病情紧急评定急

6、性上消化道出血6-48 h经验性诊疗评定+治疗否是48 h急诊内镜检验2448小时内静脉曲张出血1.药品治疗（生长抑素+抗菌药品）2.内镜治疗（EVL或EIS）3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗非静脉曲张出血1.药品治疗（PPI+生长抑素+抗菌药品）2.内镜下止血治疗3.介入或手术治疗介入或手术治疗治疗原发病和随访3-7天再评定中国医师协会急诊医师分会 急性上消化道出血急诊诊治教授共识 中国抢救医学；30（4）289-293上消化道出血指南第14页PPI/H2RA药品治疗 内镜治疗 三腔管压迫止血、介入或手术治疗急性上消化道出血疗治疗原发病和随访内镜诊疗液体复苏PPIs临床评

7、定急性上消化道出血急诊诊治流程不明原因非静脉曲张静脉曲张病情严重程度分级深入检验对应处理高危患者低危患者重症监护综合治疗大剂量PPI内镜介入手术中华内科杂志编委会急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志，（）： 上消化道出血指南第15页1.严密监测出血征象2.备血、建立静脉通道3.快速补液输血纠正休克4.药品治疗紧急处理上消化道出血指南第16页病情紧急评定1)病情严重程度评定：病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量主要指标: 分级失血量（ml）血压（mmHg）心率(次/min)血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度500基础正常正常无改变头昏0.5中度500-1000下降100

8、70-100晕厥、口渴、少尿1.0重度1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识含糊1.5注：休克指数=心率/收缩压( mmHg) 上消化道出血指南第17页呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃1经快速输液输血，周围循环衰竭表现未见显著改进，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降2红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数连续增高3补液与尿量足够情况下，血尿素氮连续或再次增高4胃管抽出物有较多新鲜血5病情紧急评定2）是否存在活动性出血评定： 临床上出现以下情况考虑有活动性出血:上消化道出血指南第18页时机：入院48小时内方法：行

9、急诊内镜检验以明确病因并进行对应内镜下治疗无法行内镜检验患者，可依据情况进行经验性诊疗、评定和治疗病因诊疗上消化道出血指南第19页当前推荐经验性治疗为质子泵抑制剂（PPI）+生长抑素+抗菌药品（+血管活性药品）联适用药 药品治疗上消化道出血指南第20页胃内pH对止血过程影响 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 凝血时间延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解上消化道出血指南第21页抑酸药品抑酸药品：抑酸药能提升胃内pH值，既可促进血小板聚集和

10、纤维蛋白凝块形成，防止血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常见抑酸剂包含质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂(H2RA)，常见PPls针剂有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，常见H2RA针剂包含雷尼替丁、法莫替丁等。上消化道出血指南第22页不一样抑酸剂作用机理丙谷胺雷尼替丁哌仑西平GH2MPPH+K+壁细胞PPI上消化道出血指南第23页PPI与H2拮抗剂作用比较 抑制质子泵(泌酸最终步骤)作用强大，完全阻止各种刺激引发胃酸分泌连续用药无耐受性 作用持久、递增，35天后达稳态胃内pH维持平稳拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用拟酸能力有

11、限快速产生耐受性用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服胃内pH波动较大PPIH2受体拮抗剂上消化道出血指南第24页血管加压素和类似物血管加压素是最有效内脏血管收缩剂。可使全部内脏器官血流下降， 门静脉血流量降低和门脉压力降低。但血管加压素副作用较多，而使其临床应用受限，这与其强力血管收缩特征相关，可引发心脏和外周缺血、心律不齐、高血压和肠缺血性改变等。即使加用硝酸盐后血管加压素疗效和安全性显著改进，但联合治疗副作用发生率仍高于特利加压素、生长抑素和生长抑素类似物。所以，在最大有效剂量时最多连续使用24h，可将副作用降至最低程度。血管加压素使用为0204IUmin连续静脉点滴，最大剂量可增加到

12、08IUmin。同时加用硝酸甘油静脉点注，开始剂量40ugmin，最大可增加到400ugmin，剂量调整以维持收缩压90mmHg为宜。特利加压素是一个合成血管加压素类似物，生物活性较长和副作用较少，能有效控制急性静脉曲张破裂出血，降低病死率，但本品在美国还未同意使用。特利加压素开始使用剂量为每4h静脉点滴2mg，一旦出血控制后剂量可降低至每4h 1mg。上消化道出血指南第25页生长抑素和其类似物，如奥曲肽和伐普肽(vapreotide)在药理剂量范围内也能引发内脏血管收缩、降低门静脉阻力。其作用机制被认为是抑制血管舒张性多肽(主要为胰高血糖素)释放。抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类

13、激素分泌等。近期研究表明奥曲肽有局部血管收缩效应。生长抑素及类似物如奥曲肽和伐普肽优点为安全性高，能连续使用5d或更长时间。生长抑素和其类似物上消化道出血指南第26页抗纤溶促凝药品疗效还未证实，不推荐作为一线药品使用，对没有凝血功效障碍患者，应防止滥用这类药品。口服止血药品血管活性药品在补足液体前提下，如血压仍不稳定，能够适当选取血管活性药品（如多巴胺）以改进主要脏器血液灌注.抗菌药品活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药品有利于止血，并可降低早期再出血及感染，提升存活率其它药品去甲肾上腺素以48mg加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入；凝血酶、云南白药上消化道出血指南

14、第27页诊疗明确后治疗与处理静脉曲张出血治疗非静脉曲张出血治疗 药品治疗 首选：药品治疗。推荐：生长抑素与抗菌药品联合治疗 首选：药品与内镜联合治疗。推荐：PPI、生长抑素和抗菌药品联适用药方法内镜治疗 控制急性食管静脉曲张出血方法：EVL、硬化剂治疗推荐：生长抑素联合内镜治疗上消化道出血首选治疗方法：药品局部注射、热凝止血、机械止血介入治疗 适适用于出血无法控制患者选择性血管造影外科手术治疗 适适用于出血不能控制或出血停顿后24h内复发者诊疗明确但药品和介入治疗无效者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。气囊压迫止血：仅作为过渡性疗法，以取得内镜或介入手术止血时机上消化道出血指南第28页急性上消化道出血急诊诊治流程静脉曲张出血1.药品治疗（生长抑素+抗菌药品）2.内镜治疗（EVL或EIS）3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗非静脉曲张出血1.药品治疗（PPI+生长抑素+抗菌药品）2.内镜下止血治疗3.介入或手术治疗考虑重复内镜治疗或手术治疗原发病和随访否是加强治疗期（3-7天）治疗后病情再次评定出血是否控制注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术上消化道出血指南第29页 内镜下上消化道出血治疗1.适应症活动性出血，如喷血、涌血、渗血等。近期内出血，有血管断端暴露或出血灶有新鲜血