风湿科常用药物宣讲

1、风湿科惯用药品非甾类抗炎药糖皮质激素慢作用药 改变病情药：抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺氨吡啶、雷公藤、帕夫林、正清风痛宁细胞毒药：CTX、MTX、AZA、CsA免疫调整剂：胸腺肽、丙种球蛋白、核糖核酸疾病特异性药：别嘌呤醇、苯溴马龙（尤诺）治疗痛风；硫酸氨基葡萄糖（培骨力）、透明质酸治疗骨关节炎。第1页非甾类抗炎药（Nonsteroidal Anti-inflammatory Durgs, NSAIDs)第2页NSAIDs四大作用镇痛：降低致炎物质对痛觉感受器敏感性而发挥止痛作用。解热：抑制中枢PGs合成，而降低体温。抗炎：经过一系列作用机制发挥抗炎作用。抗凝：抑制血栓烷合成而降低血小板聚集

2、。第3页NSAIDs作用机制研究进展NSAIDs作用机制是抑制环氧化酶（cyclo-oxygenase, COX），降低PGs生成而发挥作用。20世纪90年代研究证实，COX有两种同功酶：COX-1和COX-2。 COX-1基因在胃、小肠、肾脏及血小板中构建而成，它合成维持机体正常生理过程和功效所需前列腺素，称“管家基因”。 COX-2参加合成与炎症反应相关前列腺素，称“诱导基因”。 第4页依据抑制COX-1和COX-2强度分类 美国命名 欧洲命名 NSAIDs COX-1特异性 COX-1选择性 低剂量阿斯匹林 COX非特异性 COX非选择性 布洛芬、萘普生、吲哚美辛 COX-2优势型 CO

3、X-2选择性 双氯酚酸、美洛昔康、萘丁美酮 COX-2特异性 COX-2高选择性 西乐葆、万络 第5页依据化学结构分类 水杨酸类：阿斯匹林、水杨酸钠乙酸类：吲哚美辛、舒林酸苯乙酸类：双氯酚酸丙酸类：布洛芬、萘普生邻苯甲酸类：甲氯灭酸非酸类：西乐葆、万络、萘丁美酮昔康类：美洛昔康、氯诺昔康第6页惯用NSAIDs双氯酚酸：双氯酚酸钠-扶他林 2550mg tid 扶他林乳膏20g/支 外用双氯酚酸钠缓释剂-英太青 50mg Bid 英太青凝胶20g/支 外用双氯酚酸钾-凯扶兰 25mg tid布洛芬缓释剂-芬必得 0.3 Bid吲哚美辛-消炎痛栓 0.1 入肛 QN第7页惯用NSAIDs舒林酸-枢

4、力达 0.1Bid 奇诺力0.2 Bid萘丁美酮-瑞力芬 0.5 Bid或1.0QD美洛昔康-莫比可、节宗 7.5mg QD罗非昔布-万络 25mg QD塞来昔布-西乐葆200mg Bid第8页不良反应1.消化系统 (1)消化不良、胃烧灼感、胃痛、恶心、呕吐十分常见，但症状较轻，停药后上述症状即消失，不停药者大部分亦可耐受。可见胃溃疡和消化道出血，亦有因溃疡而穿孔者。(2)肝毒性作用，可见肝酶升高。2.神经系统 头痛、嗜睡、晕眩、耳鸣、意识含糊、幻觉、忧郁、视力含糊、神经病变。第9页不良反应3.血液系统 大剂量使用可出现出血时间延长、粒细胞降低甚至粒细胞缺乏、血小板缺乏及全血细胞降低。可因胃肠

