A血糖监测新思维动态葡萄糖图谱AGP提供胰岛素治疗参考信息

1、血糖监测新思维动态葡萄糖图谱（AGP）提供胰岛素治疗参考信息陆灏 教授上海中医药大学从属曙光医院第1页目录1全方面了解血糖特征，减轻胰岛素治疗顾虑2颠覆自我血糖监测，扫描式葡萄糖监测全方面有效反应血糖状态3动态葡萄糖图谱，提供胰岛素治疗参考信息第2页“糖尿病管理三角”已成为新兴糖尿病治疗策略HbA1c、低血糖及血糖波动均为糖尿病慢性并发症独立风险原因，三者统称为“血糖三角”，兼顾“血糖三角”糖尿病管理办法即“糖尿病管理三角”，已成为新兴糖尿病治疗策略1. Stratton IM, et al. BMJ ,321(7258):405-412；2. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南

2、（科普版）. ；3. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（）. 中华糖尿病杂志 ,10（1）:4-67；4. Kilpatrick ES, et al. Diabetes Care ,31(11):2198-2202；5. Ceriello A, et al. Diabetes ,57(5):1349-1354.Day Light.改进HbA1c降低血糖波动预防低血糖3.9改进患者结局意义：HbA1c每降低1%，糖尿病患者并发症风险显著降低不足：反应近23个月总体血糖水平，难以反应血糖改变情况意义：相比HbA1c，血糖波动对血管内皮细胞和氧化应激影响更大，与糖尿病微/大血管并发症

3、相关性更大意义：低血糖可造成不适甚至生命危险，也是血糖达标主要障碍HbA1c血糖波动低血糖“血糖三角”与“糖尿病管理三角”第3页扫描式葡萄糖监测技术可同时反应“血糖三角”，帮助指导糖尿病管理扫描式葡萄糖监测（FGM）可提供即时葡萄糖信息及葡萄糖趋势改变箭头，且兼具回顾式动态葡萄糖监测（CGM）功效CDS .中国连续葡萄糖监测临床应用指南（）血糖波动即时葡萄糖读数葡萄糖趋势改变箭头高血糖严重低血糖夜间低血糖“隐匿性”低血糖提供更全方面血糖信息，了解葡萄糖趋势，发觉不易被传统监测方法检测到高血糖和低血糖第4页扫描式葡萄糖监测可有效改进HbA1c与基线相比，第8周时患者HbA1c显著改进，对于继续使

4、用患者，这一改进可维持至24周Ish-Shalom M, et al. J Diabetes Sci Technol ,10(6):1412-1413HbA1c（%）随访时间（周）* P0.0001* P=0.009使用扫描式监测系统后患者HbA1c改变-1.330.29%-1.210.42%HbA1c血糖波动低血糖第5页扫描式葡萄糖监测有利于改进血糖波动IMPACT研究显示，与SMBG组相比，扫描式葡萄糖监测组患者血糖波动显著改进Bolinder J, et al. Lancet ,388(10057):2254-2263血糖漂移平均幅度日间平均差异低血糖指数高血糖指数血糖风险指数CONGA

5、（1小时）CONGA（2小时）CONGA（4小时）CONGA（6小时）葡萄糖标准差-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50干预组与对照组间差异95%置信区间 CONGA：Continuous Overall Net Glycaemic Action，连续重合净血糖作用；CONGA（X小时）：连续每隔Xh血糖净作用HbA1c血糖波动低血糖第6页扫描式葡萄糖监测有效降低T2DM患者低血糖时间REPLACE研究发觉，与SMBG组相比，扫描式葡萄糖监测组患者全天低血糖和夜间低血糖时间均显著降低Haak T, et al. Diabetes Ther ,8(1):55-7

6、3组间差异-0.470.134小时/天P=0.0006组间差异-0.290.08小时/天P=0.00013.9mmol/L时间（小时/天）全天低血糖夜间低血糖基线和终点时低血糖时间改变HbA1c血糖波动低血糖第7页那么，扫描式葡萄糖监测技术是怎样同时反应“血糖三角” ？除改进HbA1c和血糖波动外，扫描式葡萄糖监测还可有效降低低血糖风险，减轻胰岛素治疗顾虑，或可成为辅助糖尿病管理新路径！第8页目录全方面了解血糖特征，减轻胰岛素治疗顾虑颠覆自我血糖监测，扫描式葡萄糖监测全方面有效反应血糖状态动态葡萄糖图谱，提供胰岛素治疗参考信息123第9页“点-线-面”，扫描式葡萄糖监测全方面反应血糖自我血糖监

