李建刚髌骨的运动损伤

1、李建刚髌骨的运动损伤李建刚髌骨的运动损伤第1页一、髌骨特点：髌骨是人体内最大籽骨；与大多数动物不一样，人类经常讲膝关节维持于靠近伸直位，髌骨不受滑车限制，因而轻易不稳；李建刚髌骨的运动损伤第2页二、解剖：髌骨周围最少有5个滑囊，最含有临床意义是髌前皮下滑囊，它能够引发炎症或感染；李建刚髌骨的运动损伤第3页髌骨关节软骨厚度35mm，是人体内最厚软骨；髌骨形态：李建刚髌骨的运动损伤第4页髌骨到髌腱百分比：髌骨长度PL与髌腱长度TL；李建刚髌骨的运动损伤第5页三、生物力学：髌骨像杠杆一样起平衡束作用;因为平衡束作用使髌骨倾斜度改变，造成髌腱和股四头肌腱间杠杆力臂长度改变；杠杆力臂降低时，腱应力增加，

2、造成伸直时髌腱应力增加和屈曲时股四头肌腱应力增加。李建刚髌骨的运动损伤第6页在屈曲70。80。时产生最大髌股接触力；李建刚髌骨的运动损伤第7页不一样日常生活产生髌股关节应力： 骑车： 1.2BW 手臂支撑下从椅子上站立：3BW 下蹲： 140。时7.6BW 下蹲-起立： 104。时6.0BW 行走： 0.5BW 10。 上下楼： 3.3BW 60。 直腿抬高： 0.5BW 0。李建刚髌骨的运动损伤第8页Q角有利于测量髌骨运动轨迹，正常Q角小于15。，股骨前倾增加引发相对于胫骨股骨内旋，从而造成Q角变大；李建刚髌骨的运动损伤第9页当膝关节从完全伸直到屈曲约20。时，髌骨位于滑车沟槽上方，由韧带和

3、股四头肌肌力共同作用维持其稳定性，其内侧稳定性由股内斜肌收缩和内侧髌股韧带担心决定，外出稳定性由外侧支持带决定。当膝关节屈曲至25。时，髌骨开始进入滑车沟槽，此时髌骨稳定性由髌骨与滑车骨性吻合程度决定。李建刚髌骨的运动损伤第10页四、引发髌骨不稳原因：滑车发育不良；李建刚髌骨的运动损伤第11页内侧髌股韧带（MPFL）松弛;MPFL对髌股关节稳定性起50%作用；李建刚髌骨的运动损伤第12页从而发觉全身关节韧带松弛。李建刚髌骨的运动损伤第13页过分股骨前倾：股骨前倾增加引发相对于胫骨股骨内旋，从而造成Q角变大，而且髌骨趋于外侧移动；过分胫骨外旋：会造成胫骨结节外移和Q角增大；股内侧斜肌（VMO）无

4、力：是股内侧肌分支，整条肌纤维止于髌骨内上面，与纵轴夹角约65度，此肌束如偏于外侧或力量不足，降低了内侧稳定性，可造成外侧不稳。 李建刚髌骨的运动损伤第14页五、髌股疾病诊疗：1、病史：膝前不适：2、位置：髌下表明有髌腱炎；髌骨近端提醒股四头肌腱炎或个别撕裂；表面痛提醒髌前滑囊炎或滑囊瘢痕化；深部疼痛提醒髌骨软化、滑车软骨损伤、髌骨剥脱性骨软骨炎（OCD）、髌周滑膜炎；3、运动史及外伤史：4、连续时间5、症状产生时间6、既往史7、职业李建刚髌骨的运动损伤第15页六、物理检验：1、站立评定：观察下肢力线和对称性，骨盆平衡、膝关节内外翻、膝反屈、屈曲畸形、足在完全负重下与地面接触时位置；李建刚髌骨

5、的运动损伤第16页2、下肢长度对称；3、力线：Q角增加可造成髌骨外侧面压力增加。过分内翻可造成髌骨内侧关节面超负荷，并可能造成髌骨内侧滑膜皱襞激惹。膝反屈提醒全身性关节松弛，并提醒髌骨轨迹异常。李建刚髌骨的运动损伤第17页4、外侧支持带担心度评价：髌骨外侧缘不能被抬高15。，则髌骨倾斜试验阳性，提醒外侧支持带过紧。还可将髌骨推向内侧，假如移动距离小于15mm，表明外侧支持带过紧。 5、内侧支持带松紧度评定：将髌骨推向外侧，移动距离超出髌骨宽度50%，表明不稳，尤其移动距离显著大于对侧时，个别患者会感到恐惧，为“恐惧试验”阳性。李建刚髌骨的运动损伤第18页6、站位评定：单足屈曲站立30。疼痛及捻

