膀胱输尿管反流解析

1、膀胱输尿管反流解析膀胱输尿管反流解析第1页英文名称vesicoureteral reflux,VUR 膀胱输尿管反流解析第2页缩写VUR膀胱输尿管反流解析第3页别名膀胱输尿管回流；膀胱输尿管回流现象；膀胱输尿管返流膀胱输尿管反流解析第4页类别泌尿外科/泌尿生殖系先天性畸形/泌尿系先天性畸形/输尿管异常膀胱输尿管反流解析第5页ICD号Q62.7膀胱输尿管反流解析第6页概述 膀胱输尿管反流是指因为先天性或后天性原因而使输尿管膀胱壁段失去了抗反流作用，当尿流积聚或逼尿肌收缩而膀胱内压力增高时，尿流从膀胱内倒流入输尿管甚至肾盂内。这些原因包含膀胱输尿管连接部活瓣作用先天性不全或继发于尿路梗阻及神经源性

2、膀胱功效障碍。 膀胱输尿管反流解析第7页流行病学 在成人和没有泌尿系统症状小儿中，膀胱输尿管反流发生率很低，只有0%2%。总发病率10%。Sargent()复习了250篇论文，认为在没有尿路感染患儿中VUR发病率为17.2%。而在有尿路感染小儿中发病率为20%50%。发病率与年纪相关，产前检验发觉VUR发病率为37%、婴儿期若有尿路感染尤其易发生反流，随年纪增大黏膜下段输尿管延长，其长度与直径百分比增加，活瓣作用加强，反流发生逐步降低。膀胱输尿管反流解析第8页流行病学其发病率改变为： 1岁为70%、4岁为25%、12岁为15%、成人则为5.2%。膀胱输尿管反流解析第9页病因 1.黏膜下段输尿管

3、纵形肌纤维有缺点 致使输尿管外移，黏膜下段输尿管缩短，从而失去抗反流能力。正常黏膜下段输尿管长度与其直径百分比为51，而有反流时仅为1.41。 2.输尿管开口异常 也是反流原因。运动场形、马蹄形和高尔夫球洞形输尿管开口都轻易发生反流。 3.膀胱内压升高 当下尿路梗阻(尿道狭窄和前列腺增生症晚期)或神经源性膀胱造成膀胱内尿液潴留时，膀胱内压升高破坏了膀胱输尿管连接部抗反流机制，产生反流。膀胱输尿管反流解析第10页病因 4.先天性输尿管发育异常 输尿管旁憩室、输尿管囊肿、输尿管开口于膀胱憩室、异位输尿管开口等输尿管异常也可造成膀胱输尿管反流。膀胱输尿管反流解析第11页发病机制 正常情况下，膀胱输尿

4、管连接部含有类似“活瓣”抗反流作用，只允许尿液从输尿管流向膀胱，而阻止尿液反流入输尿管。此作用主要取决于膀胱内黏膜下段输尿管长度和三角区肌层维持该长度能力以及逼尿肌对该段输尿管后壁支撑作用。当膀胱内压升高时，黏膜下段输尿管被压迫闭合而不产生反流。另外，输尿管蠕动和输尿管口关闭能力也有主要抗反流作用。以前曾认为个别膀胱输尿管反流是正常生理现象，直到1958年Hutch证实通常膀胱输尿管反流可引发输尿管扩张、肾积水、肾功效受损及重复上尿路感染。膀胱输尿管反流解析第12页发病机制 依据排尿期膀胱尿道造影时造影剂反流程度，可将膀胱输尿管反流分为5度： 度： 造影剂仅反流至输尿管下段，且无显著扩张；度：

5、 造影剂反流至肾盂、肾盏，但无扩张；度： 造影剂反流至肾盂肾盏，并有轻或中度肾盂扩张，但无或仅轻度肾盏变钝；度： 肾盂、肾盏中度扩张和(或)输尿管迂曲，但多数肾盏维持乳头形态；度： 肾盂肾盏严重扩张，多数肾盏失去乳头形态，输尿管迂曲。膀胱输尿管反流解析第13页临床表现 婴幼儿常表现为尿路感染与反流非特异性症状，包含发烧、乏力、嗜睡、厌食、恶心呕吐及生长发育迟滞，也可有肾绞痛及肾区压痛。如继发感染，会出现尿频、尿急、尿痛症状。严重感染时，可出现脓尿。偶然劳累后也会出现酸痛。合并肾瘢痕形成者可因高血压就诊。其最严重后果是发生肾盂肾炎性瘢痕，造成继发性高血压及慢性肾功效不全。体格检验时除可触及增大肾