7、测（SMBG） 动态血糖监测（CGM）点1.0天天单独血糖谱（原始数据）由14天数据分析葡萄糖在各时间间隔内改变（AGP图谱）扫描式葡萄糖监测（FGM）线面实时葡萄糖数据点2.0线第10页点：单次扫描即可提供丰富血糖信息1. 当前葡萄糖值实时葡萄糖值每分钟更新一次，与血糖值存在3-5 分钟滞后1随时获取数据、方便屡次葡萄糖降低葡萄糖正在快速升高（每分钟超出0.1 mmol/L）葡萄糖正在升高（每分钟 0.06-0.1 mmol/L）葡萄糖正在迟缓改变（每分钟少于0.06 mmol/L）葡萄糖正在下降（每分钟 0.06-0.1 mmol/L）葡萄糖正在快速下降（每分钟超出0.1 mmol/L）及

8、时预警高血糖、低血糖风险2. 葡萄糖趋势改变箭头全方位观察、提供决议信息3. 最近8 h葡萄糖曲线 反应近8 h葡萄糖波动情况1、L. Ji, et al., J Diabetes Sci Technol, August 23, 第11页从线到面：14天葡萄糖数据可预测90天血糖改变模式葡萄糖数据：3天葡萄糖数据：14天葡萄糖数据：7天葡萄糖数据：30天研究表明：14天葡萄糖数据足以预测每日葡萄糖改变模式，可靠性靠近90%1Mazze R.S., et al. (). Chapter 3: Characterizations of Glucose Metabolism. In Mazze R.

9、S., Strock E.S., et al (eds). Staged Diabetes Management. 3rd edn. Wiley-Blackwell, Oxford.第12页AGP图谱由五条曲线和一个范围组成，显示患者一天葡萄糖情况缩影Dunn Timothy C., Crouther Nathan. Assessment of the variance of Ambulatory Glucose Profile over 3 to 20 days of continuous glucose monitoring. 46th European Association for t

10、he Study of Diabetes Annual Meeting, Stockholm. September . AGP以简明方式展现了葡萄糖趋势和规律AGP表现了患者日葡萄糖改变，将几天或数周数据累计叠加到二十四小时内进行展示；AGP经过第10、25、50（中位数）、75和90个百分位曲线显示患者一天二十四小时葡萄糖情况，这五条曲线展现了患者葡萄糖水平相对目标范围情况。目标葡萄糖范围第13页“面”：AGP图谱全方面了解血糖特征五条平滑曲线展示血糖控制生理特征：葡萄糖暴露、变异性（日间葡萄糖波动）、稳定性（日内葡萄糖波动）和低/高葡萄糖Matthaei S. Br J Diabetes

11、Vasc Dis ,14:148-152目标范围第10个到第90个百分位数 第25个到第75个百分位数 中位数葡萄糖葡萄糖（mg/dL）时间中位数葡萄糖曲线下面积代表血糖暴露？水平第2575个百分位数曲线、第1090个百分位数曲线阴影区域(四分位区间、十分位区间）越宽，则葡萄糖变异性越大AGP以24h为基础评定血糖水平，不但能显示过去14天平均葡萄糖水平，还能预估葡萄糖数据波动趋势，提供葡萄糖改变图谱每个时间点葡萄糖中位数高低起伏，代表葡萄糖稳定性第14页颠覆SMBG，AGP图谱同时反应“血糖三角”，全方面、有效展现血糖状态看血糖各个方面日间血糖波动日内血糖波动血糖暴露低血糖/高血糖血糖特征全

12、看一天内全部时间点血糖白天 vs. 夜晚餐时 vs. 空腹工作 vs. 休闲时间点全采取结构化方式分析葡萄糖读数，而不是马上作出血糖判断结构化分析临床实践中应怎样解读AGP图谱，指导糖尿病患者血糖管理？第15页利用“三步走”，充分解读AGP图谱解读AGP图谱时，提议第一步看达标时长，第二步看血糖波动（日间、日内），第三步看低血糖风险CDS. 中国连续葡萄糖监测临床应用指南(). 中国糖尿病杂志, (11) :667-675血糖达标情况：整体高血糖，仅04:0005:00左右血糖中位数在目标范围内血糖波动：日间波动：从浅蓝色区域宽窄来看，血糖日间波动较大，尤其是08:0014:00以及22:00

13、左右日内波动：全天血糖稳定性低, 04:0015:00血糖显著上升餐后：午餐后血糖上升显著低血糖风险：08:00左右，患者出现显著低血糖一看二看三看AGP图谱解读示例每日均值第16页熟悉了怎样解读AGP图谱，对糖尿病临床治疗存在怎样帮助呢？第17页目录全方面了解血糖特征，减轻胰岛素治疗顾虑12颠覆自我血糖监测，扫描式葡萄糖监测全方面有效反应血糖状态3动态葡萄糖图谱，提供胰岛素治疗参考信息第18页解读AGP图谱，得悉临床治疗关键点1型糖尿病患者，使用胰岛素类似物/基于碳水化合物计数法基础-餐时胰岛素方案进行治疗HbA1c 11.2%第25个到第75个百分位数 第10个到第90个百分位数 目标范围

