特应性皮炎的诊断与治疗

1、特应性皮炎的诊断与治疗特应性皮炎的诊断与治疗第1页特应性皮炎(Atopic dermatitis AD)一个慢性、复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病，严重影响患者及其家庭组员生活质量通常初发于婴儿期，1岁前发病者约占全部患者50%患儿往往有特应性素质本病与遗传过敏相关，常伴有皮肤屏障功效障碍特应性皮炎的诊断与治疗第2页对儿童影响：使儿童睡不着/感到沮丧影响儿童社会化技能，与其它人交流退缩或缺乏 潜在带来心理问题负向影响患病儿童和家长关系 特应性皮炎和生活质量对家长影响：较其它家长，AD患儿家长更感到苦恼、疲惫承受更大经济负担 特应性皮炎的诊断与治疗第3页特应性皮炎流行病学我国20年来AD患病率在逐步

2、上升。1998年调查显示，学龄期青少年(620岁)总患病率为0.70，年城市学龄前儿童(17岁)患病率为2.78。年上海地域流行病学调查显示，36岁儿童患病率8.3%(男8.5%，女8.2%)，城市显著高于农村（10.2%:4.6%）。年12月至年5月，中华医学会皮肤性病学分会儿童皮肤病学组开展了流行病学调查，结果表明，中国12个城市17岁儿童AD患病率为12.94%，AD患病率伴随年纪增加逐步下降，从12岁年纪段19.94%逐步降至67岁年纪段10.39%。发达国家本病儿童中患病率可高达10-20%。来自中国儿童特应性皮炎诊疗共识(版),中国特应性皮炎诊疗指南(版)特应性皮炎的诊断与治疗第4

3、页特应性皮炎发病机制遗传：皮肤屏障功能减弱或破坏、Th2为主介导免疫学异常环境：环境改变、生活方式改变、过分洗涤、感染源、变应原等心理：精神担心、焦虑、抑郁等特应性皮炎的诊断与治疗第5页特应性皮炎临床表现特应性皮炎的诊断与治疗第6页依据年纪： 婴儿期 儿童期 青年与成人期依据是否合并过敏性疾病：单纯型 外源型（血清总lgE升高，特异性 lgE升高和外周血嗜酸性粒细 胞升高）内源型（上述改变不显著或缺如）混合型特应性皮炎分期与分型特应性皮炎的诊断与治疗第7页AD分期与临床表现分期年纪（岁） 皮疹分布 皮疹特点 婴儿期0 2主要位于面颊部、额部和头皮， 逐步发展至躯干和四肢伸侧表现为婴儿湿疹，干燥

4、或渗出儿童期2 12主要分布于面部、 躯干和四肢伸侧， 并逐步转至屈侧， 如肘窝、 腘窝等部位亚急性或慢性皮炎为主，往往干燥肥厚，有显著苔藓样变青年与成人期 12肘窝、 腘窝、颈前等，也可发生于躯干、四肢、面部、手背亚急性或慢性皮炎为主，大个别呈干燥、肥厚性皮炎损害，个别可表现为痒疹样皮疹。共同临床表现：皮肤干燥、慢性湿疹样皮炎、猛烈瘙痒儿童期多由婴儿期演变而来，也可不经过婴儿期。特应性皮炎的诊断与治疗第8页婴儿期皮损表现特应性皮炎的诊断与治疗第9页婴儿期皮损表现特应性皮炎的诊断与治疗第10页儿童期皮损表现特应性皮炎的诊断与治疗第11页儿童期皮损表现特应性皮炎的诊断与治疗第12页儿童期皮损表现

5、 特应性皮炎的诊断与治疗第13页成人期皮损表现特应性皮炎的诊断与治疗第14页成人期皮损表现特应性皮炎的诊断与治疗第15页成人期皮损表现特应性皮炎的诊断与治疗第16页成人期皮损表现特应性皮炎的诊断与治疗第17页中国儿童特应性皮炎患者特应性标志及其发生率和临床意义来自中国儿童特应性皮炎诊疗共识（版）特应性皮炎的诊断与治疗第18页其它特应性疾病过敏性哮喘、过敏性鼻炎、异种蛋白过敏（如对个别食物蛋白：肉、蛋、奶、坚果等，或吸入物：粉尘螨、屋尘满等）过敏。特应性皮炎的诊断与治疗第19页特应性皮炎诊疗与判别诊疗特应性皮炎的诊断与治疗第20页特应性皮炎诊疗标准国外常采取Hanifin和Rajka标准， 以及