6、脏外，偶可触及增粗输尿管。肾区可有轻度叩击痛。膀胱输尿管反流解析第14页临床表现双侧膀胱输尿管反流者，可有肾功效不全症状。 膀胱输尿管反流解析第15页并发症 1.尿路感染 反流使个别尿液在膀胱排空时逆行向上，为细菌从膀胱上行至肾盂提供了通路。所以反流常并发尿路感染，可出现急性肾盂肾炎临床症状和无症状慢性肾盂肾炎病理过程。有学者发觉肾瘢痕者97%有膀胱输尿管反流，而重度反流在小婴儿中更易产生肾瘢痕。 2.肾瘢痕 在有反流患儿中，有30%60%发生肾实质瘢痕，肾瘢痕程度与反流严重度呈正比。Smellie等将肾瘢痕分为4级： A级，仅有12个肾实质瘢痕。膀胱输尿管反流解析第16页并发症 B级，较广泛

7、不规则瘢痕。 C级，全部肾实质变薄，伴广泛肾盏变形。 D级，肾萎缩。膀胱输尿管反流解析第17页试验室检验 尿液常规检验及细菌学检验： 用以明确尿路感染存在、致病菌种类及反抗生素敏感性。肾功效不全时血尿素氮、肌酐都会升高。膀胱输尿管反流解析第18页其它辅助检验 1.超声波检验 B超检验可用于年纪较大患儿。能够显示两侧肾脏大小不一、肾脏瘢痕形成、输尿管扩张、肾积水。预计肾实质厚度和随访观察肾生长情况。彩色多普勒检验可观察肾实质血供情况，以判断肾瘢痕与肾功效。 2.IVU 可很好地显示肾盂肾盏和输尿管形态，了解肾积水程度和肾功效。并可预计肾实质厚度和肾生长发育情况。 3.排尿期膀胱尿道造影(void

8、ing cystourethrography，VCUG) 是诊疗膀胱输尿管反流主要检验方法，能够作为对膀胱输尿管反流筛选试验，尤其是对5岁以下患儿。膀胱输尿管反流解析第19页其它辅助检验将膀胱内注满造影剂后嘱患者作排尿动作，可见到造影剂沿输尿管向上反流。 4.膀胱镜检验 主要用于了解输尿管口形态、位置和大小。 5.尿动力学检验 了解下尿路梗阻情况及膀胱逼尿肌收缩功效，可用来确定继发性反流原发病因。 6.原发疾病检验 如前列腺增生、膀胱颈部梗阻、神经源性膀胱、尿道狭窄、后尿道瓣膜等。膀胱输尿管反流解析第20页诊疗 依据临床表现及影像学、内腔镜检验，诊疗不困难。 膀胱输尿管反流解析第21页判别诊疗

9、 1.先天性巨输尿管 也可引发肾、输尿管扩张积水，尤其输尿管扩张较显著，与膀胱输尿管反流造成积水相同，临床表现也相同。但先天性巨输尿管病变位置在输尿管末端，IVU或逆行尿路造影显示输尿管末端狭窄，造影剂排泄梗阻。膀胱造影无输尿管反流。膀胱镜检验输尿管开口正常。 2.输尿管肿瘤 可引发肾、输尿管积水。但输尿管肿瘤以无痛性肉眼血尿为临床特点。IVU或逆行造影可见输尿管内充盈缺损。排尿期膀胱造影无膀胱输尿管反流。膀胱输尿管反流解析第22页判别诊疗膀胱镜检验见输尿管开口正常或有乳头状或菜花状新生物从输尿管口突入膀胱。 3.输尿管结石 可引发肾、输尿管积水。但多有重复发作腰腹部绞痛或酸胀伴血尿。IVU检

10、验显示输尿管内结石影及排泄受阻。对少许阴性结石，B超或CT检验可发觉结石。膀胱造影无膀胱输尿管反流。膀胱镜检验见输尿管开口正常。 4.输尿管口囊肿 可引发肾输尿管积水。IVU显示膀胱内因囊肿突入膀胱形成充盈缺损。有“眼镜蛇头”样负影，无输尿管反流。膀胱输尿管反流解析第23页判别诊疗但B超及CT检验均显示膀胱内囊性肿物。膀胱镜检验见输尿管口囊性肿物，中央有孔排尿，呈节律性充盈与萎陷。 5.下尿路梗阻性疾病 下尿路梗阻性疾病如前列腺增生症、尿道狭窄、神经源性膀胱等疾病晚期都能够引发膀胱输尿管反流。不论体格检验、X线检验等都能够发觉原发病表现，更主要是由下尿路梗阻性疾病引发膀胱输尿管反流都是双侧性。

