脑卒中的防治与基层管理

1、第1页脑卒中防治与基层管理第2页内 容脑卒中是中国人首要血管并发症脑卒中分型、危险原因及诊疗基本标准脑卒中一级预防脑卒中二级预防脑卒中患者血压管理基层脑卒中防治关键点病例讨论第3页心脑血管疾病是全球首要 致死原因Chronic Diseases and Health Promotion /chp/en心血管疾病包含心脏病和脑卒中第4页我国心脑血管死亡组成比超出40%城市县城中国卫生统计提要数据中国卫生部：/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest/index.htm第5页与西方国家相比， 亚洲高血压患者脑卒中发病率更高脑卒中心肌梗死0

2、51015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美国英格兰欧洲中国中国日本发病率（事件/1000高血压患者）第6页我国脑卒中展现高发病率和高致残率特点卫生部心血管病防治研究中心. 中国心血管疾病汇报第7页我国脑卒中死亡率远高于冠心病150 -135 -120 -105 -90 -75 -60 -45 -30 -15 -0 -标化死亡率（1/10万）1985 1990 1995 脑血管疾病冠心病16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 -0 -风心病 高血压 冠心病 脑血管

3、病 其它标化死亡率（1/10万）中国卒中杂志.第2卷第1期：20-37第8页内 容脑卒中是中国人首要心血管并发症脑卒中分型、危险原因及诊疗基本标准脑卒中一级预防脑卒中二级预防脑卒中患者血压管理基层脑卒中防治关键点病例讨论第9页脑卒中分型中国全科医生教程：147第10页脑卒中危险原因可调控危险原因：高血压心脏病糖尿病血脂异常吸烟饮酒颈动脉狭窄肥胖其它不可调控危险原因：年纪（55岁后每危险性增加1倍）性别（男女之比1.1-1.5:1）种族家族遗传性中国脑血管病防治指南：2第11页高血压增加我国脑卒中发病风险及直接经济负担均高于冠心病中华流行病学杂志.;27(9):744-7.第12页颅内外动脉粥样

4、硬化使卒中再发风险增加1倍卒中后一年内死亡和脑血管疾病事件风险（705例急性缺血性卒中患者，其中345例超声显示大动脉损伤）风险（）7.2%10.9%14.1%24.3%051015202530死亡脑血管事件无动脉粥样硬化（n=360）伴有颅内外动脉粥样硬化斑块（n=345）Stroke. ;34:2361-2366第13页脑卒中危险原因-心脏病 各种类型心脏病都与脑卒中亲密相关 房颤是脑卒中非常主要危险原因，每年发生危险为3-5%， 占血栓栓塞性卒中50% 缺血性卒中约有20%是心源性栓塞 急性心梗后近期内有0.8%患者发生脑卒中，6年内发生率 为10% 中国脑血管病防治指南：5第14页脑卒

5、中危险原因-糖尿病糖尿病为脑卒中主要危险原因，且常合并高血压和心脏病糖尿病不但能够使颅内大、中、小动脉粥样硬化加重，还造成小动脉和毛细血管病变，使血液粘稠度增加、红细胞变形能力降低，从而使发生脑卒中尤其是缺血性卒中机会增加糖尿病使脑卒中发生危险增加2.6倍，其中缺血性卒中增加3.6倍脑血管病病情轻重和预后与糖尿病患者血糖水平及控制程度相关中国脑血管病防治指南：5-6第15页应用他汀类等降脂药品可降低脑卒中发病率和死亡率有3项关于他汀类药品大规模二级预防研究（北欧4S、美国CARE、澳大利亚LIPID试验）显示他汀类药品预防治疗可使缺血性脑卒中发生危险降低19-31%脑卒中危险原因-血脂异常中国

