二级医院综合评审分析

1、 二级综合医院评审标准2022版感染控制局部经验介绍第一页，共四十五页。一、本轮评审感染控制局部呈现新的特点，提出更高要求第二页，共四十五页。新的特点、更高要求涵盖内容：涉及面广、分布点散管理方法：持续改进、逐步上升工作方法：多部门协作、多渠道反响效果分析：普及知晓率、提高执行力终极目标：干预有效果、减少感染率第三页，共四十五页。特点一：涉及面广，分布点散医疗护理后勤管理医技18款1个核心款3款1个核心款13款22款1个核心款第四页，共四十五页。第五页，共四十五页。方案Plan：分析现状提出问题诊断原因改进方案执行Do：成立组织明确分工运行程序记录检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措

2、施预防措施处理Act：积累经验全面推广持续改进6管理方法：持续改进、逐步上升第六页，共四十五页。第七页，共四十五页。规章制度忌：拿来直接用!D忌：写了做不到!D忌：做了没记录!D忌：执行过程无监管C忌：监管结果无记录C忌：反响问题无整改B第八页，共四十五页。抗菌药物和耐药菌管理：协作机制、联席制度耐药菌的预防控制、抗生素的合理使用提供细菌监测和耐药菌数据分析抗生素的合理使用和管控检验科感控办药学部特点三：多部门协作、多渠道反响第九页，共四十五页。四、点击插入你的标题工人培训岗前培训重点部门医护培训人事部门医务部、护理部感染办、继续教育后勤部门感染培训感染办、各科室第十页，共四十五页。多渠道沟通

3、，信息流畅通行政药剂后勤临床感控医技检验感染病例信息耐药菌信息抗菌药物使用一次性物品管理布局流程的设计三级体系的协作.第十一页，共四十五页。多部门协作忌：无牵头部门！忌：无职责分工！忌：无沟通反响！第十二页，共四十五页。特点四：普及知晓率、提高执行力第十三页，共四十五页。提高知晓率培训：全员培训重点培训一对一培训宣传：资料、卡片、宣传画考核：卷面考核提问考核现场观察效果分析：寻找再培训重点培训方法调整第十四页，共四十五页。终极目标：干预有效果、减少感染率有效果有协作有干预制度落实监管有力规章制度、组织机构健全有数据支持，措施显效，有持续推动的证据多部门有协作机制并执行，信息平台搭建完善制度和计

4、划得以落实、主管部门有监管、有反馈、科室有自查、有整改有制度、有组织、有计划、有培训、有人员设备第十五页，共四十五页。二、本轮评审感染控制局部重点难点突出，重在持续改进第十六页，共四十五页。重点内容突出，表达持续改进第十七页，共四十五页。单项否决款第十八页，共四十五页。第十九页，共四十五页。重点一：感染监测 ?医院感染监测标准?200-250张床位配备一名感染专职人员监测内容：目标性监测、现患率调查、抗生素监测重点环节、重点人群、高危因素监测方案、方案内容齐全方法标准两重一高，重点监测风险评估控制措施失控分析改进措施数据追踪督导反响科室自查持续改进控制有效信息支持第二十页，共四十五页。第二十一

5、页，共四十五页。第二十二页，共四十五页。重点二：多重耐药菌的管理多重耐药菌的管理要求信息的及时到达尽量单间隔离并悬挂标识做好物品专用及清洁消毒加强手卫生及无菌操作职能科室的协作及监管第二十三页，共四十五页。第二十四页，共四十五页。第二十五页，共四十五页。第二十六页，共四十五页。第二十七页，共四十五页。手卫生越来越受到重视！2005年手卫生内容列为医院管理年督导检查的必查内容2022年4月卫生部公布了?医务人员手卫生标准?2022年等级医院评审，手卫生成为重点第二十八页，共四十五页。第二十九页，共四十五页。第三十页，共四十五页。培训效果是最难确保的环节第三十一页，共四十五页。三、迎接评审 以评促

6、建、重在持续改进第三十二页，共四十五页。检查方法：个案入手、系统追踪个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪 水平状-撗断面-跨越式子系统系统追踪： 是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪 垂直状-纵断面-复盖子系统第三十三页，共四十五页。个案追踪法第三十四页，共四十五页。第三十五页，共四十五页。第三十六页，共四十五页。个案追踪法追踪哪些病人？前五项疾病诊断病人病情比较复杂之病人当日手术或检查之病人当日或隔日出院之病人接受跨专业治疗之病人与感染预防控制及药物管理有关之病人关联系统追踪评价 需门诊追踪治疗之病人第三十七页，共四十五页。系统追踪法第三十八页，共四十五页。第三十九页

7、，共四十五页。系统追踪法海恩法那么指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况。这种方法强调与医疗平安、优质效劳、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，以防止整个组织系统内的潜在漏洞。第四十页，共四十五页。检查方法与流程可以从外科手术部位感染预防与控制、导尿管相关尿路感染的预防与控制、血管导管相关感染的预防与控制、呼吸机相关肺炎的预防与控制、多重耐药菌感染的预防与控制、血液透析相关感染预防与控制、医务人员职业防护、传染病的医院感染管理等方面人手进行检查；也可以从贯彻落实医院感染管理方法、已经发布的标准标准等方面人手进行检查第四十一页，共四十五页。体系、组织进一步完善资料可以查缺补漏空白工程可以从头开始切忌弄虚作假！高度关注一票否决工程！第四十二页，共四十五页。愿我们共同努力助力评审， 推进医院感染管理工作第四十三页，共四十五页。 谢 谢 ！第四十四页，共四十五页。内容总结二级综合医院评审标准2022版感染控制局部经验介绍。耐药菌的预防控制、抗生素的合理使用。有数据支持，措施显效，有持续推动的证据。监测内容：目标性监测、现患率调查、抗生素监测。重点环