11、膀胱输尿管反流解析第24页治疗 膀胱输尿管反流治疗应依据不一样检验结果、不一样病因和等级而采取不一样治疗方法。在治疗前需注意以下情况： 1.反流有自行消失希望，这与患者年纪和反流程度相关，Duckett(1983)报道若能控制感染，度63%、度53%、度33%反流可自消，随年纪增加，很多度反流可自愈，度难自愈。 2.长久抗感染治疗对小儿是安全、可耐受。 3.并发膀胱憩室、无抑制性膀胱等并不能阻止反流自消。 4.如输尿管直径及膀胱正常，则输尿管膀胱再植术成功率可达95%98%。膀胱输尿管反流解析第25页治疗 5.反流连续到青年、成年则不易自消。成年男性有反流不一定有病态，但女性尤其妊娠时会出现问

12、题。 6.无感染反流似乎不引发肾损害。 7.非手术治疗 轻度反流(度、度、度)适用非手术疗法，目标是用药品控制尿路感染，预防肾盂肾炎对肾脏损害。选取适当抗生素并配合按时排尿法和连续排尿法以降低膀胱内剩下尿。定时复查尿常规、尿培养和排尿期膀胱尿道造影，观察疗效。 8.手术治疗 严重反流(度、度)、反流进行性加重或连续至成年、药品不能控制肾盂肾炎重复加重者均需手术治疗。膀胱输尿管反流解析第26页治疗手术目标主要是延长膀胱黏膜下输尿管长度，最好使黏膜下隧道长度5倍于输尿管直径。对显著扩张之输尿管需截剪后再行输尿管膀胱再植。 9.腔内泌尿外科手术 经过膀胱镜将硬化剂注射到输尿管口黏膜下，改变输尿管口形

13、态并缩紧输尿管口，使之到达抗反流目标。常见硬化剂有： 聚四氟乙烯(Teflon)、胶原蛋白等。膀胱输尿管反流解析第27页名词解释是指排尿时尿液从膀胱反流至输尿管和肾盂。此种反流会造成以下后果：输尿管和上集合系统扩张变形，严重者可产生巨输尿管巨膀胱综合征;重复或迁延性泌尿系感染;反流性肾病。膀胱输尿管反流解析第28页介绍 膀胱输尿管反流可引发上尿路细菌感染，偶然肾内压力增加，损伤肾脏功效，引发反流原因主要是因为膀胱输尿管连接处先天性发育缺点。反流也可发生在连接处解剖、功效正常但有膀胱出口梗阻，膀胱内压增加及神经源性膀胱患儿。下尿路细菌极易经过反流到上尿路，引发肾实质感染，肾瘢痕形成和肾功效损伤。

14、慢性膀胱贮尿及排尿压力增加(40cmH2O)可造成肾内压增加引发反流。膀胱输尿管反流可产生腰腹部疼痛，连续或重复尿路感染，排尿困难或排尿时腰痛，尿频，尿急，以及肾功效不全症状。膀胱输尿管反流解析第29页介绍也可出现脓尿，血尿，蛋白尿以及菌尿，灌注性和排尿性膀胱尿道造影可明确反流，以及确定是否存在膀胱出口梗阻，其可经过手术处理。用同位素直接膀胱造影，也能确定有没有反流，长久应用预防性抗菌治疗，反流会在数月至数年后自然消失。预防性抗菌治疗无效，肾瘢痕进行性发展最好行输尿管膀胱再植术.反流合并有膀胱贮尿，排尿高压，则需用药品和/或行为治疗以降低膀胱内压。有时反流会随之处理,不然必须再植手术，再植手术

15、几乎总能治愈反流并降低肾盂肾炎发生，降低继发于反流及感染肾脏疾病发生率及死亡率。膀胱输尿管反流解析第30页症状体征 RN最常见临床表现为重复发作UTI，膀胱刺激症状仅在UTI急性期出现。无症状性反流 无任何症状特征，仅在因其它原因作B超或排尿性膀胱造影时才被发觉。许多患儿在胎儿期，做B超常规检验时就被发觉，表现为肾盂积水、上尿路扩张或巨大膀胱。出生后B超及排尿性膀胱造影术可深入证实。泌尿系感染 VUR常合并UTI，且易重复，或迁延难治，伴有其它先天性尿路畸形。流性肾病 蛋白尿可为RN手法症状，亦可在严重斑痕形成数年后才出现，随肾功效减退，蛋白尿增加，少数病人甚至可出现大量蛋白尿。膀胱输尿管反流

16、解析第31页症状体征蛋白尿出现，提醒VUR造成肾小球病变。高血压为RN常见后期并发症，虽瘢痕进展，高血压可加速肾功效恶化。其它 夜尿、多尿、尿淋漓不尽、在儿童能够遗尿作为首发症状。其它较常见临床表现还有重复发烧、腰痛、腹痛、发育不良，尿路结石、肾衰竭及肉眼血尿等，个别病人可有肾小管酸中毒。 膀胱输尿管反流解析第32页疾病病因 造成VUR主要机制是膀胱输尿管连接部异常，按发生原因可分以下两类：原发性 最常见，为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全，包含先天性膀胱粘膜下输尿管过短或水平位、输尿管开口异常、膀胱三角肌组织变薄、无力，Waldeyer，s鞘先天异常等。53%病例为膀胱逼尿肌功效异常所致反流。继

