慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药

1、慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第1页COPD概述慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第2页COPD概述慢性阻塞性肺疾病（COPD，Chronic Obstructive Pulmonary Disease），全世界范围内致死率位居第四现世界上6500万人口患有中重度慢性阻塞性肺疾病（COPD），每年所以死亡人数超出300万人。COPD引发死亡率在不停增加，据世界卫生组织预计，到2030年，COPD会成为第三大死亡病因。仅在美国，COPD患者人数就高达2400万，每年治疗费用到达500亿美元COPD高致病率及病死率是现今卫生医疗事业巨大挑战。许多患者因COPD

2、及其并发症长久遭受折磨，面临死亡威胁COPD 是一个常见以连续性气流受限为特征能够预防和治疗疾病；气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体慢性炎性反应增强相关，急性加重和并发症影响着疾病严重程度和对个体预后慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第3页COPD概述吸入香烟烟雾和其它有毒颗粒，如生物燃料烟雾造成肺脏炎症是 COPD 发生主要原因，其中吸烟是世界范围内引发 COPD 最常见危险原因。另外，在许多国家，大气污染、职业暴露、室内生物燃料污染也是引发 COPD 主要危险原因正确药品治疗能够减轻 COPD 患者症状，降低急性发作风险和急性发作频率，而且能够改进患者健康情况和运动耐量，从而

3、提升生活质量。在我国，COPD 造成疾病负担远远大于西方发达国家，这主要与COPD 危险原因控制情况及我国卫生经济负担分布不均、COPD 防控办法不到位相关慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第4页COPD概述相关原因慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第5页COPD慢病管理介绍慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第6页我国外COPD 慢病管理现实状况在我国，COPD慢病管理才刚才起步，尚处于探索阶段，而国外在该领域已积累许多经验，能够借鉴COPD 管理基石戒烟药品治疗肺康复治疗作为将慢病管理总结为医院管理小区管理自我管理初级保健和护理慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第7页COPD慢性管理中合理用

4、药慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第8页合理用药个体化给药按需使用支气管舒张剂（COPD患者症状管理关键） 规范使用糖皮质激素合理使用抗菌药品其它相关药品支气管扩张剂糖皮质激素抗菌药品缓解、减轻症状：喘憋、咳嗽、咳痰治疗呼吸道感染症状正确药品治疗能够减轻COPD患者症状，降低急性发作风险和急性发作频率，而且能够改进患者健康情况和运动耐量，从而提升生活质量慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第9页支气管扩张剂分类2受体激动剂长期有效和短效胆碱能受体阻断剂长期有效和短效茶碱类速效吸入型2受体激动剂，SABA，Short-Acting Inhaled -Adrenergic Agonist 吸入型长

5、期有效2激动剂，LABA，Long-Acting Inhaled -Adrenergic Agonist慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第10页支气管扩张剂2受体激动剂速效吸入剂型1-5分钟起效支气管扩张可连续2-6小时口服给药作用时间较长，口服特布他林连续4-8小时慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第11页支气管扩张剂慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第12页支气管扩张剂胆碱能受体阻断剂噻托溴铵选择作用于M1和M3，作用时间较长异丙托溴铵可阻断毒蕈碱型受体全部亚型吸入异丙托溴铵或噻托溴铵时，其作用几乎限于口腔及呼吸道经常报道副作用是口干慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第13页支气管扩张剂

6、吸入用噻托溴铵，30分钟起效舒张支气管，3小时作用达峰，支气管舒张可达24小时，一天一次给药许多研究显示在COPD患者中使用噻托溴铵能够获益。能改进肺功效，缓解气短症状，降低急性发作次数，从而改进生活质量有研究显示：与对照组相比，噻托溴铵能提升FEV112%-22%另有研究显示：在COPD患者中使用噻托溴铵，与对照组及异丙托溴铵相比，噻托溴铵更能降低急性发作危险大量研究显示；与LABAs相比，噻托溴铵一样有类似优势慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第14页支气管扩张剂2受体激动剂+胆碱能受体阻断剂联用支气管扩张剂能够以最小剂量到达改进症状效果，也能降低ADR发生几率 与LABAs或是SABAs

