分析外科肿瘤

1、泌尿系统肿瘤肾肿瘤(renal tumor)恶性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤肾腺瘤肾错构瘤(renal hamartoma)肾素瘤肾嗜酸细胞瘤恶性肿瘤 肾癌(renal cancer)肾盂癌(carcinoma of renal pelvis)肾母细胞瘤(Wilms瘤)肾转移癌肾癌发病率在泌尿系肿瘤中仅次于膀胱癌50-70岁,男性多见。起源 肾小管病理透明细胞癌乳头状细胞癌嫌色细胞癌集合管癌未分化癌临床表现 血尿 占60%疼痛 肿块 (三联症)全身症状: 约1/3患者。全身症状发热 高血压血沉快红细胞增多症高血钙全身症状精索静脉曲张转移灶 其它 ：全身不适 纳呆 体重下降等 诊断临床表现 B超: 尤适

2、用于普查及随访。KUB+IVP: 集合系统受压移位变形或破坏。肾动脉造影: 患肾动脉增粗、肿瘤血管、血池、侧 枝循环形成,动静脉内瘘存在引起肾静 脉过早显影和静脉癌栓形成。CT: 明确诊断并了解有否淋巴结转移和周围脏器浸润。MRI和放射性核素检查。肾癌的分期(Robson)I期 肿瘤限于肾包膜内。II期 肿瘤侵及肾周脂肪囊,但未侵及肾静 脉及区域淋巴结。III期 肿瘤转移至区域淋巴结,肾静脉及下 腔静脉可受侵犯。IV期 肿瘤侵及邻近脏器(除肾上腺外)或 已有远处转移。治疗手术治疗单纯肾切除: 重危病例的姑息治疗;根治性肾切除: 切除肾、肾周脂肪囊、肾 门淋巴结。上极肾肿瘤尚 应切除肾上腺;根治

3、性肾切除和淋巴结清扫术: 放射治疗不敏感术前术后放疗（三明治）缓解血尿、疼痛等症状。其他治疗化疗：不敏感内分泌治疗: 安宫黄体酮100mg，tid ,po免疫治疗: 卡介苗、干扰素、转移因子均 可应用。近年有报告用LAK细 胞和TIL细胞取得一定疗效介入治疗: 肾动脉栓塞,也可行区域化疗。男，64岁。主诉：发现左肾占位1月。GFR：左侧45.1ml/min,右侧46.3ml/min术前诊断：左肾占位治疗方案：欲全麻下行左肾根治性切除术男，52岁主诉：无痛性肉眼血尿1周2009-10-28介入2009-11-20手术男，41岁主诉：体检发现右肾占位3天入院B超、CT：右肾下极实质性占位50*46

4、mmGFR：左侧33，右侧39。IVP：右肾下极有压迹。诊断：右肾占位拟全麻下行右肾部分切除术 肾盂癌(carcinoma of renal pelvis)占肾肿瘤总数的10%左右病理移行上皮细胞癌鳞癌腺癌 临床表现好发40-70岁男:女 2:1血尿 最多见诊断临床表现 尿沉渣脱落细胞检查尿流式细胞计数(FCM) 尿路造影 可见肾盂、肾盏内充盈缺 损。膀胱镜 (1) 除外膀胱内同时有肿瘤(20%) (2) 进行插管可收集肾盂尿行细胞 检查 (3) 逆行造影肾盂镜B超、CT分期O 期 仅限于粘膜;A 期 侵及固有层或局部浅表肾锥体;B 期 侵及肌层或弥漫侵及肾锥体;C 期 肉眼侵及肾实质或肾周脂

5、肪;D 期 D1-LN转移 D2-远处转移治疗手术根治范围 包括病肾、同侧输尿 管全长及其膀胱开口旁 直径2cm的膀胱壁。因术后20%病例可能在膀胱内发生移行上皮细胞癌, 故应密切随访。男，70岁。主诉：反复肉眼血尿1年 8月前血尿外院拟前列腺增生、前列腺出血行TURP 4月前血尿膀胱镜检查+止血 1月前血尿B超发现右肾盂占位GFR：左GFR29ml/min,右GFR27.8ml/min术前诊断：右肾盂占位治疗方案：欲全麻下行右肾盂癌根治术男，75岁。主诉：发现右侧输尿管占位一月余。辅助检查：B超：右肾积水（分离22mm），右输尿管上段扩 张，中下段梗阻。 IVP：右肾积水 CT：右侧输尿管中

6、下段梗阻，占位可能，右肾积水，右侧输 尿管扩张。 GFR：左侧19ml/min,右侧23ml/min。 输尿管镜检病理示：泌尿上皮乳头状癌，低级别。术前诊断：右侧输尿管占位治疗方案：欲全麻下行右侧输尿管根治性切除术 输尿管镜检病理示：泌尿上皮乳头状癌，低级别膀胱肿瘤(tumor of bladder)是泌尿系最常见的肿瘤好发年龄50-70岁男:女 4:1病因不完全清楚环境和职业（联苯胺）吸烟其他：感染、长期用镇痛药病理组织类型 移行上皮癌 腺癌 鳞癌 未分化癌 间叶组织肿瘤(肉瘤)分化程度 三级 良好 中度 不良生长方式 向膀胱内生长 乳头状癌 上皮内浸润生长 原位癌 浸润癌浸润深度 即病理分

7、期（临床分期） Tis 原位癌 Ta 乳头状无浸润 T1 限于固有层 T2 浸润浅肌层 T3 浸润肌层 T4 浸润前列腺或膀胱邻近 组织好发部位 多中心 膀胱侧壁及后壁最多 三角区及顶部转移途径临床表现老年男性无痛性肉眼血尿其他 如排尿困难、膀胱刺激征、腹部肿块等诊断老年男性无痛性肉眼血尿膀胱镜活检是唯一能确诊的方法尿沉渣脱落细胞及流式细胞计数(FCM)B超、CT、尿路造影治疗手术疗法经尿道肿瘤电灼术: 适用小的浅表肿瘤;经尿道膀胱肿瘤电切除术(TURBT): 用于 带蒂、浸润较浅的肿瘤,尤其适于膀 胱颈部和三角区的肿瘤部分膀胱切除: 切除范围应距肿瘤2cm 全膀胱切除术: 适于多发性、体积大

8、、 浸润深的肿瘤。 切除范围: 膀胱全部、前列腺及精囊。 三角区及颈部肿瘤,应同时 切除全尿道。全膀胱切除后行尿流改道化疗腔内化疗最常用 主要用于术后预防复发 常用丝裂霉素、卡介苗全身化疗效果差放疗不敏感辅助治疗姑息治疗其他激光烧灼肿瘤或结合光敏药物(如血卟啉衍行物)治疗膀胱内加压、加温、冷冻治疗等膀胱原位癌的治疗治疗应积极,包括腔内化疗、尿道镜电灼或电切、光敏药物治疗,如无效则尽早行全膀胱切除。随访膀胱镜每三月一次共2年, 后改每年一次终生男，75岁。主诉：体检发现膀胱占位2周。辅助检查：B超、CT示：膀胱右侧壁占位，16*10mm术前诊断：膀胱肿瘤欲腰麻下行TURBt男，59岁主诉：反复血尿半年余辅助检查：B超：膀胱内多发实质性