6、Williams标准。中国特应性皮炎诊疗指南版推荐Williams标准特应性皮炎的诊断与治疗第21页Hanifin & Rajka标准主要标准（3/4）次要标准（3/23）1.瘙痒2.经典皮损分布：成人屈侧受累、婴儿和儿童面部及伸侧受累3.慢性或复发性皮炎4.个人或家族遗传过敏史（哮喘、过敏性鼻炎和特应性皮炎）1.干皮症 2.鱼鳞病/掌纹症/毛周角化症3.即发型（型）皮试反应4.血清IgE增高5. 早年发病6.皮肤感染倾向（尤其是金黄色葡萄菌、单纯疱疹）7.非特异性手足皮炎8.乳头湿疹9.唇炎10复发性结合膜炎11.Dennie-Morgan眶下褶痕12. 锥形角膜13.前囊下白内障14.眶周

7、黑晕15.苍白脸/面部皮炎16.白色糠疹17.颈前皱褶18.出汗时瘙痒19.对羊毛过敏20.毛周隆起21.对饮食敏感22.病程受环境或情绪影响23.白色划痕/延迟发白特应性皮炎的诊断与治疗第22页特应性皮炎Williams诊疗标准主要标准：皮肤瘙痒。次要标准：屈侧皮炎湿疹史，包含肘窝、腘窝、踝前、颈部（10岁以下儿童包含颊部皮疹）；哮喘或过敏性鼻炎史（或在4岁以下儿童一级亲属中有特应性疾病史）；多年来全身皮肤干燥史；有屈侧湿疹（4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹）；2岁前发病（适合用于4岁以上患者）。确定诊疗：主要标准 + 3条或3条以上次要标准。注：个别患者皮疹不经典，注意应该仔细检验和

8、问诊，必要时长久随访。特应性皮炎的诊断与治疗第23页湿疹还是特应性皮炎？尚无单一特异性临床表现或试验室检验指标能够判别诊疗湿疹与AD 。与湿疹相比较，AD患者常伴有血清IgE增高，个人及家族遗传性AD、过敏性哮喘和或过敏性鼻炎病史，且皮疹及瘙痒更为严重，还可合并皮肤感染及皮肤屏障功效损害。定义湿疹还是AD，需要结合患者临床表现、临床进程、个人皮肤干燥史、个人及家族遗传过敏疾病史等综合考虑。特应性皮炎的诊断与治疗第24页特应性皮炎判别诊疗以红斑、 渗出或鳞屑为主要表现：脂溢性皮炎、非特应性湿疹、单纯糠疹、接触性皮炎、慢性单纯性苔藓、银屑病、副银屑病、鱼鳞病、肠病性肢端皮炎以及朗格汉斯细胞组织细胞

9、增多症等判别。以丘疹、结节、水疱或脓疱为主要表现：应与新生儿痤疮、毛周角化病、疥疮、疱疹样皮炎、大疱性类天疱疮、嗜酸性粒细胞增多症、痒疹型隐性遗传营养不良型大疱性表皮松解症以及高IgE综合征等判别。以红皮病为主要表现：应与生物素酶缺乏症、全羧化酶合成酶缺乏症、皮肤T细胞淋巴瘤、先天性低丙种球蛋白血症以及运动失调性毛细血管扩张症等判别。特应性皮炎的诊断与治疗第25页特应性皮炎临床评定试验室检验评定：提醒病情活动，或是给予存在相关疾病提醒常见项目：嗜酸性粒细胞计数IgE、特异性IgE 皮肤点刺试验特应性斑贴试验免疫状态指标（T细胞亚群、免疫球蛋白）等。血清中Th2细胞趋化因子即胸腺活化调整趋化因子