5、道隐血而造成贫血。4.皮肤 过敏性皮肤反应，多为短暂性荨麻疹、紫癜性或红斑性改变，常伴有瘙痒。5.呼吸系统 易感者能引发哮喘发作。6.泌尿系统 诱发肾小球肾病、间质性肾炎，影响肾小管功效，可出现下肢浮肿。第10页禁忌症(1)对非甾体类抗炎药过敏者；(2)急性胃肠道出血或急性胃、肠溃疡患者；(3)有出血倾向、凝血障碍或止血功效不全者；(4)肝功肾功严重受损者；(5)心功效严重受损者；(6)妊娠和哺乳妇女。第11页以下情况慎用(1)肝、肾功效受损者；(2)有胃肠道出血或十二指肠溃疡病史者；(3)骨髓抑制者；(4)高血压患者；(5)因体液潴留或水肿而加重心脏病患者。第12页NSAIDs对胃黏膜毒副作

6、用降低黏液分泌降低碳酸合成降低黏膜血流增加胃酸分泌降低谷胱甘肽合成，从而降低超氧化物去除第13页NSAIDs诱发胃十二指肠溃疡危险原因老年人（60岁以上）有胃溃疡病史或消化道出血史既往服用过抗酸药，H2-阻滞剂NSAIDs用药量过大或两种以上NSAIDs联合应用同时患有其它慢性病，如慢支、冠心病等药品相互作用，如同时应用糖皮质激素者嗜酒者，嗜烟者第14页预防和治疗NSAIDs诱发胃肠道疾病尽可能使用一个且尽可能应用低剂量选取COX-2特异性抑制剂奥美拉唑已被证实可预防和治愈NSAIDs引发胃十二指肠溃疡对高危人群可并用米索前列醇，以预防溃疡病硫糖铝、H2组滞剂能预防和治愈NSAIDs诱发胃十二

7、指肠溃疡并改进症状，但并不推荐常规使用。 第15页糖皮质激素 第16页作用机制(1)抗炎作用：能增高血管担心性，减轻充血，降低毛细血管通透性，所以减轻渗出、水肿；经过抑制炎症细胞在炎症部位集聚，并抑制吞噬细胞功效，稳定溶酶体膜，阻止补体参加炎症反应以及炎症化学中介物(如前列腺素、血栓素、白三烯)合成与释放，从而缓解红、肿、热、痛等症状。(2)免疫抑制作用：预防或抑制细胞介导免疫反应，延迟性过敏反应，降低T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸粒细胞数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体结合能力，并抑制白介素合成与释放，从而降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化。还可降低免疫复合物经过基底膜，降低补体成份及免疫球蛋白浓度

8、；能解除许多过敏性疾病症状，抑制因过敏反应而产生病理改变，如过敏性充血、水肿、渗出、皮疹、平滑肌痉挛及细胞损害等，能抑制组织器官移植排斥反应。第17页作用机制(3)抗毒素作用：能提升机体对有害刺激应激能力，减轻细菌内毒素对机体损害，缓解毒血症症状，对感染毒血症高热有退热作用。 (4)抗休克作用：对中毒性休克、低血容量性休克、心源性休克都有反抗作用。抗休克作用与以下原因相关：扩张痉挛收缩血管和兴奋心脏，加强心脏收缩力；抑制一些炎性因子产生，减轻全身炎症反应综合征及组织损伤，使微循环血流动力学恢复正常，改进休克状态；稳定溶酶体膜，降低心肌抑制因子形成；提升机体对细菌内毒素耐受力。第18页作用机制(

9、5)对代谢影响：经过促进糖原异生、减慢葡萄糖分解、降低机体组织对葡萄糖利用等方面作用来增高肝糖原，升高血糖；提升蛋白质分解代谢，增加血清氨基酸和尿中氮排泄量，造成负氮平衡，而且大剂量还能抑制蛋白质合成；可增高血浆胆固醇，激活四肢皮下酯酶，促使皮下脂肪分解，而重新分布在面部、上胸部、颈背部、腹部和臀部，形成向心性肥胖；本药有一定盐皮质激素样作用，可增强钠离子再吸收及钾、钙、磷排泄。(6)对血液和造血系统作用：能刺激骨髓造血功效，使红细胞和血红蛋白含量增加，大剂量可能使血小板增多并提升纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间。另外，可使血液中嗜酸粒细胞及淋巴细胞降低。第19页副作用可引发医源性库欣综合征，表现