6、发音；上下楼时疼痛及捻发音，深蹲时髌股综合征疼痛减轻。7、坐位评定：J征：当膝关节靠近完全伸直位时髌骨向外侧移位，Q角改变显著。李建刚髌骨的运动损伤第19页七、影像学研究： X光片：正位：可初步评定股骨髁发育是否完全，也能够诊疗二分髌骨或骨折。侧位有利于评价高位、低位髌骨以及髌骨退行性改变，侧位片也可显示胫骨结节、滑车发育不良。Merchant位（髌骨45。切线位） 评价髌骨轨迹， 包含适应角、 倾斜角和外侧 移位。李建刚髌骨的运动损伤第20页核磁共振：仅对急性髌骨脱位时髌股支持带损伤有诊疗意义。李建刚髌骨的运动损伤第21页CT：有利于评定不一样角度髌骨轨迹；胫骨结节（ATT）和滑车沟（TG）

7、之间距离15。为异常，评价髌骨轨迹比Q角更准确。李建刚髌骨的运动损伤第22页八、其它诊疗试验： 局封：有时患者极难区分是髌前痛还是髌后痛，关节内注射利多卡因可帮助患者区分疼痛起源；李建刚髌骨的运动损伤第23页黏胶支持带：当怀疑髌外侧高压综合征（LPCS）时,可经过黏胶支持带暂时加强髌骨内侧牵张力，向内侧稳定髌骨后，下蹲和上楼膝前痛减轻有利于诊疗。李建刚髌骨的运动损伤第24页九、髌骨急性脱位：1、非手术治疗：患膝制动3周后进行功效锻炼，Hawkins等报道，在保守治疗一组20例急性脱位患者中，有20%出现不稳，15%出现疼痛和捻发音。Cofield和Bryan报道48例急性脱位患者中，44%再次

8、脱位，其中27%需要接收手术治疗，Cash和Hughston报道，依据解剖学上证实发育不良并倾向不稳患者中有20%43%复发脱位发生率。 李建刚髌骨的运动损伤第25页2、手术治疗：相对指征：非手术治疗失败、骨软骨骨折（游离体）、复发性不稳以及Merchant位X光片显示复位后依然存在显著排列紊乱。李建刚髌骨的运动损伤第26页（1）外侧松解：多年来关节镜下单纯髌骨外侧支持带松解术被证实效果并不明确，存在较高不稳复发率，该术式并不能纠正内侧支持带解剖异常；（2）内侧支持带修复和皱缩：基于手术过程中外侧支持带松紧决定：内侧支持带皱缩、内侧支持带皱缩+外侧支持带松解。李建刚髌骨的运动损伤第27页（3）

9、对伴有严重排列紊乱、Q角过大或先前行近端软组织重拍失败患者需要性远端骨性重排手术，在急性髌骨脱位中不多见。李建刚髌骨的运动损伤第28页（4）关节镜辅助或全关节镜下近端对线重排术：外侧支持带松解+经皮内侧支持带修复。李建刚髌骨的运动损伤第29页十、习惯性髌骨不稳 可能提醒有严重解剖发育不良或遗传缺点，需要愈加激进治疗方法。如：胫骨结节截骨术，滑车切除术，MPFL重建术等。对这类患者下结论是复杂，需要考虑Q角、膝关节外翻角、胫骨结节外旋、MPFL完整性、滑车发育不良以及先前手术史。 李建刚髌骨的运动损伤第30页假如Q角不超出20。，且MPFL完整，能够选取近端内侧支持带皱缩合并挛缩外侧支持带松解，

10、股内侧斜肌前移已被证实无必要性。 对于骨骼未安全发育患者，不论多么严重发育不良，均提议采取软组织操作而不是骨性操作以防止损伤骺板。对于症状轻患者，内侧皱缩是恰当，严重患者或皱缩失败者采取半腱肌移位或重建可能是恰当。李建刚髌骨的运动损伤第31页对于成年患者伴有严重Q角以及显著胫骨外旋或股骨前倾，经过胫骨结节内移进行远端重拍。李建刚髌骨的运动损伤第32页当MPFL松弛伴有严重复发性不稳时，考虑重建MPFL。 李建刚髌骨的运动损伤第33页滑车成形术指经过滑车沟底消磨或经过截骨和抬高外侧滑车嵴来加深滑车，我国外罕有此技术报道。李建刚髌骨的运动损伤第34页十一、膝前痛髌骨排列紊乱、髌骨半脱位、髌骨不稳、