10、水平能反应AD短期内情况，是评价AD严重程度非常有效和敏感辅助指标。特应性皮炎的诊断与治疗第26页特应性皮炎临床评定疾病严重程度评定：已经有评定方式包含SCORAD评分、湿疹面积及严重程度指数评分(EASI)、研究者整体评分(IGA)、瘙痒程度视觉模拟尺评分(VAS)、皮炎生活质量指数问卷（儿童皮肤病生活质量指数、皮肤病生活质量指数）等。临床也可采取简单易行指标：轻度（皮疹面积5%）、中度（皮疹面积5%10%）或皮疹重复发作、重度（皮疹面积10%）或皮炎呈连续性，瘙痒猛烈影响睡眠。特应性皮炎的诊断与治疗第27页特应性皮炎治疗特应性皮炎的诊断与治疗第28页特应性皮炎治疗治疗目标：缓解或消除临床症

11、状消除诱发和(或)加重原因降低和预防复发提升患者生活质量特应性皮炎的诊断与治疗第29页特应性皮炎治疗健康教育寻找病因和诱发加重原因基础治疗局部治疗系统治疗特应性皮炎的诊断与治疗第30页健康教育向患者和家眷说明本病特点、治疗目标、治 疗策略及治疗过程中注意事项、防止生活中 一些诱发原因等。医生和患者应建立起长久和良好医患关系，相互配合，以取得尽可能好疗效。特应性皮炎的诊断与治疗第31页健康教育患者内衣以纯棉、宽松为宜应防止猛烈搔抓和摩擦注意保持适宜环境温度、湿度，尽可能降低生活环境中变应原，如应勤换衣物和床单、不养宠物、不铺地毯、少养花草等防止饮酒和辛辣食物，防止食入致敏食物，观察进食蛋白性食物

12、后有没有皮炎和瘙痒加重 特应性皮炎的诊断与治疗第32页健康教育关于饮食：尊重客观临床表现，强调过敏史，需要对过敏原检测结果有正确解读，防止过分饮食回避；已经明确存在食物过敏婴幼儿患者应该回避过敏食物，必要时可咨询营养师进行饮食指导。医生还应向患者解释药品使用方法、可期望疗效和可能副作用，并提醒患者定时复诊等不能滥用或过分恐惧糖皮质激素 特应性皮炎的诊断与治疗第33页治疗策略（一）寻找病因和诱发加重原因：食物汗液刺激，应勤洗澡物理刺激，包含衣物、空气干燥、护理用具等环境原因，包含特定季节吸入性变应原、有机溶剂如甲苯等感染原因，细菌/真菌感染情绪搔抓特应性皮炎的诊断与治疗第34页治疗策略（二）基础

13、治疗： 修复皮肤屏障和保湿 清洁和沐浴：盆浴更佳，水温3237，时间5min，最终2min可加用润肤油；继发细菌感染时要仔细去除痂皮，使用无刺激和低致敏性清洁剂，可含抗菌成份。足量和屡次外用润肤剂：是维持期治疗主要伎俩。有报道，含花生或燕麦成份润肤剂可能会增加个别患者致敏风险。新生儿期应尽早外用保湿剂，可降低和推迟AD发生。特应性皮炎的诊断与治疗第35页保湿剂有利于修复皮肤屏障保湿剂可降低50左右糖皮质激素用量。可增强AD患者皮损对糖皮质激素治疗反应性。保湿剂通常每日最少应外用2次；假如全身外用，儿童应每七天外用250g，成人每七天则最少需要外用500g。特应性皮炎的诊断与治疗第36页局部治疗

14、一、外用糖皮质激素：一线药品 依据年纪、病情严重程度、部位和皮损类型选择不一样强度 和剂型。 普通初治时应选取强效或超强效，炎症控制后逐步过渡到中弱效激素或钙调神经磷酸酶抑制剂。急性期病情控制后应逐步过渡到维持治疗，即每七天使用23次，能有效降低复发。特应性皮炎的诊断与治疗第37页局部治疗-外用糖皮质激素外用激素强度普通可分为四级：氢化可松乳膏为弱效激素丁酸氢化可松乳膏、曲安奈德乳膏为中效激素糠酸莫米松乳膏为强效激素卤米松和氯倍他索乳膏为超强效激素注意面颈部及皱褶部位：中弱效激素，防止长久使用强效激素。头皮：激素香波或酊剂；肥厚性皮损：封包疗法，病情控制后停用封包，并逐步降低激素使用次数和用量

