腰痛病的病例分享

1、 关于腰痛病病案分析 骨一科 耿丹第1页基本资料: 床号：14床 姓名：李本浩 性别：男 年纪：86岁 过敏史：无 吸烟、饮酒史：无 因腰痛伴活动受限一月余于8月29日轮椅推入我 科治疗。一、病 例 介 绍第2页一周前无显著诱因下出现腰痛腰痛症状轻，未给予重视，休息后好转不显著，逐步出现腰部活动受限在我科门诊治疗，效果不显著，诊疗为腰痛病 入我科深入系统治疗 病 例 介 绍（病 史 回 顾）第3页主诉：腰痛伴活动受限一月余专科情况：腰椎生理曲度变直，腰肌担心，无显著侧弯畸形，腰4-5、腰5-骶1棘间压痛（+），棘旁压痛（+），左侧直腿抬高试验60度，右侧直腿抬高试验60度，双侧“4”字试验、股

2、神经牵拉试验、屈膝屈髋试验（-），腰椎活动度可。双侧腱反射、跟腱反射正常，双下肢肌力、皮肤感觉未见显著异常。病 例 介 绍第4页病 例 介 绍既往史：高血压病。社会支持：退休，育2子，与老伴同住、家庭和睦 ，平时由保姆照料经济情况：当地医保，住电梯房7楼第5页中医诊疗 ：腰痛病 西医诊疗 ： 腰椎间盘突出症 证型：肝肾亏虚 、 病 例 介 绍第6页 中医辨证辨病依据 患者腰痛,伴下肢行走乏力，休息后减轻、劳累后加重当属于祖国医学“腰痛病”范围，年过古稀之年，脏腑之气已衰，肝肾亏损，则筋骨失其所养，故症见肢体疼痛，行动乏力，少气懒言，结合“舌淡，苔白，脉细”，四诊合参，当属“腰痛病” ，证属肝肾

3、亏虚型。病 例 介 绍第7页生命体征：T:36 P:74次/分 R:16次/分 BP143/70mmHg 活动情况 ：活动能力：需要一人帮助 跌倒风险：存在 ADL评分：生活能够基本自理 肌力：双下肢肌力未见显著异常 皮肤情况：完好 休息情况：睡眠质量可 营养情况：BMI:18.97kg/m2 (18.5-24.9) 认知功效：正常 排泄情况：便秘，平日开塞露通便五官情况： 听力下降 二、入院时评定第8页日期/项目甘油三脂mmol/L尿白细胞计数尿细菌计数C反应蛋白ug/L（0-3）尿液细菌定量（0-11）8-301.8825993.710.7926三、试验室检验第9页日期/项目Na+mmol

4、/LGlummol/LAST/ALTg/L钾mmol/L8-301475.621.93.4试验室检验第10页 心电图：窦性心率骨盆平片：骨盆退行性变胸部X线提醒：两肺纹理增多 心影增大，主动脉硬化四、辅助检验第11页医嘱予二级护理、低盐低脂饮食、测血压qd，活血化瘀， 补益肝肾等对症治疗。针灸、牵引、中频脉冲电治疗、推拿、拔罐用药情况： 活血化瘀：红花黄色素氯化钠 参芎葡萄糖注射液 消炎止痛：丹皮酚磺酸钠五、入院后治疗第12页腰痛活动障碍生活自理能力下降焦虑有跌倒危险有皮肤完整性受损危险知识缺乏当前急需处理问题 潜在问题 长久目标六、护理问题第13页评定内容与依据护理诊疗护理方法（活动）效果评

5、价腰痛情况1.腰痛入院第一天1、卧硬板床休息，急性期绝对卧床；2、观察患者疼痛连续时间、性质及其它情况；3、向病人讲解疼痛原因、可能连续时间以及给予治疗；4、指导患者使用放松、臆想等转移对疼痛注意力；5、遵医嘱予止痛药品，观察用药后反应后。患者疼痛较前好转3d6、注意关节局部保暖，遵医嘱配合拔罐牵引等治疗；7、合理使用腰围，下床活动时可佩带，上至肋下缘，下至臀裂7d8、防止久站和久坐。第14页评定内容与依据护理诊疗护理方法（活动）效果评价活动情况2.活动障碍入院第一天1、评定患者活动受限程度，采取舒适卧位；2、教会患者正确上下床方法，下床活动佩戴腰围；3、指导患者翻身时轴线翻身；患者可在他人帮