6、脑血管病防治指南：7-8第16页吸烟是脑卒中独立危险原因，吸烟者发生缺血性卒中相对危险度约为2.5-5.6，其危险度随吸烟量而增加长久被动吸烟者脑卒中发病危险比不暴露于吸烟环境者增加1.82酒精摄入量对于出血性卒中有直接剂量相关性长久大量饮酒和急性酒精中毒是造成青年人脑梗危险原因，老年人大量饮酒也是缺血性卒中危险原因吸烟及饮酒中国脑血管病防治指南：8-9第17页肥胖者缺血性卒中发生相对危险度为2.2男性腹部肥胖和女性体重指数（BMI）增高是卒中一个独立危险原因 脑卒中危险原因-肥胖分类体重指数（kg/m2）相关疾病危险度*腰围（cm）男：85女：80男：85-95女：80-90男：95女：95

7、体重过低18.5-体重正常18.5-23.9-增加高超重24.0-27.9增加高极高肥胖28高极高极高中国成年人超重和肥胖界限值* 相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险原因聚集中国脑血管病防治指南：9-10第18页脑卒中诊疗基本标准症状缺血性脑卒中可表现为：重复发作TIA发病早期常无猛烈头痛、早期呕吐等颅内压增高和脑膜刺激征急性局灶性脑损伤体征，如三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲），出现于发病早期且较显著意识障碍不显著或清醒中国全科医生教程：147第19页脑卒中诊疗基本标准症状出血性脑卒中可表现为：发病后12小时内有头痛、呕吐，若出现颈项强直则更支持蛛网膜下腔出血发病后即刻或数小时内出

8、现连续性意识障碍，提醒有急性颅内血肿面-腿-臂程度一致偏身运动感觉障碍，尤其伴有意识障碍时，多提醒大脑半球深部出血急性小脑综合征伴严重头痛和/或意识障碍，合并脑干受压体征，提醒小脑血肿单纯蛛网膜下腔出血，除脑膜刺激征、早期呕吐和眼球运动功效障碍外，可出现急性局灶性脑损害体征严重病例常出现意识障碍，以及脑水肿、颅内高压和脑疝征象中国全科医生教程：147第20页脑卒中诊疗基本标准病因和危险原因TIA发作史血管杂音、动脉内膜斑块、眼底动脉改变风心病、房颤主要危险原因：高血压糖尿病血脂异常高凝状态吸烟嗜酒中国全科医生教程：147第21页脑卒中诊疗基本标准辅助检验CT扫描：快速判别出血性和缺血性脑卒中，

9、取得脑卒中部位、大小、类型或其它脑损伤信息MRI：更早、更清楚地显示卒中引发脑组织异常改变经颅多普勒超声检验（TCD）：床旁操作，随时观察进展颈动脉超声：检验是否存在狭窄、斑块或阻塞脑血管造影（DSA）：检测有没有脑动脉瘤和动静脉畸形放射性核素SPECT扫描：了解脑血流情况PET扫描：检测脑细胞代谢情况和脑组织功效是否正常心超：检测心脏内是否有血栓存在、瓣膜病和有没有缺损中国全科医生教程：147第22页CT显示低密度脑梗死病灶第23页CT显示左侧壳核出血高密度病灶第24页CT显示小脑出血第25页CT显示蛛网膜下腔出血脑池内高密度影第26页DSA显示闭塞大脑中动脉第27页内 容脑卒中是中国人首要

10、心血管并发症脑卒中分型、危险原因及诊疗基本标准脑卒中一级预防脑卒中二级预防脑卒中患者血压管理基层脑卒中防治关键点病例讨论第28页脑卒中预防一级预防意义远大于二级预防中国脑血管病防治指南：1、18第29页脑卒中一级预防内容健康教育：内容：脑卒中危害、危险原因、发生脑卒中后应对方法：医院健康教育、小区健康教育、大众媒体健康教育生活方式干预：控制行为学危险原因戒烟：防止主动及被动吸烟膳食：控制总脂肪、饱和脂肪酸及盐摄入量，每日半千克蔬菜和水果运动：天天最少30分钟中强度运动，如：快走控制体重：定时评定BMI，勉励减重限酒：男性20-30g/d，女性 B+DD)一项多中心、随机、前瞻、对照试验，纳入了

