输血病历评价标准解读

1、安徽省输血病历评价标准解读合肥 -5-24第1页一、评价依据及意义 依据省卫计委和安徽省血液管理中心安排，每年省卫计委组织相关教授组对省直医疗机构及各市三级医疗机构临床用血进行专题督查。并现场按照既定规则随机抽取每所医院输血病历30份，带回合肥，在一周左右时间内，分别请血液病教授和麻醉教授对输血病历输血合理性和质量情况进行集中评价，以表达公平和公正。 评价依据主要是原国家卫生部颁布和实施医疗机构临床用血管理方法版和临床输血技术规范，对法规和规范没有包括内容，参考国外近年发表指南作为依据，比如，手术前和手术后红细胞输注阈值等。历史沿革 输血病历最终评价结果，尤其是各医疗机构合理用血情况，进行全省

2、排名并公告，以督促各医院科学、合理输血和提升输血病历质量。经过这些年努力，本省三级医院合理用血水平和输血病历质量有了大幅度提升。第2页输血病历检验历史沿革现场检验 方法存在缺点，比较慌忙，各教授掌握尺度各异，最终评价结果缺乏公平性，不能精准表达各医疗机构合理用血情况。抽查病历集中评价 客观、公平、科学。开始至今。第3页二、评价内容1、输血合理性评价：评价每份病历中红细胞、血浆和血小板三类成份合理性输注情况。2、输血病历质量评价：包含输血治疗同意书填写是否规范；输血过程统计是否完整；是否进行输血前评定（输血适应症）和输血疗效评价；输血不良反应及处理统计 五部分内容。第4页三、输血合理性评价方法

3、1、输血合理性评价采取评分方法进行，分单次单品种输血评价和总体输血评价，均采取10分制。 单次单品种输血评价是指一个执行医嘱中每种血液成份作为一次输血（红细胞、血浆、血小板类三种成份）评价。总体输血评价是对一份病历中全部单次输血合理情况综合评价。 2、单次单品种输血合理性评价，合理输血给10分，不合理输血给0分，其它情况需要进行合理性评判，由各位教授结合临床治疗过程、病人病情和血液成份适应症给予0-10分评价。每次输血评分结果请填写在评价表后面单次得分栏内。第5页3、病历总体输血合理性评价：先对每份病历中单次输血合理性进行评价，有几次输血就评价几次。在此基础上，再对该份病历合理性用血情况进行综

4、合评价，一样采取10分制评价方式。 合理性用血总体评价得分标准是各单次输血得分之和平均分，各位教授也能够依据每次输血指标掌握情况酌情评分，填写在评价表下面综合得分栏内。对于屡次输血病历，可能要关注输血进程趋势，判断不一样时间段输血合理性情况。第6页四、输血病历质量评价方法 采取10分制方法评价。评价内容包含输血过程统计、输血疗效评价、输血不良反应及处理统计、输血治疗同意书、输血适应症评定五项内容，每项2分，满分10分。对统计不完整或没有统计依据情况给分，并在评价表上统计。第7页五、评价标准（一）评价标准制订依据： 依据医疗机构临床用血管理方法（卫生部85号令）、临床输血技术规范（卫医发184号

5、）等法律法规以及输血技术指南中关于各种血液成份功效和适应症要求，确定了输血合理性评价标准和输血病历质量评价标准。第8页（二）输血合理性评价标准 1、红细胞类制品：1.1合理性输血（10分）：满足以下条件输红细胞类制品为合理性输血。a.手术或创伤时，输血前Hb70g/L；b.内科慢性贫血并伴有缺氧症状，输血前Hb60g/L或HCT0.2；c.手术或创伤造成急性大量血液丢失可能出现低血容量休克，或者存在连续活动性出血，预计失血量超出本身血容量30%，可考虑输注全血；第9页d.内科急性大出血引发Hb和血容量快速下降并伴有缺氧症状，Hb70g/L或HCT0.22或出现失血性休克，可考虑输注全血；e.病

6、人心肺功效不全和代谢率增高，Hb100g/L 第10页1.3需要进行合理性判断：输血前Hb在61-100g/L 之间，需要教授依据患者病情、临床治疗需要并结合教授经验在0-10分之间给予判断给分。参考给分标准，各位教授能够结合自己工作实践经验进行判断。 a.手术或创伤时，输血前Hb值： 在71-80g/L，4-6分； 在81-90g/L，2-4分； 在91-100g/L，0-2分； b.内科慢性贫血并伴有缺氧症状，输血前Hb值： 在61-80g/L，4-6分； 在81-90 g/L，2-4分； 在91-100g/L，0-2分；第11页c. 预期失血量较大手术，术前Hb100g/L，术中输血依据

7、手术类型、患者症状体征、心肺功效和是否存在器质性病变、失血量、教授个人经验等进行判断，标准上依据输血后第一次测Hb值在0-10分之间评定。0分: 输血后第一次测Hb值100 g/L；10分： 输血后第一次测Hb值0.8 g/L，而凝血因子浓度为正常30%或以上，含有靠近正常凝血功效。第18页 2.4 血浆作为白蛋白替换品输注纠正低蛋白血症，由教授依据情况在0-5分之间评定。依据患者血浆总蛋白含量不一样，并结合患者病情、年纪、治疗过程、白蛋白使用情况等原因综合判断，按照趋向不合理输注给分。基本参考以下给分标准给分：输血浆前血浆总蛋白含量:60 g/L，0分第19页3.血小板制品3.1 合理性（1