11、髌骨脱位髌骨外侧高压综合征、髌骨高压症、髌前滑囊炎、髌腱炎、股四头肌腱炎、髌下脂肪垫综合征、半月板前撞击征、胫骨结节骨软骨瘤病、隐神经瘤、滑膜皱襞综合征。李建刚髌骨的运动损伤第35页十二、髌骨外侧高压综合征（LPCS）该诊疗不能用于髌骨急性外移并脱出滑车患者，这是显著半脱位，治疗方法完全不一样。患者有疼痛而不是不稳，表现为偶然局部酸痛，发生在髌骨负荷活动后如：徒步旅行、爬上或跑步后。可有捻发音或软骨软化，并伴相关节积液。李建刚髌骨的运动损伤第36页表现：LPCS患者在站立位评定时经常为足旋前；Q角可能增大，但通常在正常范围内；髂胫束常担心；外侧支持带担心并引发髌骨外旋；被动髌骨倾斜试验阴性而且

12、内侧髌骨滑动少于1/2；无恐惧症；李建刚髌骨的运动损伤第37页放射学检验：Merchant位显示髌骨倾斜及外侧髌股角减小。李建刚髌骨的运动损伤第38页非手术治疗急性期：休息、冰敷消炎止痛药治疗；症状缓解后行康复治疗，重点是改进髌骨对线，包含拉伸担心外侧支持带和髂胫束。加强股内侧斜肌肌力；应用降钙素破坏软骨下骨骨转化循环，这种方法在关节软骨降解之前更有效。李建刚髌骨的运动损伤第39页手术治疗外侧支持带松解在治疗髌骨不稳是无效，但却是治疗髌骨倾斜引发LPCS主要伎俩，可有效地纠正髌骨外侧倾斜。李建刚髌骨的运动损伤第40页十三、髌骨高压综合征 年轻患者膝前痛常见疾病为髌骨高压综合征。几乎没有软骨软化

13、或排列不齐证据。要求测量骨内压和手术过程中在局麻下性“疼痛激发试验”来确诊。可经过关节外钻孔来减轻骨内压，Miltner及Schneider报道对髌骨高压综合征患者行关节外钻孔减压90%疼痛减轻，88%骨内压减低。 李建刚髌骨的运动损伤第41页十四、髌骨软化 病因： 1、 生物力学上重复应力； 2、创伤； 3、由排列不齐引发不对称过分负荷； 4、关节炎引发。李建刚髌骨的运动损伤第42页病理改变期：软化期，但没有软骨缺损；期：存在裂缝或裂隙；期：表面分裂伴有易碎和不稳碎片；期：关节软骨损伤至软骨下骨。李建刚髌骨的运动损伤第43页诊疗期、期在关节屈曲时可触及捻发音；髌骨挤压征核磁共振；关节镜。李建

14、刚髌骨的运动损伤第44页非手术治疗1 、锻炼股四头肌，拉伸担心外侧支持带；2、黏胶支持带或支具技术可提升髌骨运动轨迹 并有利于减轻软骨软化区域压力；3、口服NSAID药品有利于减轻软骨软化炎性 反应和肿胀。；4、氨基葡萄糖和硫酸软骨素5、腺苷蛋氨酸李建刚髌骨的运动损伤第45页手术治疗期、期极少直接治疗，期可清理游离关节软骨碎片，稳定关节软骨，利用射频或双极电凝进行软骨成形术，但也有些人对热疗技术是否损害临近软骨细胞担忧，刨削依然是最安全方法。李建刚髌骨的运动损伤第46页十五、皱襞发病机制：滑膜皱襞是胚胎时期遗留物，因为创伤或因为体育运动中重复摩擦，皱襞可能增厚，与髌骨或股骨内侧髁相撞击引发弹响、绞索或疼痛。李建刚髌骨的运动损伤第47页症状：活动时膝前痛，在下蹲或旋转活动中疼痛不会加剧，但重复屈曲和伸直活动可加剧疼痛。物理检验：可触及髌骨内侧缘内侧和股骨内髁关节缘增厚条索，在关节屈伸过程中按压条索会诱发症状。MRI可明确诊疗皱襞。李建刚髌骨的运动损伤第48页治疗非手术治