上消化道出血

1、：出生地：省市：女性职业：普工：40 岁入院日期：2013 年 05 月 28 日 09 时 25 分民族：日期：2013 年 05 月 28 日 12 时 00 分：二婚病史陈述者：患者本人主诉：呕血 7 小时。现病史：患者于 7 小时前无明显诱因突发出现、剧烈干呕，进而鲜血及血水少许（具体量不详），伴有剑突下隐痛，轻度头晕、全身乏力，无反酸、嗳气、大汗淋漓、黑矇、晕厥发作等，无明显咳嗽、咳痰，暂未排大时未重视，未诊治。今晨症状仍未缓解，仍有少许血水，遂予我院就诊，拟“上消化道”收入我科。起病来患者精神、睡眠、胃纳欠佳，大小便无显著改变，无明显性格行为异常及体重减轻。既往史：有反复上腹痛病史

2、 1 年余，曾因此在我科住院，“慢性胃炎”，患者长期自购丁、呋喃唑酮等药，症状仍反复。常有全身乏力、肢体麻木、胸闷、胸痛、多汗、失眠、多梦等症状，多次在我院及外院就诊无好转（具体诊疗不详）。自诉有囊肿病史。否认高血压、心脏病、肾病史，否认有、肺结核、伤寒等传染病史。无手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。个人史：出生长大于原籍，未到过血吸虫流行区。居住生活条件可。无烟酒等不良嗜好。无接触化学药品及工业毒物、粉尘、放射性物质史，否认吸毒、游冶史。婚育史：适龄结婚，7 年前离异，2 年前再婚，夫妻感情一般。育有 1 女，健康。史：家庭成员健康，否认中有遗传病及史。体P：96 次

3、/分格检 查R：22 次/分T：36.7BP：108/72mmHg发育正常，营养中等。急容，自动。意识清楚，对答切题，查体合作。全身皮肤及巩膜无，未见皮疹、皮下点及瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋未触及肿大，四肢温暖。头颅无畸形及疤痕，双眼睑无浮肿，球结膜无充血水肿，无眼突，眼球无凝视，双侧瞳孔等圆等大直径约 3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常物，乳突无压痛。无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无发绀，咽无明显充血，口腔无溃疡，牙龈无红肿、，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，呼吸规则，无三凹征；双侧语颤对称无增强或减弱；两肺叩诊呈清

4、音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性；心前区无隆起，心尖搏动无弥散；未触及震颤及心包摩擦感；心界叩诊无扩大；心率 96 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无水冲脉、枪击音及毛细搏动征。腹平坦，无腹壁静脉显露，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，全腹未触及包块，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及；腹叩诊鼓音，肝、肾区无叩痛，移动性浊音；肠活跃约 10-12 次/分，未闻及气过水音及杂音。及未见异常。脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。四肢无畸形，无杵状指（趾），关节无红肿，活动无受限，双下肢无浮肿。足背动脉搏动良好。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征。辅助检查2013-05-27 本院肝胆胰脾彩超：肝不

5、大，脂肪肝；血常规：WBC12.29109/L，RBC4.401012/L，HGB133g/L。初步：1、上消化道大：贲门粘膜症？2、神经紊乱主治以上医师：住院医师：最后：1、急性胃粘膜病变伴2、疑病症3、高脂血症4、脂肪肝5、宫颈纳氏囊肿6、左附件囊肿主治以上医师：住院医师：2013-06-06首次病程2013-05-2810:20患者，女性，40 岁，因“呕血 7 小时”09:25平车送入。一、病例特点：1、壮年女性起病。有反复上腹痛病史 1 年余，曾因此在我科住院，“慢性胃炎”，患者长期自购丁、呋喃唑酮等药，症状反复。常有全身乏力、肢体麻木、胸闷、胸痛、多汗、失眠、多梦等症状，多次在我院

6、及外院就诊无好转（具体诊疗不详）。自诉有囊肿病史。否认有病史及长期大量饮酒史。2、患者于 7 小时前无明显诱因突发出现、剧烈干呕，进而鲜血及血水少许（具体量不详），伴有剑突下隐痛，轻度头晕、全身乏力，无反酸、嗳气、大汗淋漓、黑矇、晕厥发作等，无明显咳嗽、咳痰，暂未排大时未重视，未诊治。今晨症状仍未缓解，仍有少许血水，遂予我院就诊，为进一步诊治收入院。3、体查：T36.7，P96 次/分，R22 次/分，BP108/72mmHg。急容，自动。，无贫血貌。皮肤、巩膜无，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋未触及肿大，四肢温暖。咽无明显充血，牙龈无红肿、。颈软。双肺呼吸音清无。心率 96 次/分，无杂音。腹平坦