11、19257例年纪4079岁伴最少3个其它心血管危险原因高血压患者，平均随访5.5年-阻滞剂+利尿剂（ n=9618）ACEI+CCB（ n=9639）平均差异 = 1.9, P 0.0001时间 (年)血压(mm Hg)6010001.02.03.04.05.0终点00.51.52.53.54.55.580120140160180平均差异 = 2.7, P ACEI+DD)一项多中心、随机、双盲研究，纳入了11506例伴心血管高危原因高血压患者主要终点：包含心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心绞痛住院、复苏和冠脉重建心血管复合终点基线时达标率37.337.3ACEI / HCTZN=5

12、733达标率 (%)CCB / ACEIN=571310203040506070809072.475.4随访30个月时：P0.001目标血压：140/90 mm Hg (伴有糖尿病或肾病患者推荐130/80 mm Hg)Kenneth Jamerson, et al. N Engl J Med ;359:2417-28.ACCOMPLISH研究第39页他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALL TRIALS汇总分析 (95%

13、 CI) 0.79 (0.73-0.85)试验1.0他汀更加好对照更加好1.20.80.60.40.2Amarenco P et al. Stroke. ;35:2902-2909.26项试验，包含90,000病人荟萃分析他汀能够降低21%卒中危险性第40页不一样二级预防人群要区分对待高危人群：冠心病或冠心病等危症，冠心病风险超出20%其LDL-C目标应100mg/dl(2.6mmol/L)极高危人群：冠心病风险也超出20%，除冠心病外，同时合并各种危险原因如，糖尿病、连续吸烟等，或急性冠脉综合征患者其LDL-C目标应10ULN，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿强化降脂仍有心脑血管事件发生他汀

14、类副作用连续受到关注第51页69例颈动脉粥样硬化斑块患者，随机分为TXL+ATT组和ATT组，治疗4周。结果显示：二药适用降低TC、LDL-C，治疗颈动脉粥样硬化比单用阿托伐他汀更有效,副作用方面比照组也未增加。通心络 + 他汀降脂效果显著优于单用他汀葛可法,等.心脑血管病防治.,8(4):272-273第52页脑卒中一级预防中颈动脉狭窄干预若无症状，首选阿司匹林和他汀类药品治疗对于重度颈动脉狭窄（70%）患者，应酌情考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术中国脑血管病防治指南：9第53页杨期东.疑难病杂志，.6(5):261-263200例确诊患者，随机分为两组。各组疗程6个月，随访至1年，

15、通心络治疗组软斑块消退、软斑转为硬斑、软斑块体积降低、无改变和恶化等方面显著优于常规西药治疗组，治疗6个月1年心脑血管事件发生率，通心络较西药对照组显著降低。斑块消退转为硬斑硬斑数目降低软斑体积无改变恶化心脑血管事件通心络有效抑制劲动脉粥样硬化斑块发展百分比(%)第54页内 容脑卒中是中国人首要心血管并发症脑卒中分型、危险原因及诊疗基本标准脑卒中一级预防脑卒中二级预防脑卒中患者血压管理基层脑卒中防治关键点病例讨论第55页脑卒中二级预防内容-1进行必要影像学或其它试验室检验，正确评定首次脑卒中发病机制、类型及相关危险原因主动控制血压，如可耐受尽可能降至140/90mmHg以下使用抗血小板药品治疗

16、阿司匹林50-150mg/d,qd小剂量阿司匹林（25mg）加潘丁生缓释剂（200mg）复合制剂，bid有条件、高危、不能耐受阿司匹林可选取氯吡格雷，75mg/d确诊为非瓣膜性房颤诱发心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，2-4mg/d,INR控制在2.0-3.0之间，如无监测INR条件则改用阿司匹林主动治疗心脏病颈动脉狭窄首选内科保守治疗，必要时考虑外科手术纠正高半胱氨酸血症中国脑血管病防治指南：18-21第56页脑卒中二级预防内容主动干预TIATIA患者都有发生完全性卒中或二次卒中危险，且多在首次卒中后2周内发生寻找并治疗TIA原因在中青年卒中患者中预防第二次更严重卒中十分主要主动去除危险原