8、0分）：血小板降低或功效障碍所致出血时输注血小板是合理。 （1）手术或创伤时，血小板计数50109/L；（2）术中出现不可控渗血，确定为血小板功效低下，输注血小板不受计数限制；（3）内科病人，作为预防性输注血小板计数10109/L（此时病人无出血，但血小板计数低），治疗性输注血小板计数50109/L（此时病人有显著活动性出血现象）；（4）血小板计数5109/L，应马上输注。第20页 3.2 不合理（0分）：以下情况是不合理。（1）手术或创伤时，血小板计数100109/L；（2）内科病人，血小板计数50109/L。 3.3 需要进行合理性判断：以下情况需要教授在0-10分之间给出评判。（1）手术

9、或创伤时，血小板计数在50-100109/L，依据是否有自发性出血或伤口渗血决定；（2）依据手术范围和类型、出血速率、控制出血能力、出血造成后果严重性等原因决定输血小板合理性；（3）内科病人，血小板计数在10-50109/L，依据临床出血情况决定可考虑输注。 3.4请教授关注屡次输血患者输血进程，关注有没有输血不足或者不及时输血情况。 第21页（三）输血病历质量评价标准1.输血病历质量评价内容包含输血过程统计、输血后疗效评价、输血治疗同意书、输血不良反应及处理统计、输血适应症评定（指标描述）五部分内容。2.每项2分，计10分。教授依据病历中这五项内容统计是否完全，结合以下要求酌情给分。 2.1

10、 输血过程统计包含 输血前评定；详细过程统计： 输血品种、数量、输血起止时间、输血护士查对统计等内容； 2.2 输血后疗效评价包含 试验室检验 输血后Hb或HCT测定、血小板计数、纤维蛋白原或凝血因子等指标测定并与输血前指标对比；临床相关症状和体征改变 比如心率、呼吸、出血情况改变等，最好有输血疗效结论性描述，假如无效，应该有原因分析，采取办法等描述；第22页 2.3 输血不良反应及处理统计：出现输血不良反应，需要统计不良反应出现时间、症状、处理办法等；如无输血不良反应，应统计无不良反应； 2.4 输血治疗同意书：如有屡次输血，一定要在第一次输血前签署同意书，以后再输血能够每次都签署同意书，也

11、能够不再签署。 2.5 输血适应症指标描述：包含输血前血常规测定、凝血功效测定、抗凝血酶-III测定等，或者含有失血量、缺氧等临床情况描述，证实需要输血。第23页六、病历评价统计表填写方法 1.基本情况：要简单统计病历基本情况，包含病历编号、住院科别、患者姓名。 2.“不合理输注类别或描述”栏，统计不符合血液成份输注原因代码。更多是需要依靠教授经验判断，对于不在我们提供原因之中，请用文字简明说明。 3.输血前后指标检测或症状描述栏内要简单统计输血指标检测情况或症状体征描述情况。 4.评价结果分单次评价得分和病历合理性输血最终综合得分，分别填写在评价表内对应位置。第24页不合理输血类型：1. 不

12、具备输血指征，包含人情血、抚慰血等非治疗需要输血，小剂量屡次输注或单次小剂量输注，及缺乏检测指标和症状描述无输血依据情况。2. 过分输注，输注剂量超出必要输血量。3. 输血指征掌握过宽，可输可不输情况下给予输血。4. 输血浆单纯性补充蛋白质。5. 输血浆支持疗法或单纯性补充营养。6. 没有血浆输注指征，习惯性与红细胞搭配输注。7. 血浆用作扩容剂，或者促进伤口愈合。第25页七、需要注意问题注意填写准确清楚病历编号，同时必须填写患者姓名。如病历编号错误，如1030N错填为1003N，而患者姓名未填写，以致不能确定评价单是哪份病历。认真查对输血次数，各次输血尽可能按时间次序填写；如出现2位教授间输

13、血次数、和总量不一致情况，以致于单次输血无法评价情况。注意单次输血评分与不合理类别一致性；如单次评价分数为10分以下，有评分为0，未填写不合理类别。另外，确定了不合理类别，最好在输血前、后指标检测或临床情况描述中表达不合理详细情况。第26页需要注意问题 4. 输血病历质量统计共5项，每项满分2分，总分10分。有教授认为每项满分10分。病历质量统计主要指输血统计内容完整性，是否合理在第三部分表达，应注意有所区分。 5. 输血病历质量评价中，屡次输血时，对每次输血过程统计、适应症及疗效评价均应分别评价。如病历评价N次输血时，有1次输血过程统计内容或要素不全，或适应症、疗效评价未统计，也应酌情扣0.5分。第27页八、说明1.全部病历均是电子扫描件，内容都在发给教授U盘里，与原始病历基本相同。每位教授要在电脑上评价病历内容。假如不清楚能够调用原始病历。2.每位教授独立评价一份病历，将评价结果统计在病历评价结果统计表上，一份病历一张评价表。各位教授在填写统计表时能够直接写出对应不符合输血原因代码就行了，对于没有选择项要另外说明清楚。第28页3.病历单位名称标准上都覆盖了，但不排除病历中间部分内容能显示医院信息，希望各位教授能本着实事求是态度