民营医院督导评分表

1、民营医院督导评分表（总分：500分）重点要求检查内容分值实得分完善各项规章制度建立健全内部质量管理和控制制度40完善医疗技术临床应用管理制度40完善医疗安全管理制度40完善医院感染管理制度40完善信息公开制度20健全后勤管理制度30严格依法执业，规范诊疗行为强化执业行为管理40规范诊疗行为，加强行业监管30规范医疗宣传行为20维护患者的合法权益10加强日常管理，构建长效机制加强日常医疗质量管理与控制20加强医疗安全风险防范40做好新冠肺炎疫情常态化防控工作80加强业务培训30加强医疗机构文化建设20民营医院督导检查表（总分：500分）完善各项规章制度（共计210分）重点要求检查内容分值评分要求

2、具体得分建立健全内部质量管理和控制制度按照医疗质量管理办法要求，建立健全医院管理体系、制度与流程，并组织实施（二级以上医疗机构应当设立专业委员会，对本机构实施管理）。10查看医院管理组织体系和规章制度、流程，未建立管理体系、无相关配套文件和工作流程扣10分；制度和流程建设不完善扣5分。加强对医务人员的培训、教育和考核，强化核心制度的日常落实与监督。10查看医院核心制度培训记录，无培训记录不得分。随机抽查10名人员，不掌握核心制度内容，每名扣1分建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度。201.查看医院病案质量控制体系和病历质量管理制度，未制定扣10分，制度不完善扣2分。2.随机抽查10份病

3、历，未落实病历书写管理规范和核心制度要求，每份扣1分完善医疗技术临床应用管理制度。制定本机构医疗技术应用管理制度并组织实施。10检查包括医疗技术准入条件、技术目录、医师授权、质量控制、风险预警、档案管理、动态评估等制度，缺项扣2分加强医疗技术临床应用管理，无超范围开展医疗技术情况。30抽查医院开展的技术目录，发现超范围开展技术不得分。医疗技术未按制度要求执行，每项扣5分。完善医疗安全管理制度建立健全临床合理用药制度与程序10是否建立健全临床药师、处方点评制度和程序，无制度不得分。落实处方点评制度10查看处方点评情况，以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片为重点，未做处方点评不得分。麻醉药品、精神药品

4、、抗肿瘤药物、中药饮片的采购、保管、处方等管理政策落实情况10采购不合规扣3分，保管不到位扣3分，处方开具不合格扣4分。制定院内医疗高风险意外事件应急措施和救护机制10未制定相关措施及方案不得分。完善医院感染管理制度建立医院感染管理组织制度，配备专职人员负责院感管理，二级以上医疗机构独立设置医院感染管理机构 10未建立医院感染然管理制定不得分；二级以上医疗机构未独立设置医院感染管理机构不得分；根据床位配比专职人员不达标扣5分。结合新冠肺炎疫情常态化防控工作，修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案10未结合新冠肺炎疫情防控工作完善内部院感工作，每项扣3分，扣完为止组织全院医护人员传染

5、病相关法规和常见传染病（包括新冠肺炎）诊疗和院感防控等知识培训20未组织过培训不得分，未组织新冠肺炎相关培训不得分。未制定全院人员院感考核机制扣10分，全院落实院感培训内容不到位扣1分（随机抽查10人）完善信息公开制度向社会公开医疗机构基本情况，服务信息，行业作风建设情况，患者就医须知等10未向社会公开不得分，公开内容缺项，每项扣2分，扣完为止（包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置、主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等）公示药品、医用材料和医疗服务价格信息10未向社会公开不得分，公开内容缺项，每项扣2分，扣完为止（药品的通用名、商品名

6、、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；医用材料价格公示的内容应当包括：医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、实际执行价格）健全后勤管理制度后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责10制定后勤保障服务相关制度，未制定不得分，无后勤保障应急制度不得分设立全院性医疗值班体系，明确值班岗位职责、人员资质和人数10科室未按照三级医师值班制度不得分，排班人员资质不符合要求不得分。实行医疗机构总值班制度10无制度不得分，未经过培训不得分严格依法执业，规范诊疗行为（共计100分）

7、强化执业行为管理严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动10超出执业许可范围不得分所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格10未按规定注册到本机构的医师在机构内执业不得分不对外出租、承包科室20出租、承包科室不得分严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、诊疗具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，并制定诊疗计划20有无证医师单独行医不得分对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科评估和综合诊疗10未建立有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，不得分。规范医疗宣传行为发

8、布医疗广告时严格遵守医疗广告管理办法，规范使用医疗机构名称并标注医疗广告审查证明文号10未严格遵守医疗广告管理办法发布医疗广告不得分自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容规范宣传用语10发布的医疗信息真实可靠，虚假信息不得分维护患者的合法权益严格履行告知义务，保护患者隐私10未履行告知义务不得分加强日常管理，构建长效机制（共计190分）加强日常医疗质量管理与控制充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。10未开展医疗质量管理和信息化手段进行质控的不得分医院定期对医疗质量分析、总结、评估101.未定期对医疗质量进行分析、总结、评估不得分。2.对存在的问题未制定改进措施扣5

9、分。加强医疗安全风险防范建立医疗质量（安全）不良事件相关制度和工作流程10无相关制度及流程不得分对上报医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析和持续改进机制10无医疗质量（安全）不良事件分析及整改不得分制定患者投诉处理制度及流程，公布投诉电话、地点、信箱等10无制度及流程不得分，未公布投诉电话、地方、信箱不得分医院投诉接待实行“首诉负责制”，及时受理、调查、处理患者投诉10未建立投诉/纠纷台账的不得分；未作事后分析的扣5分做好新冠肺炎疫情常态化防控工作规范设置预检分诊点和临时留观点10未规范设置不得分对发现的发热患者，按照要求规范转至定点发热门诊就诊20违规收治发热患者不得分严格落实核酸

10、检测“应检尽检”，对新住院患者及其陪护人员，须待核酸检测结果合格后，方收入病房10未按要求收治住院不得分定期对全院职工核酸检测10未做核酸检测不得分加强疫情相关物资储备，保障疫情防控期间正常医疗服务工作需要10物资储备不到位，不得分全院开展新冠肺炎疫情防控和救治知识培训及技术演练，围绕新冠肺炎病例发现、报告、隔离、规范化诊疗及核酸检测、院感防控、医务个人防护等流程进行全员培训20未开展新冠肺炎疫情防控相关培训及演练，不得分加强业务培训对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训。10未定期对全院员工进行法律、法规等相关规范培训不得分开展卫生专业技术人员岗前培训10对新进员工未开展岗前培训不得分支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续