17、因：高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血症、颈动脉狭窄一旦出现TIA，给予主动抗血小板治疗定时监测血糖、血脂，采取饮食控制和增加体育锻炼，必要时药品治疗降低认知功效障碍、降低血管性痴呆、降低复发健康宣传教育，干预行为学危险原因中国脑血管病防治指南：18-21第57页通心络改进患者认知功效，预防血管性痴呆发生治疗组在康复训练基础上给予通心络胶囊口服12周后，与治疗前比较，在注意力、语言了解、语言重复、命名、记忆力和判断力等项目上分值比较，P0.05；治疗组与对照组治疗后比较，认知功效在注意力、语言了解、记忆力和判断力分值比较，P0.05袁莲芳,等.疑难病杂志.,10(2):83-86第

18、58页通心络降低脑梗死患者心脑血管事件复发率随访1年，通心络组11例患者出现心脑血管事件，占6.0；西药常规治疗组27例患者出现事件，占15.2，两组之间差异有统计学意义（p0.05）510156.0%15.2%心脑事件发生率（）通心络组西药常规治疗组周东,等.华西医学.,23(5):945-946第59页内 容脑卒中是中国人首要心血管并发症脑卒中分型、危险原因及诊疗基本标准脑卒中一级预防脑卒中二级预防脑卒中患者血压管理基层脑卒中防治关键点病例讨论第60页脑卒中患者血压调控处理标准主动平稳控制过高血压预防降压过低、过快严密监测血压改变，尤其在降压治疗过程中降压宜迟缓进行，防止造成脑缺血个体化治

19、疗降压过程中注意心、脑、肾等靶器官保护采取长期有效降压药品，既要有效、持久地降压，又不影响主要器官血流量中国脑血管病防治指南：61第61页JSH 指南：钙拮抗是脑卒中慢性期降压治疗首选药品之一Hypertens Res , ,32 :3-107.治疗目在开始治疗后1-3个月,达到140/90mmHg治疗药品钙拮抗剂ACEIARB利尿剂慢性期(发生后1个月或更长时间)第62页老年脑卒中患者合并高血压降压关键点临床类型降压关键点急性脑梗急性脑出血慢性脑血管病双侧颈动脉70%狭窄发病72小时内降压应慎重待收缩压200mmHg时或病情稳定后再行降压治疗降压速度、幅度：收缩压180mmHg以内，24h降

20、压15%待收缩压180mmHg时开始治疗血压目标：160/90 mmHg控制血压水平130/80mmHg收缩压不宜 150mmHgMancia G, et al.J Hypertens. Jun;25(6):1105-87第63页内 容脑卒中是中国人首要心血管并发症脑卒中分型、危险原因及诊疗基本标准脑卒中一级预防脑卒中二级预防脑卒中患者血压管理基层脑卒中防治关键点病例讨论第64页基层脑卒中防治关键点重视脑卒中一级预防 ，对高危人群进行尽早干预在基层及早发觉、识别急性脑卒中，主动帮助患者转诊到有条件大医院就诊一旦高度怀疑急性脑卒中，全科医生应主动开展院前抢救，同时联络救护车进行转诊患者康复出院回

21、到小区后，全科医生与患者、家眷、社会工作者协作，负担起患者防治责任中国全科医生教程：147-154第65页脑卒中识别症状突然发生一侧肢体（伴或不伴面部）无力、拙笨、沉重或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或了解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或含糊视物旋转或平衡障碍既往少见严重头痛、呕吐上述症状伴意识障碍或抽搐当含有脑卒中危险原因者出现上述表现，应高度怀疑脑卒中突然出现神志含糊或昏迷者也要意识到脑卒中可能性中国脑血管病防治指南：25第66页院前抢救关键点采集相关病史，发病时间信息尤其主要联络救护车转诊至有抢救条件专科医院监测和维持生命体征，必要时吸氧、建立静脉通道及心电监护保持呼吸道通