15、。儿童：中弱效激素，或用润肤剂适当稀释激素乳膏。长久大面积使用激素应该注意皮肤和系统不良反应。特应性皮炎的诊断与治疗第38页局部治疗-外用糖皮质激素是控制急性发作，治疗慢性期苔藓样皮损常见方法之一，与其它疗法联合，可快速有效地缓解AD症状和体征长久使用糖皮质激素所致不良反应： 局部皮肤萎缩、毛细血管扩张、紫癜、痤疮样疹、口周 皮炎、多毛、加重及诱发感染等，眼周用药可致青光眼。大面积外用或口服糖皮质激素可引发系统性不良反应，如丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、婴儿及儿童生长发育迟滞、矮小症、医源性库欣综合征、血糖升高等。特应性皮炎的诊断与治疗第39页局部治疗二、外用钙调神经磷酸酶抑制剂：对T淋巴细胞有选

16、择性抑制作用，有较强抗炎作用，对特应性皮炎有很好疗效，多用于面颈部和褶皱部位。吡美莫司乳膏多用于轻中度特应性皮炎，他克莫司软膏用于中重度特应性皮炎，其中儿童提议用0.03%浓度，成人提议用0.1%浓度可与激素联合应用或序贯使用，可用于维持治疗，23次/周不良反应：局部烧灼和刺激感，可伴随用药次数增多而逐步消失特应性皮炎的诊断与治疗第40页三、外用抗微生物制剂：较重患者尤其有渗出皮损，用药以 12周为宜四、其它外用药：氧化锌油（糊）剂、黑豆馏油软膏等，生理氯化钠溶液、1%3%硼酸溶液及其它湿敷药品，多塞平乳膏和个别非甾体抗炎药品含有止痒作用（欧美国家不推荐外用抗组胺药）。局部治疗特应性皮炎的诊断

17、与治疗第41页系统治疗抗组胺药和抗炎症介质药：抗组胺药整体安全性高， 但儿童需注意预防中枢神经系统不良反应， 尤其是抽搐系统抗感染药品：对于病情严重（尤其是有渗出者）或已证实有继发细菌感染患者，可短期（1周左右）给予系统抗感染药品，可选取红霉素族类抗菌素，疱疹病毒感染时，可加用对应抗病毒药品。糖皮质激素：标准上尽可能不用或少用。对病情严重、其它药品难以控制患者可短期应用。特应性皮炎的诊断与治疗第42页系统治疗免疫抑制剂：适合用于病情严重且常规疗法不易控制患者，以环孢素应用最多，起始剂量2.53.5mgkg-1d-1，分2次口服，普通不超出5mgkg-1d-1，病情控制后可渐降低至最小量维持。甲

18、氨蝶呤每七天1015mg，可顿服，也可分2次服用。硫唑嘌呤每日50100mg，可先从小剂量开始。注意适应证和禁忌证，而且应亲密监测不良反应。免疫抑制剂如环孢素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯以及甲氨蝶呤等治疗儿童或青少年AD均属于超药品适应证范围，所以要重复评定风险效益比，慎重使用。其它：甘草酸制剂、钙剂和益生菌等。生物制剂可用于病情严重且常规治疗无效患者。特应性皮炎的诊断与治疗第43页系统治疗紫外线疗法：是AD二线治疗。窄谱中波紫外线（NB-UVB)和UVA1安全有效，因而使用最多，也可用传统光化学疗法（PUVA）。全身光疗不适合用于年纪12岁儿童， 而且不能用于AD急性期。光疗主要用于治疗慢性、瘙痒性和肥厚皮损生物制剂：治疗AD疗效不确定，有潜在不良反应，价格昂贵，在没有足够循证医学证据支持婴幼儿AD使用前，暂不推荐儿童使用。特应性皮炎的诊断与治疗第4