17、发性 造成Waldeyer，s鞘功效紊乱原因有UTI、膀胱颈及下尿路梗阻、创伤、妊娠等。小儿UTI并发反流者高达30%50%。UTI时膀胱输尿管段因炎症、肿胀、变形、而失去正常瓣膜作用。膀胱输尿管反流解析第33页疾病病因UTI主要病原菌中伞状大肠杆菌易与尿道上皮细胞结合而减弱输尿管蠕动功效，使其产生反流，控制感染后反流可渐消失，若验证2迁延重复，则反流连续不易消除。尿路畸形合并反流者约占40%70%。另外膀胱输尿管功效不全，如原发性神经脊髓闭合不全，包含脑脊膜膨出等，约有19%病例发生VUR。 膀胱输尿管反流解析第34页病理生理 发病机制：RN发病机制当前仍未说明，VUR引发肾损害可能是多原因

18、所致。 菌尿 尿液反流把细菌带到肾内，肾组织损害认为是直接侵犯后果。尿动力学改变 因为输尿管口呈鱼口状，反流量大，即使无感染，当肾盂内压力增高达40mmHg时，可出现IRR而造成肾损害。参加尿是VUR最主要结果之一，残余尿量可能在UTI复发病因学方面起主要作用。尿液输入肾组织 尿液经肾盏，肾乳头Bellin管或穹隆角破裂处漏入肾间质，尿液在肾间质可直接刺激或经过本身免疫反应（抗原可能为尿液中细菌或TammHorsfall蛋白）造成炎症或纤维化。膀胱输尿管反流解析第35页病理生理 肾内血管狭窄 因为尿液漏溢到肾小管外间质及毛细血管和直小血管引发炎症肌纤维化造成肾内血管闭塞及狭窄。深入引发肾内缺血

19、性病变及继发性高血压。另外当功效性尿路梗阻存在时，膀胱尿道压增高，致肾小管压增高及IRR，随即出现肾小球滤过率降低，出球小动脉血流降低，造成肾缺点而产生间质性肾炎。肾小球硬化 多年来，引人重视是RN局灶性节段性肾小球硬化问题。Lotran（1982）将其发病机制归纳为：免疫损害、大分子物质被摄取后系膜功效不全、肾内血管病变、肾小球高滤过作用。膀胱输尿管反流解析第36页病理生理遗传原因 有些人认为VUR发病10%20% 与遗传相关，易感家族中40%一级亲属存在反流。 病理：有反流乳头管、集合管显著扩张，管壁周围间质充血水肿，淋巴细胞及中性粒细胞浸润，继之肾向管萎缩，局灶性及肾小球周围纤维化。肾盏

20、、肾盂扩张、肾实质变薄，重度VUR伴重复UTI者瘢痕管理，普通肾上、下极突出（即极性分布倾向）。小动脉可有增厚狭窄。 膀胱输尿管反流解析第37页辅助检验试验室检验 UTI时尿常规检验有脓尿、尿细菌培养阳性。RN时尿检可发觉蛋白、红细胞、白细胞和各种管型。肾功效检验正常或异常。 超声检验 经过B超可预计膀胱输尿管连接部机能，观察输尿管扩张，蠕动及膀胱基底部连续性、观察肾盂、肾脏形态及实质改变情况。有些人在B超时插入导尿管，注入气体（如CO2），若气体进入输尿管则VUR可诊疗。晚近用彩色多普勒超声观察连接部功效及输尿管开口位置。但B超对上极疤痕探测含有不足，对VUR不能做分级。膀胱输尿管反流解析第

21、38页辅助检验 X线检验 （1）排尿性膀胱尿路造影（MCU）：此为常见确实诊VUR基础方法及分级“金标准”国际反流委员会提出五级分类法：级：尿反流只限于输尿管，级：尿反流至输尿管、肾盂、但无扩张，肾盏穹隆正常，级：输尿管轻、中度扩张和（或）扭曲，肾盂中度扩张、穹隆无（或）轻度变钝，级：输尿管中度扩张和扭曲，肾盂、肾盏中度扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹，级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张，大多数肾盏不显乳头压迹。膀胱输尿管反流解析第39页辅助检验 （2）静脉肾盂造影（IVP）：可深入确诊有没有肾萎缩及肾瘢痕形成。多年认为大剂量静脉肾盂造影加X线段层照片更能显示瘢痕。 放射性核素检验 （1）