14、每日均值中位数 第19页预估 HbA1c 11.2%第25个到第75个百分位数 第10个到第90个百分位数 目标范围每日均值中位数 由图中能够看出什么问题？显著高血糖日间血糖波动大日内血糖波动大低血糖临床治疗重点是什么？高血糖血糖暴露日内、日间血糖波动低血糖第20页1. 降低日内血糖波动2. 降低日间血糖波动3. 降低血糖暴露不一样于过去单纯降低血糖水平，AGP图谱提供全方面血糖信息，经过降低日内、日间血糖波动，从而深入降低血糖暴露来改进血糖控制，并可降低低血糖风险，为糖尿病降糖治疗提供新思绪AGP图谱可为降糖治疗提供新思绪第21页那么，在糖尿病临床治疗中，怎样依据患者AGP图谱来选择胰岛素治

15、疗方案并调整胰岛素剂量？下面将结合不一样患者详细案例，为大家一一解答？第22页依据AGP图谱选择胰岛素治疗方案并调整胰岛素剂量进行胰岛素方案转换第23页CDS指南推荐依据患者详细情况，选取不一样胰岛素起始治疗CDS. 中国2型糖尿病防治指南. 胰岛素常规治疗路径CDS指南推荐应依据患者详细情况，起始基础胰岛素或预混胰岛素治疗第24页依据AGP图谱血糖特征，合理选择胰岛素起始治疗杨兆军, 等. 基础胰岛素和预混胰岛素起始治疗合理选择. 中华全科医师杂志, , 14(12):901-904云鹏, 等. 地特胰岛素与预混胰岛素在老年糖尿病患者起始胰岛素治疗中观察. 中国糖尿病杂志, , 21(11)

16、:1021-1024在临床选择中，应依据每个患者不一样情况，如胰岛功效、HbA1c水平、血糖谱特点、年纪、肥胖程度、治疗依从性以及低血糖风险等，从疗效、安全性、依从性、价效比等不一样方面全方面考虑，最终作出合理选择基础胰岛素预混胰岛素易发生低血糖血糖波动大无严重低血糖风险高血糖暴露HbA1c水平高且以餐后血糖升高为主依据患者血糖特征选择适当胰岛素第25页AGP图谱用于指导胰岛素剂量调整流程Matthaei S, et al. Br J Diabetes Vasc Dis ,14:153-157第26页案例一选择胰岛素治疗方案并调整胰岛素剂量男，58岁，2型糖尿病，糖尿病病程临界肥胖、非增殖期视

17、网膜病变及潜在心脏疾病接收三种口服降糖药联合治疗：二甲双胍、西格列汀和格列齐特HbA1c最近从8.0%升至8.8%患者病史第27页调整口服药剂量？换用口服药类型？起始胰岛素治疗？医师提议：开启扫描式葡萄糖监测，依据患者AGP图谱合理调整改疗方案，以在未来两周后优化血糖控制面对这么患者，您选择怎样治疗？第28页依据两周后AGP图谱选择起始基础胰岛素治疗并调整剂量目标范围预估HbA1c每日均值中位数 AGP图谱解读确认高血糖暴露中位数高于血糖控制目标血糖水平相对稳定血糖波动可能由行为方式造成无低血糖风险调整管理策略因为不存在低血糖风险，在早餐前开启基础胰岛素以降低总体血糖水平因为扫描式葡萄糖监测采

18、取回顾式CGM，经过SMBG监测空腹血糖以调整基础胰岛素剂量第29页依据起始胰岛素治疗两周后AGP图谱，深入调整胰岛素方案目标范围预估HbA1c每日均值中位数 AGP图谱解读血糖暴露降低到目标范围内血糖波动降低餐后血糖波动较大夜间低血糖风险较低调整管理策略停用格列齐特调整饮食，以降低餐后血糖波动考虑起始餐前胰岛素注射第30页病例小结高血糖暴露且无低血糖风险起始基础胰岛素餐后血糖波动大调整饮食，并起始餐前胰岛素第31页依据AGP图谱选择胰岛素治疗方案并调整胰岛素剂量进行胰岛素方案转换第32页Matthaei S, et al. Br J Diabetes Vasc Dis ,14:153-157

19、案例二进行胰岛素方案转换男，51岁，3年前诊疗为2型糖尿病体重：93 kg，BMI：32 kg/m22年前接收心脏移植，移植后因为糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，造成糖尿病恶化接收胰岛素治疗：早晨8点注射预混胰岛素（50R） 18 IU该患者经常不吃早餐，午餐与晚餐正常进食HbA1c：8.9%，空腹血糖：10-14 mmol/L患者病史第33页Matthaei S, et al. Br J Diabetes Vasc Dis ,14:153-157AGP图谱解读检验中位血糖水平总体高血糖，尤其是夜间早晨血糖下降，主要是因为注射预混胰岛素50%且未进食，午餐和晚餐后血糖升高评定血糖波动日间血糖波动小午餐和晚餐后血糖波动较高确定任何低血糖事件无低血糖