7、，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，未及包块，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音，肠活跃，双下肢无浮肿。4、辅查：2013-05-27 本院肝胆胰脾彩超：肝不大，脂肪肝；血常规：WBC12.29109/L，RBC4.401012/L，HGB133g/L。二、拟诊（依据及鉴别）：1、拟诊：1）上消化道：贲门粘膜症？依据：壮年女性，平时有慢性胃炎病史；、剧烈干呕后伴呕鲜血及血水 7 小时；查体剑突下压痛，肠活跃。2）神经功能紊乱依据：壮年女性，常有全身乏力、肢体麻木、胸闷、胸痛、多汗、失眠、多梦等症状，多次在我院及外院就诊未发现特殊疾病（具体诊疗不详）。可能存在血液浓缩，血红蛋白估计在更低水平

8、。2、鉴别：1）食管胃底静脉曲张伴，患者无病史及长期大量饮酒史，无肝掌、蜘蛛痣及腹壁静脉曲张、腹水、脾亢等肝硬化失代偿期相关表现，彩超仅提示轻度脂肪肝，可排除。2）消化性溃疡伴，患者无节律性、周期性腹痛，无反酸、嗳气等消化不良症状，既往胃镜无消化性溃疡表现，不支持，应复查胃镜进一步排除。3）胃癌伴，患者壮年女性，有长期不规则腹痛史，尚不排除，需行胃镜检查进一步排除。4）血液系统疾病，患者无骨痛、发热及血小板异常，不支持急性白血病、ITP 等，可查凝血 4 项进一步排除 DIC。三、诊疗计划：1、完善尿、粪便常规+OB、凝血 4 项、肝肾功能、电解质、血糖、标志物、传染 3项、幽门螺杆菌抗体、C

9、14 呼气试验及心电图、胸片、电子胃镜、肝胆胰脾彩超等检查。监测血常规。2、禁食水、卧床休息。3、PPI 制剂抑酸、护胃、口服及静脉止血等治疗。4、维持水电解质平衡及支持治疗。5、安抚情绪，调节植物神经。主治以上医师：住院医师：主治医师查房2013-05-2910:00今昕主治医师查房：患者入院体查时曾再发数次血性液体总量约 10 余毫升，经治疗患者缓解，目前尚有轻度剑突下隐痛，无反酸、嗳气及咳嗽、咳痰等，暂未排大便。查体：BP109/71mmHg。精神好转，无贫血貌。皮肤、巩膜无，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋未触及肿大，四肢温暖。咽无充血，牙龈无红肿、。双肺呼吸音清无。心率84 次/分，无杂音。

10、腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，未及包块，剑突下轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音，肠活跃，双下肢无浮肿。心电图正常。入院时查肾功能：Cr88.50umol/L；电解质、血糖、凝血 4 项等未见明显异常。初步考虑：1、上消化道：贲门粘膜症？依据：壮年女性，平时有慢性胃炎病史；、剧烈干呕后伴呕鲜血及血水 7 小时；查体剑突下压痛，肠活跃。需鉴别：1）食管胃底静脉曲张伴，患者无病史及长期大量饮酒史，无肝掌、蜘蛛痣及腹壁静脉曲张、腹水、脾亢等肝硬化失代偿期相关表现，彩超仅提示轻度脂肪肝，可排除；2）消化性溃疡伴，患者无节律性、周期性腹痛，无反酸、嗳气等消化不良症状，既往胃镜无消化性溃疡表

11、现，不支持，应复查胃镜进一步排除；3）胃癌伴，患者壮年女性，有长期不规则腹痛史，尚不排除，需行胃镜检查进一步排除；4）血液系统疾病，患者无骨痛、发热及血小板异常，凝血 4项无异常，可排除。2、神经功能紊乱。依据：壮年女性，常有全身乏力、肢体麻木、胸闷、胸痛、多汗、失眠、多梦等症状，多次在我院及外院就诊未发现特殊疾病。治疗：1、患者昨日胃镜检查，再次建议尽早完善胃镜检查以明确病因；2、继续予抑酸、护胃、止血及支持治疗；3、无活动性倾向，予低温流食；4、消除患者恐惧心理，调节植物神经。签名：副医师查房：患者未再医师查房，未排黑便。仍诉有剑突下隐痛，无反酸、嗳2013-05-3011:30今张副气及