7、联用，均能到达额外症状及肺功效改进一项研究显示，噻托溴铵与福莫特罗联用，与任一组分单用相比，能更加快更加好 改进FEV1慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第15页支气管扩张剂茶碱甲基黄嘌呤，使用历史悠久，多年来因为含有危及生命毒性、药品相互作用，相较于与ICS及LABA，茶碱效果较弱；起效时间不如吸入SABA快吸入用支气管扩张剂对于COPD病人更有效传统认为茶碱有效治疗浓度在10-20g/ml1991年，NIH教授组汇报推荐浓度为5-15g/ml当茶碱血清浓度超出20g/ml时，副作用发生率会大大增加慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第16页支气管扩张剂优先推荐吸入制剂不论选择2受体激动剂，抗

8、胆碱能药品，茶碱或者联合制剂，都应依据当地药品供给情况和每一个患者反应比如症状缓解程度、不良反应等来决定支气管舒张剂能够按需使用或者规律使用以预防或者减轻症状长期有效吸入支气管舒张剂使用方便，而且与短效支气管舒张剂相比，在连续缓解患者症状上愈加有效慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第17页支气管扩张剂长久有效吸入支气管舒张剂能够降低患者急性发作和相关住院次数，改进其症状和健康情况与增加某一个支气管舒张剂剂量相比，联合使用不一样支气管舒张剂能够提升药效和降低对应不良反应基于茶碱类药品相对较低疗效和较高不良反应证据，不提议选取这类药品治疗，仅在当地无其它支气管扩张剂可用，或患者无法负担其它支气管舒

9、张剂长久治疗费用时使用慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第18页糖皮质激素 吸入糖皮质激素(ICS, inhaled corticosteroids)对于重度或极重度气流受限、或使用长久有效支气管舒张剂不能很好控制其频繁急性加重发作COPD患者，推荐采取长久ICS 对于FEV1小于60%预计值COPD患者而言，规律使用ICS能够改进症状、提升肺功效和生活质量，并降低急性发作次数ICS治疗与患者发生肺炎风险增高相关对于一些患者而言，撤除ICS会造成急性发作慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第19页糖皮质激素 ICS不推荐单药使用ICS长久维持治疗假如患者无适应症，则不应采取包含了ICS长久治疗增

10、加患者肺炎风险长久使用ICS ，可能还会轻微增加患者骨折风险全身性糖皮质激素 不推荐长久口服糖皮质激素维持治疗。全身性应用糖皮质激素可缩短患者康复时间，改进其肺功效（FEV1）及动脉低氧血症；并能降低患者病情早期复发、治疗失败，及其住院时间延长等风险。推荐剂量为：泼尼松40mg/天，疗程5天慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第20页糖皮质激素 在高剂量时，ADR增加，常发生咽部念珠菌病和常见声音嘶哑。每次用后用水含漱口腔和咽喉或用灌口或贮液装置贴近施药处可降低药品沉淀在口腔，均可显著降低念珠菌病发生率慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第21页糖皮质激素 慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第22

11、页联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗对于轻度至极重度COPD患者而言，联合使用吸入糖皮质激素和长久有效2受体激动剂治疗在改进患者肺功效和生活状态，降低急性发作等方面均优于联合制剂中单一药品成份联合治疗与患者发生肺炎风险增高相关不推荐COPD患者长久单用吸入糖皮质激素治疗，因为将其与长久有效2受体激动剂联用，疗效更佳在长久有效2受体激动剂联合吸入糖皮质激素基础上，加用噻托溴铵能够使患者额外获益慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第23页吸入糖皮质激素使用及撤除ICS存在一定副作用，尤其是多年来报道ICS可造成肺炎发生风险增加，年GOLD指南中提到，个别患者突然停用ICS可能造成COPD家中发

12、表于新英格兰医学杂志汉字献WISDOM研究：重度以上稳定时COPD患者分别接收噻托溴铵、沙美特罗和氟替卡松三药联合治疗6周后，在12周内逐步停用氟替卡松。即使肺功效显著下降，但不增加急性加重风险该研究结果为临床稳定时重度以上COPD患者能否从三联治疗减为二联治疗提供了证据支持。说明COPD药品治疗基石依然是支气管扩张剂慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第24页合理使用抗菌药品当前，COPD急性加重期（AECOPD）治疗除了使用口服糖皮质激素外，还使用广谱抗生素以覆盖常见病原菌但广谱抗生素使用仍存在争议。大约只有1/3AECOPD是因为细菌感染，在病原菌不明确时常规给予抗生素治疗，会增加医疗成本

