脑梗死护理病例讨论

1、 内II科护理病例讨论 脑梗死病例第1页 目 录病史概述辅助检验诊疗经过护理诊疗护理办法病人现况现存问题讨论 第2页 今天经过对1.脑梗死 2.高血压病3级 极高危组诊疗、治疗、护理常规系统介绍学习，重点掌握怎样从基础疾病较多等疑难病例进行病情观察，辩证施护，采取有效护理办法.在非专科疾病护理过程中有问题不能彻底处理，特诚邀各位护士长及骨干护士为我们指点迷津，从而提升护理质量，处理患者实际需求，提升患者满意度。讨论目第3页1.患者普通资料 床号：5床 姓名：王明 性别：男 年纪：68岁 入院诊疗: 中医诊疗：中风-中经络（痰热腑实证） 西医诊疗：1.脑梗死 2.高血压病3级 极高危组 3.II

2、型糖尿病 4.前列腺增生 5.轻度贫血 6.失眠症 病史概述第4页-3-20，13：30因“左侧肢体麻木无力8年，加重1周”入院，以“中风”收住我科。患者家眷代诉其8年前无显著诱因突然出现左侧肢体麻木无力，活动不利，曾就诊于十堰市太和医院，考虑脑梗死，给予对症治疗后好转出院，详细诊疗不详。后一直遗留左侧肢体活动不利，尚能拄拐行走。近1周患者左侧肢体无力加重，行走困难，有头晕，诉满身疼痛，伴乏力，时有心慌。起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，夜不能寐，平素言语多，小便有尿频、尿急，便秘，体力下降，体重无显著改变。病史概述第5页入院体格检验：T 36.6 P 85次/分 R 18次/分 Bp 130

3、/80mmHg，神清，轮椅推入病房，全身皮肤黏膜无黄染，双下肢及双足皲裂，皮肤红肿，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及显著干湿性啰音，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢不肿。左上肢肌力0级，左上肢挛缩畸形，屈曲状左下肢肌力3级，左上肢肌张力增高，左侧巴彬斯基征（+）。舌红、苔黄腻，脉弦滑。病史概述第6页既往史：有高血压病史多年，有糖尿病、糖尿病足史多年，8年前有脑梗死病史，遗留左侧肢体无力，否定肝炎、结核病史，有腰部外伤史，曾行手术治疗，详细不详；有前列腺增生、痛风病史

4、；否定输血史；否定药品、食物过敏史；有长久吸烟、饮酒史，已戒烟酒。病史概述第7页头颅CT示：右侧额颞顶叶软化灶，双侧基底节区及丘脑腔梗， 脑萎缩，脑室积液。 颈部血管彩超示：双侧颈动脉多发粥样斑块形成， 双侧颈总动脉内中膜增厚， 左侧颈内动脉起始段狭窄（中度）， 右侧颈内单买起始段狭窄（重度）， 右侧椎动脉全程细窄（生理性）。前列腺彩超示：前列腺增生（33*40*31mm）， 前列腺小结石。辅助检验第8页血脂：HDL0.96mmol/L，Apo-A10.82g/L。心肌酶：HBDH199U/L。凝血功效+D-二聚体：FIB5.07g/L，D-Dmier1.2ug/ml。血常规：HGB：105g

5、/L，NEU%：76.3%，L：0.78*109/L，MCV33.1%。肝功效、肾功效、电解质、心肌酶、糖化血红蛋白等未见显著异常。随机血糖：11.9mmol/L。辅助检验第9页1.完善相关检验等；2.神经内科常规护理、一级护理、低盐低脂饮食，留陪一人；3.监测血糖：测三餐前后及凌晨3点血糖4.中医治疗：耳穴埋豆、灸法、双下肢湿敷等辅助改进症状；5、康复治疗：普通针刺、红外线治疗、头皮针及偏瘫肢体训练、关节松动训练、运动疗法、脑电生物反馈治疗。诊疗经过第10页1.脑保护治疗：依达拉奉注射液2.调脂：阿托伐他汀钙胶囊；瑞舒伐他汀钙片3.抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷片+拜阿司匹林肠溶片；疏血通注射

6、液、银杏达莫注射液4.调整血压：非洛地平缓释片+缬沙坦氢氯噻嗪片5.控制血糖：格列美脲片+阿卡波糖片诊疗经过用药第11页6.促进睡眠：佐匹克隆片7.护胃：胃达喜8.改进便秘：乳果糖口服溶液9.治疗前列腺增生：非那雄胺片、坦洛新缓释胶囊10.缓解肌担心：乙哌立松片11.双足皮肤消炎：无极膏、皮炎平、尿素乳膏诊疗经过用药第12页护理诊疗1.躯体活动障碍：与肢体运动障碍相关。2.营养失调：低于机体需要量 与患者食欲差相关。3.排尿异常 与前列腺增生相关。4.焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后相关。5.便秘：与长久卧床和生活习惯改变相关。6.生活自理缺点：与躯体运动障碍相关。7.有感染危险 与血糖增高