12、腹胀等。伴有胸闷、全身乏力、麻木，周身不适。查体：BP119/65mmHg。精神欠佳，无贫血貌。皮肤、巩膜无，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋未触及肿大，四肢温暖。咽无充血，牙龈无红肿、。双肺呼吸音清无。心率 76 次/分，无杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，未及包块，剑突下轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音，肠正常，双下肢无浮肿。胃镜：慢性浅表性胃炎；彩超：内膜增厚，宫颈纳氏囊肿（多发），左附件区囊性肿块；胸片：双肺纹理增强；血脂 7 项：TC5.32mmol/L，TG2.18mmol/L；昨日复查血常规：WBC10.57109/L ，RBC4.351012/L，HGB132g/L。

13、C14-呼气试验。依据上述，考虑：1、急性胃粘膜病变伴；2、神经功能紊乱；3、高脂血症。因患者发病已 2 天方完成胃镜检查，考虑损伤胃黏膜已修复，血红蛋白无进行性下降，提示量较小。目前出现已稳定，主要合并有神经功能紊乱相关症状，症状表现重而阳性体征少。继续给予抑酸、护胃治疗，停用止血药；加用调节植物神经药物及抗焦虑治疗。心理辅导治疗，消除患者恐惧心理。请妇科会诊协助诊治囊肿。签名：2013-06-0210:00患者腹痛改善，无、反酸、嗳气及黑便，但仍胸闷、全身乏力、麻木，周身不适。胃纳、睡眠好转。查体：精神尚可，无贫血貌。心肺听诊（-）。腹平坦，无明显压痛及反跳痛，肠正常。四肢肌力 5 级，肌

14、张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。幽门螺杆菌抗体 2；粪便 OB（-）。患者目前已趋稳定，暂不考虑合并幽门螺杆菌。请妇科会诊考虑左附件肿物为囊肿可能性大，暂不需特殊处理；患者停经 50 天，建议出院后妇科门诊随诊，必要时调经治疗，目前暂无需特殊处理。患者神经功能紊乱相关症状仍未控制，需继续给予调节植物神经药物及抗焦虑治疗；心理辅导治疗，消除患者恐惧心理。食欲好转，减少补液量，余治疗暂不变动。签名：医师查房2013-06-0409:30今许医师查房：给予减少补液量后患者自觉症状加重，上腹饱胀、胸闷、全身麻木；自觉乏力、全身肌肉僵硬不能动弹；哭闹，疑自身患有多种疾病；自觉胃纳、睡眠差。大小便

15、正常。查体：BP110/60mmHg。焦虑面容，无贫血貌。双肺呼吸音清无，心率 68 次/分，无杂音。腹平坦，自诉上腹部压痛无反跳痛，肠正常。四肢肌力 5 级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。今日复查粪便 OB。同意目前，已无活动性，多次粪便 OB，提示患者消化道量少。目前主要为神经症临床表现，考虑“疑病症”可能性大。依据：患者存在心理社会，有自怜倾向，坚信自己患了多种严重躯体疾病，虽经反复检查并无相应躯体疾病，但不能消除其成见，不相信或不接受医生的劝告及保证。因患者此种观念不为解释所动摇，带有明显的情绪色彩，治疗较，预后欠佳。需鉴别：1、抑郁症及焦虑症可伴有疑病症状，但症状多数继发于情绪之后；2、精神分裂症及偏执性可存在疑病妄想，但应有各导症状。治疗：1、心理治疗。包括：1）认知疗法，让患者逐渐认识到躯体不适感与器质性疾病无关，学会忽视症状转移注意力；2）精神分析法，发现起病及及出现症状的心理机制，帮助患者改善性格、建立良好的表达机制。3）及疗法，强调症状是情绪变化的一种表现，帮助患者在现实中接受治疗，将精神能量指向建设性目标。2、予神经调节、营养药物。签名：2013-06-0615:50患者仍反复诉上腹饱胀、胸闷、全身麻木，自觉乏力、全身肌肉僵硬不能动弹，坚信自