ards机械通气总结

1、ards机械通气总结ards机械通气总结第1页ARDS定义急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是指心源性以外各种肺内外致病原因造成急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。ards机械通气总结第2页ARDS 定义变迁31967Ashbaugh 等首次提出ARDS定义1994AECC ARDS定义Delphi ARDS定义Berlin ARDS定义ards机械通气总结第3页1967年ARDS定义严重呼吸困难、呼吸急促;顽固性低氧血症，吸氧不能纠正; 肺顺应性下降; 胸片示弥漫性肺泡浸润影;尸检时肺部充血、不张，间质及肺泡出血及水肿，肺透明膜形成。无确切数值，临床难以诊疗4ards机械通气总结第4页1994年AECC

2、ARDS定义急性发作低氧血症;氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg，与PEEP水平无关;胸片后前位示双肺浸润性病变;肺动脉嵌楔压18mmHg，没有左房高压表现;ALI：氧合指数（PaO2/FiO2）300mmHg，与PEEP 水平无关。 被广泛接收5ards机械通气总结第5页AECC-ARDS定义不足缺乏“急性”详细界定；轻易混同ALI和ARDS概念；PaO2/FiO2可因吸氧浓度不一样和呼吸机参数改变而改变，尤其是PEEP。常与实际不一致；阅片者（临床医师，放射医师）对浸润性病变了解可能不一致；ARDS患者可因高胸膜腔内压或快速液体复苏而使PAWP增加；PAWP和左心房高压评价在不一

3、样观察者之间缺乏一致性；定义中没有列入危险原因。6ards机械通气总结第6页DelphiARDS定义1.高危原因：造成肺损伤直接或间接原因；2.急性起病：发病时间2个区间；5.无心源性原因：无充血性心衰临床证据 （可经过肺动脉导管或超声判断）6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性50ml/cmH2O （镇静状态，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O） 不利于早期发觉P/F 200-300ALI患者7ards机械通气总结第7页年柏林ARDS定义ARDS是一个与暴露于危险原因相关急性弥漫性肺损伤。特点是因为肺部炎症造成肺血管通透性增加和含气肺组织降低。这一临床综合征显著特征是低氧血症和双肺透光

4、度减低。并伴有一系列生理机能紊乱，包含：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最显著特征是在急性期肺水肿，炎性改变，肺透明膜形成和肺泡出血。8ards机械通气总结第8页年柏林ARDS定义危险原因肺炎肺外脓毒症胃内容物吸入大面积创伤肺挫裂伤胰腺炎吸入引发损伤严重烧伤非心源性休克药品过量大量输液或输液相关急性肺损伤肺血管炎溺水9ards机械通气总结第9页年柏林ARDS定义10时 程临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内胸部影像学a双肺透光度减弱不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释水肿原因呼吸衰竭无法专心力衰竭或液体超负荷来完全解释。假如不存在危险原因，则需要进行客观评定(如超声

5、心动图)以排除流体静力型水肿。氧合b轻度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg且PEEP或CPAP5 cmH2OC中度100mmHg400（at FIO2 100%）或 PaO2 + PaCO2 400PaO2/FiO2 降低5%CT46ards机械通气总结第46页肺复张影响原因肺复张方法(伎俩, 压力,时间,次数)原发病(pul vs non-pul)与病理特征：肺外源性ARDS优于肺源性ARDSARDS病程：早期优于晚期肺泡过分膨胀(VILI)与循环干扰47ards机械通气总结第47页PEEP选择PEEP对ARDS肺组织影响48ards机械通气总结第48页PEEP选择ARDS最正确

6、PEEP：能预防肺泡塌陷最低PEEP。最正确PEEP选择方法当前仍存在争议。荟萃分析显示：PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O时显著改进生存率。 49ards机械通气总结第49页PEEP选择以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS患者病死率显著降低。但静态P-V曲线描记有特殊要求。50ards机械通气总结第50页PEEP选择等于或稍高于LIP(+23cmH2O)812cmH2O(或1015cmH2O)ards机械通气总结第51页PEEP选择肺复张之后最初将PEEP设置为10 cmH2O然后将FiO2减小到最低水平，维持SpO2 90 95%每

7、2030分钟降低PEEP 2 cmH2O，直至患者SpO2下降氧合下降前PEEP水平预防大个别肺泡塌陷PEEP一旦确认, 则需重复肺复张操作, 然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者, PEEP介于8 15 cmH2O之间52ards机械通气总结第52页PEEP选择将PEEP从无须要高水平逐步降低，不要将PEEP由低水平增加到高水平。降低PEEP之前应该首先降低FiO2, 以防止肺泡塌陷普通情况下，FiO2应该减低到49分患者可降低病死率。推荐意见：常规机械通气治疗无效重度ARDS患者， 若无禁忌证，可考虑采取俯卧位通气。69ards机械通气总结第69页俯卧位通气改进胸

8、膜腔压力梯度改进顺应性胸壁促进分泌物去除70ClosingpressureClosing pressureards机械通气总结第70页俯卧位通气实施困难71ards机械通气总结第71页镇静选择合理镇静需要预设镇静方案，包含镇痛实施、镇静药品选择、镇静评分、镇静目标等；维持浅镇静水平能够改进机械通气患者临床结局（如缩短机械通气时间和ICU滞留时间）；必要时能够实施深镇静方案，如重度ARDS、严重缺氧、实施特殊通气模式或治疗时。ARDS患者应尽可能防止使用肌松药品。72Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med. Jan;41(1):263-306. ards机械通气总结第72页总结ARDS治疗流程7373 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS轻度 ARDS低潮气量通气无创通气低-中水平 PEEP损伤程度高水平 PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气俯卧位通气体外去除CO2体外膜肺干预强度PaO2/