6、助下下床轻微活动3d4、患者疼痛缓解后可开始功效锻炼，；5、功效锻炼宜循序渐进，逐步增加活动量防止劳累第15页评定内容与依据护理诊疗护理方法（活动）效果评价生活自理能力情况3.生活自理能力下降入院第一天1、交代家眷必须留陪护，做好安全防护工作；2、护理人员加强巡视病房，了解患者需要，惯用物品放置床旁易取之处；3、指导患者尽可能使用便于自理物品，帮助患者进行力所能及自理活动；4、给患者营造一个良好舒适生活环境及必要设施。患者生活基本自理第16页评定内容与依据护理诊疗护理方法（活动）效果评价心理情况4.焦虑入院第一天1、关心体贴患者，观察患者心理活动情况，给予及时心理疏导，使患者配合治疗，增强战胜

7、疾病信心；2、向患者讲解疾病病因、病程及预后；3、耐心倾听患者主诉，了解同情患者感受，与患者一起分析焦虑产生原因及不适，尽可能消除引发焦虑病因；患者焦虑较前好转3d4、为患者创造舒适平静环境；5、向患者介绍其它病友，介绍科室组员，消除陌生感。第17页评定内容与依据。护理诊疗护理方法（活动）效果评价有没有跌倒坠床发生5.有跌倒危险入院第一天1、设陪护一人，做好安全防护工作；2、床旁设护栏，指导穿防滑鞋，行走活动充分利用扶手和拐杖；3、向患者讲解活动宜迟缓，起床时动作不宜过猛；4、床头悬挂防跌倒标志；患者未发生跌倒和坠床现象3d5、保持地面干燥，去除妨碍通行物品；6、加强各班巡视，帮助患者所需。第

8、18页评定内容与依据护理诊疗护理方法（活动）效果评价有没有皮肤破损发生6.有皮肤破损危险入院第一天1、保持床单位清洁干燥，平整无渣屑；2、急性期卧床较多，指导其轴线翻身；3、适当加强营养，多食用清淡易消化食物；4、帮助家眷每日给予患者温水擦浴。患者未发生皮肤破损现象第19页评定内容与依据。护理诊疗护理方法（活动）效果评价对本身疾病了解情况7.知识缺乏入院第一天1、向患者讲解疾病相关知识，建立对疾病治疗信心，畅情志；2、生活中注意姿势，防止久站、弯腰、受凉，注意腰部保暖，睡硬板床；3、坚持做腰部各种功效锻炼，循序渐进，防止强行活动；4、腰围不宜整日佩戴，预防肌肉萎缩；5、按时监测血压情况，保持情

9、绪稳定患者对疾病有所了解7d6、指导多食用核桃、黑豆、黑芝麻、腰果等补益肝肾之品，多食用粗纤维食物，保持大便通畅，多饮用温水；7、指导患者正确打喷嚏、咳嗽方法，防止负重，捡物品采取下蹲屈膝屈髋姿势。第20页1.急性期绝对卧床休息；2.缓解期可适当下床活动时皮腰围护腰。须达肋下缘，下缘至臀裂，松紧以不产生不适感为宜，连续使用不超出3月七、健康指导（生 活 起 居）第21页3. 预防腰部受到外伤，尽可能不弯腰提重物，减轻腰部负荷。 捡拾地上物品时宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。4.在日常生活与工作中，坐硬板凳，卧硬板薄软垫床。 坐立行走姿势正确，劳逸结合，预防过分疲劳。健康指导（生 活 起 居）第2

10、2页健康指导（生 活 起 居）第23页健康指导（生 活 起 居）第24页健康指导（生 活 起 居）第25页5.注意腰部保暖，防风寒湿邪侵袭；6.咳嗽、打喷嚏时，双手护腰部， 防止诱发和加重疼痛；7.肥胖者减肥。健康指导（生 活 起 居）第26页用药期间忌生冷寒凉食物药品应温服遵医嘱按时服药健康指导（用 药 指 导）第27页平时饮食上，多吃一些含钙量高食物，如牛奶，奶制品，虾皮、海带、芝麻酱、豆制品也含有丰富钙，经常吃，也有利于钙补充，注意营养结构。健康指导（饮 食 指 导）第28页保持情绪平和、神气清净。疼痛时闭目静心全身放松，平静呼吸。树立战胜疾病信心健康指导（情 志 护 理）第29页仰卧床上，双腿屈曲，以双足、双肘和后头部为支点（五点支撑）用力将臀部抬高，如拱桥状，伴随锻炼进展，可将双臂放于胸前仅以