7、、微循环障碍相关。8.有失用综合征危险 与躯体活动障碍相关。9.有坠床、跌倒风险：与患者躯体活动障碍相关。10.自我形象紊乱：与患者肢体活动障碍，生活自理能力低下相关。第13页1.保持肢体功效位，防止受压，维持关节韧带活动，预防肌肉萎缩2.指导家眷帮助患者按摩患侧肢体3.勉励患者配合家眷和康复师锻炼肢体，并主动做各种力所能及活动4.安全护理：预防坠床和跌倒，确保安全，要求24h内不间断陪护，上床栏5.指导患者慎起居，避风寒，戒除烟酒，生活规律。6.指导患者和家眷了解本病基本病因，主要危险原因和危害，掌握本病康复治疗知识与自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复原因1、躯体活动障碍护理办法第1

8、4页1.节制饮食，给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂、无糖、低热量易消化食物为宜。忌肥甘厚味、辛辣刺激之品，忌烟酒，改变不良饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、鱼类和豆类，使能量摄入和需要到达平衡。（如鸡蛋、瘦肉、鱼肉等）。2.指导家眷依据患者饮食喜好合理搭配食物，促进患者食欲。护理办法2.营养失调第15页1.观察患者排尿情况。2.若出现排尿困难及时通知医生。3.指导家眷注意勤更换，保持患者衣物及皮肤清洁干燥、无异味。护理办法3.排尿异常第16页4、焦虑1.向患者讲解疾病相关知识2.关心体贴病人，多与其交流，勉励患者说出自己想法，保持心平气和、情绪稳定3.让同病室已康复患者给其现身说法，树立战胜疾病信心4.

9、指导患者调畅情志，稳定情绪，主动配合功效锻炼。护理办法第17页5、便秘1.指导患者多进粗纤维食物（杂粮玉米、小米、燕麦、荞麦等），多食新鲜蔬菜（韭菜、芹菜、白萝卜等），忌大蒜、辣椒、酒等食物，保持大便通畅 2.指导家眷餐后沿肚脐按顺时针方向按摩小腹，促进肠蠕动，以促进排便3.遵医嘱服用乳果糖口服溶液护理办法第18页6、生活自理缺点1.指导家眷帮助患者洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理2.将患者所需物品放置在易拿位置3.患者在床旁大小便时，注意拉床幔保护隐私，并给予充分时间 护理办法第19页1.观察患者体温改变。2.指导患者保持皮肤清洁，切勿抓挠下肢皮肤，以免抓伤，引发感染。3.指导家眷给患

10、者选取中性香皂，防止刺激。4.下肢防止使用热水袋，以免发生烫伤。5.指导家眷给患者穿柔软舒适裤子，及软底鞋，以免损伤下肢皮肤。6.问询患者有没有双足感觉减退、麻木、刺痛感，观察双足皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况。护理办法7.有感染危险第20页1.指导患者防止忽略患侧肢体2.指导家眷与患者交谈时能够握住患者患侧手3.患侧手慎用热敷4.指导患者患侧手张开，手中不应放任何东西，以免让手处于抗重力姿势 护理办法8.有失用综合征危险第21页1.二十四小时留陪护2.上床栏3.患者床椅转移时给予扶持4.轮椅转移时，指导患者用健侧手抓紧扶手 5.指导患者起床、起坐或低头系鞋带等体位变换时动作易迟缓，转头不易、过猛或过急，洗澡时间不易过长，平日外出有些人陪同，预防跌倒。护理办法9.有坠床、跌倒风险第22页1.关心、尊重病人，多与病人交谈，勉励病人表示自己感受，适应病人角色转换。2.防止任何不良刺激和伤害病人自尊言行3.指导家眷帮助病人进食、洗漱、如厕时不要流露出厌烦情绪。4.指导家眷给予患者精神上支持，建立良好亲情气氛，增强患者自信心。护理办法10.自我形象紊乱第23页患者生命体征平稳，精神、饮食好，尿频、尿急症状较前好转，无便秘，未诉显著头晕、心慌、疼痛等不适，仍有左侧肢体无力，行走困难，双下肢及双足皲裂较前显著好转，仍