13、、药品不良反应以及增加抗菌药品耐药性。当前尚无确切证据表明抗生素对门诊轻中度AECOPD有效抗菌药品：对于非感染性急性加重和其它细菌感染情况下不推荐。适应证：适合用于含有以下3种主要症状者呼吸困难增加、痰量增多，以及脓痰增多脓痰增多，且伴有一项其它主要症状需要机械通气者慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第25页合理使用抗菌药品引发AECOPD常见病原体包含肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非经典病原菌有特定危险原因患者和屡次严重急性加重患者更多是耐药菌感染，如铜绿假单胞菌和肠杆菌属抗生素治疗能够有效降低细菌数量，降低发生肺炎风险。另外，抗生素治疗还能经过去除气道细菌来减轻气道炎症从而缓解急性

14、加重 抗生素选择对治疗失败影响因疾病严重程度而异，其获益程度伴随AECOPD严重程度增加而增加与轻中度AECOPD患者相比，需要住院治疗重症AECOPD患者和需要入住ICU治疗AECOPD患者似乎更能从早期抗生素治疗中获益最常见于治疗AECOPD抗生素是大环内酯类、喹诺酮类和-内酰胺类（如氨苄西林-克拉维酸或三代头孢）慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第26页合理使用抗菌药品大环内酯类抗生素除了含有抗菌活性外，还含有抗炎和免疫调整作用。另外，大环内酯类抗生素还能经过改进组蛋白脱乙酰酶2（HDAC-2）聚集来增强糖皮质激素疗效，从而使得糖皮质激素发挥抑制COPD患者炎症基因表示作用来自荷兰Med

15、isch Spectrum Twente医院Keizer等开展了一项随机、双盲、抚慰剂对照研究，研究结果提醒，额外抗生素治疗不能使中度AECOPD患者获益。该研究发表在近期出版BMJ Open Resp Res杂志上慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第27页近期相关重症AECOPD大型观察性队列研究 在一项纳入了19608例住院治疗AECOPD患者研究中 ，受试者随机接收大环内酯类或喹诺酮类药品治疗，研究发觉，与喹诺酮类相比，大环内酯类治疗失败率更低（6.8% vs 8%），患者迟发机械通气百分比和抗生素引发腹泻百分比更低最近一项观察性研究评定了53900例受试者单用喹诺酮类治疗与大环内酯类单

16、用或联用头孢类抗生素疗效。研究发觉，这些抗生素均不会影响患者入院死亡率，但接收喹诺酮类药品治疗患者30天内再入院率更高，接收大环内酯类药品治疗患者住院时间更短，费用更少，腹泻百分比更低，因梭状芽孢杆菌感染再次入院百分比更低现有重症AECOPD相关研究尚不能确切指出大环内酯类、氟喹诺酮类，或-内酰胺类抗生素治疗孰优孰劣。所以这三种抗生素在重症AECOPD患者中应用合情合理慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第28页乙酰半胱氨酸氧化应激和黏液高分泌在COPD发病机制中含有主要作用乙酰半胱氨酸（NAC）是一个已知有效黏液溶解剂，可降低痰液黏度和弹性，改进黏液纤毛去除功效并调整炎症反应，还含有直接和间接

17、抗氧化特征年新版GOLD指南汇报中新增加引用了一篇发表于年柳叶刀-呼吸病学文件，明确提出对于GOLD-2级患者，大剂量乙酰半氨酸（1200mg/d）能够显著降低COPD急性加重频率这项研究室迄今为止NAC长久应用于COPD最大前瞻性、分层-随机化、双盲、抚慰剂平行对照、多中心临床试验，简称PANTHEON研究，由我国钟南山院士牵头，34家中国医院参加，共入选了1006例中重度COPD患者。这也是继羧甲司坦PEACE研究之后，我国临床试验再次作为循证医学证据被GOLD汇报引用，显示出我国临床试验研究日益进步慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第29页吸入装置使用慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第

18、30页药品气雾给药10m颗粒沉积在口腔和口咽部0.5m颗粒吸入到肺泡，随即呼出，并未沉淀在肺里1-5m颗粒可使药品沉淀小气道在临床应用中，没有气雾系统能产生大小在一定范围均一颗粒吸入后呼吸速率和屏气有主要区分（提议迟缓深呼吸并屏住气510秒）慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第31页正确使用药品吸入装置压力定量吸入器+储雾罐干粉吸入器雾化吸入器压力定量吸入器慢性阻塞性肺疾病copd的合理用药第32页碟式干粉吸入剂正确使用方法1.打开用一手握住外壳，另一手大拇指放在拇指柄上，向外推进拇指直至完全打开2. 推开握住准纳器吸嘴对着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声,表明准纳器已做好吸药准备3. 吸入将吸嘴放入口