10、为满月脸、向心性肥胖、紫纹、易出血倾向、痤疮、糖尿病倾向、高血压、骨质疏松或骨折可见血钾降低、广泛小动脉粥样硬化、下肢浮肿、创口愈合不良、月经紊乱、肱或股骨头缺血性坏死、儿童生长发育受抑制；可出现精神症状如欣快感、激动、不安、谵妄、定向力障碍；可并发和加重感染；肌无力、肌萎缩、胃肠道刺激(恶心、呕吐)、消化性溃疡或肠穿孔、胰腺炎，水钠潴留、水肿、青光眼、白内障、眼压增高 第20页药品等效剂量（mg）相当抗炎作用血清半衰期（分）HPA抑制时间（天）氢化可松201.0901.251.50强松54.0601.251.50强松龙54.02001.251.50甲强龙45.01801.251.50地塞米松

11、0.75252002.75倍他米松0.75253003.25惯用激素比较第21页 地塞米松 Dexamethasone 是一个人工合成长期有效糖皮质激素。其抗炎、抗毒和抗过敏作用比泼尼松更为显著。但其水钠潴留作用和促进排钾作用较轻微，在皮质类固醇激素外用制剂中，本药与氢化可松同属低效类。 地塞米松片 0.75mg 地塞米松磷酸钠注射液 1mL:5mg 第22页甲泼尼龙 Methylprednisolone 甲基泼尼松、甲基强松龙，为人工合成中效糖皮质激素，在泼尼松龙6位引入一甲基，抗炎作用为氢化可松5倍，水盐代谢作用较氢化可松弱，是治疗炎症和变态反应优选药。 甲泼尼龙片（美卓乐） 4mg注射用

12、甲泼尼龙琥珀酸钠 (1)40mg (2)500mg 第23页泼尼松 Prednisone 强松为中效糖皮质激素。系由可松化学结构1位和2位碳之间变为不饱和双键而成，其抗炎作用及对糖代谢影响比可松强4-5倍，对水盐代谢影响很小。本药须在肝内转化为泼尼松龙方显药理活性，生物半衰期为60分钟。 泼尼松片 5mg醋酸泼尼松片 5mg 第24页 泼尼松龙 Prednisolone 强松龙为一个人工合成中效糖皮质激素，系由氢化可松化学结构1位和2位碳之间变为不饱和双键而形成。药理作用与氢化可松相同，其抗炎作用及对糖代谢影响比氢化可松强4-5倍，水盐代谢作用很弱。本药可直接发挥效应，无需经肝脏转化，可用于肝

13、功效不全患者。醋酸泼尼松龙片 5mg 第25页氢化可松 Hydrocortisone 为一个天然短效糖皮质激素，可经过弥散作用进入靶细胞，与其受体相结合，形成类固醇-受体复合物，被激活类固醇-受体复合物作为基因转录激活因子，以二聚体形式与DNA上特异性序列(称为“激素应答原件”)相结合，发挥其调控基因转录作用，增加mRNA生成，以后者作为模板合成对应蛋白质，合成蛋白质在靶细胞内实现类固醇激素生理和药理效应。 氢化可松注射液(醇型) 20mL:100mg醋酸氢化可松注射液 5mL:125mg琥珀酸钠氢化可松 135mg/支 第26页禁忌症：(1)对肾上腺皮质激素类药品过敏者；(2)严重精神病史；