22、畅，解开衣领，取出假牙，必要时吸痰、去除口腔呕吐物或分泌物昏迷患者应采取侧卧位，转运途中注意车速平稳，保护头部免受振动对症处理中国脑血管病防治指南：26第67页出院后回到基层防治关键点生活指导：帮助患者及家眷实施脑卒中自我管理，指导合理饮食、适当运动、控制体重，防止担心、过饱、劳累、严寒、情绪激动等诱因，劝导戒烟戒酒用药指导：嘱咐服药依从性，同时通知药品疗效、剂量、不良反应，帮助患者实施自我监测，同时主动治疗脑卒中相关疾病定时复查：体重、血压、血糖、血脂、血粘度、心电图和颈动脉超声，以及所服药品针对性检验心理疏导：疏导不良情绪，与家眷和社会工作者主动沟通，帮助患者重回工作和社会。若病情需要可考

23、虑给予抗抑郁药品等治疗中国全科医生教程：154第68页首次系统构建脉络学说，独特“搜剔疏通”组方开创心脑血管病防治新路径“中药通心络治疗冠心病研究”获国家科技进步二等奖急性心梗无复流、再灌注微血管损伤络气虚滞疏畅络气人参、降香剔除络瘀 水蛭、土鳖虫 搜风解痉蜈蚣、全蝎、蝉蜕通心络 神经体液、血管内皮、外膜损伤易损斑块、冠状动脉硬化（久病久痛）脉络瘀阻脉络绌急（卒然而痛）脉络瘀塞冠状动脉、微血管痉挛第69页血液血管主要参与原因血管病变步骤通心络改进内皮功效障碍稳定粥样斑块解除血管痉挛保护微血管完整性促进治疗性血管新生降脂、抗凝增强纤溶活性抑制血小板黏附聚集抑制血栓形成改进血液流变学活血化瘀心脑缺

24、血组织 抑制心室重构；抑制心肌神经重构；保护神经元及细胞凋亡通心络：活血化瘀血管保护缺血组织保护第70页血液保护血管保护缺血组织保护通心络：血液保护、血管保护、缺血组织保护三重保护防治心脑血管病基础用药用于高血压、高血脂、高血糖、肥胖等心脑血管疾病高危患者预防动脉梗化形成致心脑血管疾病发生用于动脉粥样硬化软斑块患者抑制稳定动脉硬化斑块，降低心梗、脑梗等心脑血管事件发生冠心病：心绞痛、急性心梗PCI术后无再流、心梗后心肌恢复期、心梗择期介入脑血管病：颈动脉斑块、慢性脑供血不足、小卒中（TIA）、脑梗死、血管性痴呆、老年性痴呆第71页通心络、阿司匹林、他汀类联合应用是心脑血管病防治“金三角”方案3

25、21通心络抗凝，抑制血栓形成，含有阿司匹林一样作用，凡是服用阿司匹林患者均可服用通心络，有临床禁忌或阿司匹林抵抗者可用通心络替换治疗通心络降脂，抗炎，与他汀类含有协同作用，而没有他汀类副作用，凡是服用他汀类患者均可服用通心络，有禁忌症者可用通心络替换治疗通心络保护内皮，扩张血管，解除痉挛，增加心脑血供，含有阿司匹林、他汀类所不具备疗效特点，更全方面、更有效防治心脑血管病第72页组方原创独特我国第一个取得国家科技进二等奖（）治疗心脑血管病中成药创新脉络学说指导，开创了心脑血管病防治新路径，获国家科技进步二等奖国内首创利用超微粉碎技术，获国家科技创造二等奖国家973计划、国家高新技术产业化示范项目、国家十五科技攻关、国家自然科学基金等支助重大理论创新当代制药技术政府科研支助通心络：血液保护、血管保护、缺血组织保护三重保护防治心脑血管病基础用药第73页通心络临床适应症及使用方法用量治4，维3，预防2治疗：治疗冠心病