阿米巴肝脓肿

1、阿米巴肝脓肿 amebic liver abscess第1页 概 述 Overview 阿米巴病(amebiasis)主要是由溶组织内阿米巴(entamoeba histolytica)及其它阿米巴感染所致疾病，以前者为主。依据病变部位及临床表现分为肠阿米巴病(intestinal amebiasis)和肠外阿米巴病(extra-intestinal amebiasis) ，常见为肠阿米巴病，可成为原发病灶，经过血流可引发肝、肺、脑等脏器发生脓肿，还可经过直肠病变直接蔓延造成阴道、宫颈、肛周皮肤等部位病变。第2页 阿米巴肝脓肿是阿米巴肠道感染常见主要并发症，病原体是溶组织内阿米巴原虫，半数病人

2、有阿米巴肠道感染病史，也能够未曾有过，而单独出现脓肿者.第3页病原学 Etiology寄生于人口腔与肠道阿米巴有：溶组织内阿米巴（Entamoeba histolytica）哈氏内阿米巴（E. hartmanni）波列基内阿米巴（E. polecki）结肠内阿米巴（E. coli）齿龈内阿米巴（E. gingivalis）仅溶组织内阿米巴对人体含有致病性第4页病原学 Etiology 囊后滋养体 包囊 粪便排出 （小滋养体） 大滋养体 囊前滋养体（活动渐弱） （小滋养体） 可粪便排出第5页 1小滋养体 特点： 1.肠腔内，不侵袭组织 2.伪足不显著，运动迟缓 3.内质不含红细胞 4.可形成包夹

3、或大滋养体第6页 2大滋养体:是致病形态 特点： 1.有侵袭性，可存在于组织和肠腔中 2.伪足显著，运动快 3.可吞噬红细胞 4.抵抗力弱，不易感染他人 5.不形成包囊第7页大滋养体 直径为2060 mm，偶可达6090 mm，内外质分界显著，活动力增强，形成伪足，有吞噬功效第8页 3包囊 4核包囊是感染形态 特点：抵抗力强。第9页阿米巴包囊第10页单核包囊双核包囊成熟包囊（4核）含有感染性第11页流行病学 Epidemiology传染源：主要为无症状带包囊者 其次为慢性病人 急性期病人不排包囊,意义不大2.传输路径：粪-口路径苍蝇、蟑螂可传输本病第12页3.人群易感性：普遍易感，感染后无免疫

4、力 以田间劳动者 卫生习较差青少年患病较多。 男多于女。4.流行特征 夏秋季节多见 多呈散发，偶有水源性流行 发病率农村高于城市第13页发病机制 Pathogenesis肠壁组织内滋养体门脉系统肝 脏侵袭经血流直接侵犯经淋巴系统 30%40%阿米巴肝脓肿病人既往可无肠阿米巴病临床表现第14页发病机制 Pathogenesis 结肠溃疡中腔组织内阿米巴滋养体 侵袭力 紧贴 肠壁淋巴系统 肝脏 多数被杀灭 少数繁殖，释放溶组织酶 肝内小V栓塞、循环下降 肝内小V血管及周围炎 肝大，压痛，发烧，白C上升 局部液化性坏死 肝小叶坏死 形成小脓肿 融合成大脓肿第15页脓肿病理： 中央为一大片坏死区，脓液

5、为液化肝组织，呈巧克力酱样第16页含有溶解和坏死肝细胞、红、白细胞、脂肪、夏科-莱登结晶及残余组织。 约1/3病例可在脓液中找到滋养体，但从未发觉包囊。脓 液第17页 临床表现 Clinical situation起病迟缓长久不规则低热或驰张热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎第18页临床表现 Clinical situation起病迟缓长久不规则低热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎可连续数月。以间歇热或弛张热居多。慢性病例发烧可不显著。第19页临床表现 Clinical situation起病迟缓长久不规则低热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎出汗（夜间显著）

6、和消瘦第20页临床表现 Clinical situation起病迟缓长久不规则低热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎肝区痛是本病主要症状，经常呈连续性钝痛，深呼吸及体位变动时加剧。可有放射痛。疼痛与位置相关。第21页临床表现 Clinical situation起病迟缓长久不规则低热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎可有右下胸部及右上腹部隆起，甚至局部皮肤浮肿，肝肿大，有压痛及叩痛。第22页临床表现 Clinical situation起病迟缓长久不规则低热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎相当多见普通无黄疸。但在脓肿较大或多发性肝脓肿以及脓肿压迫胆管或继发细菌感