14、(3)活动性胃、十二指肠溃疡；(4)新近胃肠吻合术后；(5)较重骨质疏松；(6)显著糖尿病；第27页禁忌症：(7)严重高血压；(8)未能用药品控制病毒、细菌、真菌感染；(9)全身性真菌感染；(10)眼用制剂禁用于角膜溃疡、单纯疱疹性角膜炎、水痘和其它角膜和结膜病毒性疾病、眼组织真菌感染、眼部分枝杆菌感染、青光眼或有青光眼家族史、耳膜穿孔；(11)血栓性静脉炎；(12)活动性肺结核。 第28页慢作用药第29页 甲氨蝶呤 Methotrexate 是一个抗代谢性抗肿瘤药，属细胞周期特异性药品，主要作用于细胞周期S期。因为四氢叶酸是在体内合成嘌呤核苷酸和嘧啶脱氧核苷酸主要辅酶，本药作为一个叶酸还原酶

15、抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能被还原成含有生理活性四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸生物合成过程中一碳基团转移受阻，造成DNA生物合成受到显著抑制。第30页甲氨蝶呤 Methotrexate用药前后及用药时应该检验或监测： 严密监测肝功效、肾功效、全血象、血细胞压积、小便常规，必要时行胸部X线检验、肝活检、骨髓穿刺、肺功效试验。 甲氨蝶呤片 2.5mg 注射用甲氨蝶呤 5mg常规使用方法：10-25mg，每七天1次 第31页甲氨蝶呤 Methotrexate1.胃肠道 常见食欲减退，可出现口腔炎、口腔溃疡、咽喉炎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血，偶见假膜性或出血性肠炎等

16、。2.肝脏 可出现黄疸，丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶等增高，长久口服可造成肝细胞坏死、脂肪肝、肝纤维化甚至肝硬化。3.泌尿生殖系统 大剂量应用时，本药及其代谢产物沉积在肾小管致高尿酸性肾病，可出现血尿、蛋白尿、尿少、氮质血症甚至尿毒症。可造成闭经和精子降低甚至缺乏，尤其长久应用较大剂量后，但普通多不严重，偶为不可逆性。4.呼吸系统 长久用药可引发咳嗽、气短、肺炎、肺纤维化。5.骨髓抑制 主要引发白细胞和血小板降低，尤其应用大剂量或长久口服小剂量后易引发显著骨髓抑制，甚至出现贫血以及血小板下降而致皮肤或内脏出血。 第32页环磷酰胺 Cyclophosphamide 是双功效烷化剂

17、及细胞周期非特异性药品，可干扰DNA及RNA功效，尤其对前者影响更大，它与DNA发生交叉联结，抑制DNA合成，对S期作用最显著。对受抗原刺激进入分裂时B细胞和T细胞有相等作用，所以对体液免疫和细胞免疫都有抑制作用。环磷酰胺片 50mg注射用环磷酰胺 (1)100mg (2)200mg 第33页环磷酰胺 Cyclophosphamide最常见不良反应是恶心、呕吐。可见粘膜炎、脱发、骨髓抑制、与剂量相关肺疾患、心脏毒性。泌尿系统 本药代谢产物丙烯醛能够引发肾出血、膀胱纤维化及出血性膀胱炎(这是马上或永久停药指征，不然将发生膀胱癌)、肾盂积水、膀胱尿道返流，甚至继发肾癌。偶见发烧、过敏、荨麻疹或视力

18、含糊。第34页来氟米特 Leflunomide 爱若华，经过体内代谢产物A771726(M1)抑制二氢乳清酸脱氢酶活性，从而影响活化淋巴细胞嘧啶合成。来氟米特片 10mg 常规使用方法：1020mg/日第35页来氟米特 Leflunomide主要有腹泻、瘙痒、可逆性ALT和天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高、脱发、皮疹等。国外一次1339例类风湿关节炎患者临床试验中，不良反应中发生率大于或等于3%包含：乏力、腹痛、背痛、高血压、畏食、腹泻、消化不良、胃肠炎、肝脏酶升高、恶心、口腔溃疡、呕吐、体重减轻、关节功效障碍、腱鞘炎、头晕、头痛、支气管炎、咳嗽、呼吸道感染、咽炎、脱发、搔痒、皮疹、泌尿系统感