7、染时，黄疸发生率较高。第23页临床表现Clinical situation右叶肝脓肿： 体征显著、症状轻，为体征性肝 脓肿左叶肝脓肿： 体征不显著，症状重，为症状性 肝脓肿。第24页阿米巴肝脓肿位 置：右叶占绝大多数（70%90%），顶部多见，左右叶同时受累者2%10%大 小：大小不一，粟粒大10 cm数 目：单个占40%70%，单个巨大肝脓肿是阿米巴肝脓肿部位特征性别年纪差异：男：女89：1 2040岁成年男性多见，儿童偶发混合感染：13%23%合并细菌感染，以大肠杆菌、 链球菌和葡萄球菌最常见转 归：慢性阿米巴肝脓肿，轻易误诊为“肝癌”（例）第25页并发症Complication伴发症包含

8、脓肿向周围穿破和继发感染（一）继发细菌感染： 慢性 穿破 轻易继发感染 抽脓继发细菌感染表现：第26页 并发症 主要并发症为脓肿向周围脏器穿破及继发细菌感染脑脓肿肺脓肿穿入肺或支气管穿入胸腔穿入下腔静脉穿入胃内穿入结肠结肠内阿米巴穿入腹腔穿入腹腔穿入直肠周围穿入心包穿入胸腔穿至膈下穿破胸壁穿至肾周阿米巴瘤第27页并发症 Complication 穿破： 右叶向上 胸腔 肺脓肿 肺支气管胸膜炎 向下 结肠 大便排出 肾 阿米巴病 腹腔 腹膜炎 向左 胃 呕出，排出左叶： 胸 心包 急性心包填塞（休克、奇脉 ， 体循环郁血，肝大） 腹腔 胸膜炎第28页诊 断 Diagnosis（一）流行病学资料：

9、 （二）临床诊疗（病史、症状、体征）（三）试验检验 1、血象:早期增加，后期所轻度降低。可有贫血 2、粪便找病原体:包囊为主，少数可查到滋养体 3、免疫学检验 A：特异性IgG： B：特异性IgM： 特异性较高，阳性率 90% 第29页4、超声波或CT检验:有利于判断脓肿大小及位置，但无法定性。5、X线检验6、肝穿刺抽脓:既是确诊主要伎俩，也是主要治疗办法 7、分子生物学检验8、诊疗性治疗:有利于明确诊疗 第30页第31页第32页经典脓液呈棕褐色，无臭，镜检白细胞不多，可确立诊疗。有时可在脓液中找到阿米巴滋养体。肝穿刺引流第33页判别诊疗Differential diagnosis1.细菌性肝

10、脓肿2.原发性肝癌3.急性血吸虫病第34页 阿米巴肝脓肿 细菌性肝脓肿 病 史 约半数有肠阿米巴病史 多数有近期腹部化脓性感染或败血症史症状体征 多数起病迟缓，肝肿大及局 起病急，毒血症状显著，黄疸多见，肝 限性压痛较显著，单发右叶 脏肿大不显著，无不足压痛，脓肿为 脓肿多见，常见胸膜反应 多发性、形小，胸膜反应少见 黄疸少见脓液特征 量多，稠厚，咖啡色，不臭，量少，黄白色，或有臭味，含大量脓细 为坏死肝组织，极少脓细胞，胞，细菌培养常有化脓菌生长 可能找到阿米巴滋养体，细 菌培养偶见阳性 阿米巴肝脓肿与细菌性肝脓肿判别第35页1.胃肠道隔离2.急性期应卧床休息。3.进食易消化食物。4.补充热

11、量及维生素。治疗 Treatment（一） 普通治疗第36页（二） 抗阿米巴治疗1. 甲硝唑 首选 0. 60.8 ,3次/日，10天。必要时可延长疗程至34周。治疗 Treatment作用：对组织型及肠腔型滋养体都有杀灭作用。对急性肠阿米巴病及阿米巴肝脓肿治愈率100%。用药安全，副作用少（消化道为主，多可耐受）用药前后忌酒：抑制乙醛氧化酶活力孕妇忌用第37页2. 氯喹 本药在肝内浓度较血浆中高数百倍，对肝阿米巴病有很好疗效。第38页3. 依米丁：疗效虽很好，但有心脏毒性，不作为首选药品。作用：直接杀灭组织内阿米巴滋养体，对肠腔内滋养体及包囊无效。使用于危重型病例。副作用：除胃肠道症状外，长久应用可引发心律失常和中毒性心肌炎。毒性较大，普通使用于危重病人。第39页为根除肠阿米巴慢性感染，使用上述药品后，均应继以一个疗程二氯尼特或双碘喹啉等肠腔型滋养体杀灭剂。二氯尼特（安特酰胺，二氯散） 是当前最有效杀包囊药品，对轻型及带包囊 者疗效80%90%。第40页1.肝穿刺引流 对较大脓肿，在应用抗阿米巴药品治疗同时，应穿刺引流，以加速愈合。 每3-5天1次，至脓液转稀、脓腔缩小、体温降至正常为止。穿刺后脓腔内可注入甲硝唑、依米丁等，对继发细菌感染者，可注入抗菌素。（三）肝脓肿引流第41页2.手术引流 适应症：经抗阿米巴药品治疗及穿刺引流失败者；左叶肝脓肿