19、染等。第36页雷公藤多甙 是从卫矛科植物雷公藤(Tripterygium Wilfordii Hook. f.)去皮根部提取总苷，体外试验表明本药含有较强抗炎作用和免疫抑制作用。 雷公藤总苷片 10mg常规使用方法：1020mg tid第37页雷公藤多甙1生殖系统 不但影响女性卵巢功效，也影响男性睾丸精子发育。育龄妇女普通服药2-3个月后出现月经紊乱，服药六个月后最少二分之一出现闭经，停药后约70%病人月经恢复正常。年过40岁者或年轻妇女服药3年以上者能够发生永久性闭经，且可伴性欲减退。男性患者常规剂量服药1个月后可使精子数目显著降低、失活甚至完全消失，普通在停药2-3个月后可逐步恢复。2.消

20、化系统 可引发恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲减退等症状，偶可引发消化道出血。大多数症状在治疗中可自行缓解。 3.血液系统 有骨髓抑制作用，可引发白细胞及血小板降低，但较少见。严重者可发生粒细胞缺乏、贫血和再生障碍性贫血。4.皮肤粘膜 发生皮肤粘膜反应者较多见。可出现皮肤色素从容、皮疹、口腔溃疡、痤疮、指甲变软、皮肤瘙痒等。 第38页白芍总甙（帕夫林）养血、益气、止痛、通络作用从白芍中提取出一组糖甙类物质，包含芍药甙、羟基芍药甙、芍药花甙、芍药内酯甙、苯甲酰芍药甙，统称为白芍总甙。其中芍药甙占90%以上，是主要有效成份。白芍总甙可在多个层面上调整细胞免疫、体液免疫以及炎症过程，能够减轻本身免疫性炎

21、症，并有镇痛作用。第39页白芍总甙（帕夫林）毒副作用小，不良反应有大便次数增多，轻度腹痛、纳差等。胶囊剂：0.3g常规使用方法：600mg tid第40页青藤碱（正清风痛宁）中药青风藤提纯品青藤碱能降低异常升高免疫球蛋白，对细胞免疫也有作用，抑制炎性介质前列腺素合成与释放，含有抗炎作用。常规使用方法：34片 tid副作用少，少数出现皮肤瘙痒、皮疹、多汗，部分患者在用药一周左右关节疼痛或肿胀加重，但数日后可消失。第41页柳氮磺胺吡啶（SASP）SASP 是由5-氨基水杨酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP)经过偶氮结合而成既抗炎又抗菌抗风湿药。经过竞争性抑制二氢叶酸还原酶活性，使四氢叶酸合成降低，引

22、发嘧啶和嘌呤合成障碍剂量：250mg /片使用方法：500mg bid 以后每七天增加500mg，至每日2g作为维持量，疗效不佳时可增至每日3g。第42页柳氮磺胺吡啶（SASP）副作用：与剂量相关：恶心、呕吐、乏力、头痛与变态反应相关：皮疹、再障、本身免疫性溶贫，多发生在用药后早期，开始几周监护、追随检验很主要。开始3个月每两周查一次血、尿常规和肝肾功效，以后每13月查一次。第43页 硫唑嘌呤 Azathioprine 依木兰含有嘌呤拮抗作用，因为免疫活性细胞在抗原刺激后增殖期需要嘌呤类物质，此时给予嘌呤拮抗剂即能抑制DNA合成，从而抑制淋巴细胞增殖，即阻止抗原敏感淋巴细胞转化为免疫母细胞，产生免疫抑制作用。本药免疫抑制作用主要作用于S期，对其它期亦有抑制作用。 因为不良反应较多且严重，故不作本身免疫性疾病首选药品，通常是在单用皮质激素而疾病不能控制时才使用。每日50-100mg，硫唑嘌呤片 (1)25mg (2)50mg (3)100mg 第44页硫唑嘌呤 Azathioprine1.血液系统 可出现白细胞、血小板降低、巨红细胞血症、贫血。大剂量及用药过久时可有严重骨髓抑制