脂肪栓塞综合征

1、 脂肪栓塞综合征 尹小小 第1页FE与FES脂肪栓塞（FE）定义是指各种原因引发在肺血管和其它微循环中存在脂肪球和乳糜微粒。脂肪栓塞综合症(FES)则指各种原因引发脂肪颗粒经过血液运行阻塞血管、器官和组织引发一系列临床症状即低氧血症，神经系统异常和皮肤瘀点。第2页脂肪栓塞综合征多见于骨折、挤压综合征和大面积烧伤，也可偶见于一些非创伤性疾病，比如代谢性疾病中糖尿病、脂肪肝，以及一些有毒物质引发中毒反应、长久激素治疗等。第3页一、脂肪栓塞综合征病因及其发病机理脂肪栓子起源与形成：两种学说机械学说生化学说第4页 1.机械学说（血管外源说）：即骨髓或软组织受创伤后，使局部脂肪细胞破裂形成脂肪滴进入血循

2、环，机械地栓塞小血管和毛细血管床。脂肪栓塞血管必须具备三个条件：破裂脂肪细胞形成脂肪滴；损伤而开放静脉，使脂滴进入血循环；损伤局部或骨折处血肿形成，使局部压力升高，促使脂栓进入血管。 第5页2.生化学说（血管内源说）：正常人体内,血液中脂肪颗粒主要以乳糜微粒和极低密度脂蛋白形式进行运输。创伤后,血脂乳化不稳定,脂质颗粒析出后形成较大脂肪颗粒,造成血管阻塞。在应激状态下交感神经兴奋，在神经-内分泌效应作用下，儿茶酚胺分泌增加，活化腺嘌呤环化酶，继而使脂酶活化，造成机体脂肪动员，使正常血脂乳化状态不稳定，造成乳糜微粒集结成脂肪球，栓塞毛细血管和小血管。第6页脂肪栓子去向：1.当脂栓直径小于7 10

3、um，并因其在血管内可塑性，则可直接经过肺血管床进入体循环，沉积在组织器官内形成周身性脂栓，或经过肾小球随尿排出；栓子脂肪可被肺泡上皮细胞吞噬，并脱落在肺泡内随痰排出。第7页 2.脂栓经右心房经过潜在卵圆孔，或以肺-支气管前毛细血管交通支进入体循环；直径较大脂栓必定停留在肺血管床内，但在局部脂酶作用下发生水解，产生甘油与游离脂肪酸，从而逐步由肺内消失，而游离脂肪酸对肺血管产生毒性作用。第8页机械 化学双相反应学说：即机械阻塞与化学毒性综合结果。第9页第10页脂肪栓塞综合征机制 可能是脂肪栓子释放游离脂酸造成内皮功效障碍，激活血小板和凝血因子，血小板发生聚集和凝血因子消耗诱发脉管炎。这个过程假如

4、长久存续，可引发微循环闭塞、血小板降低、弥漫性血管内凝血和出血倾向。第11页 二、早期诊疗与临床诊疗标准第12页 争取在潜伏期内作出诊疗，是抢救治疗本综合征成功关键。因为创伤或骨折后中性脂肪进入血内，栓塞肺毛细血管或小血管后，要在临床上出现症状，普通需要24 72h，此段时间为潜伏期，潜伏期内虽无显著症状，但病理过程仍在进行，所以如能在潜伏期内作出诊疗，及时处理，能够早期中止本综合征病理过程，使其不出现症状，即使出现症状，也易于控制。第13页早期诊疗方法当前并没有特异性试验室指标或影像学特征表现诊疗FES（张锦临床荟萃汇报中指出）。抽血化验能够发觉血红蛋白降低,血沉增快,血小板降低,纤维蛋白原

5、降低; 凝血功效异常。生物学标志物脂肪酶、游离脂肪酸及磷脂酶A2在全部FES患者中均增高,对于肺损伤患者,这种升高不含有特征，血、尿、痰标本中可发觉脂肪球,这仅提醒体内存在脂肪栓子,并不是FES特异性表现。第14页 肺内血及周围静脉血快速冰冻切片后染色，光镜下检验中性脂肪球。 连续检测动脉血氧分压，如逐步下降或下降至60mmHg以下时，对本病早期诊疗。同时当氧分压30 35次/分（栓塞前20次/分），含有诊疗价值。第15页肺泡动脉血氧分压差增高对FES早期诊疗有参考意义：肺泡动脉血氧分压差其正常值为： 15 10mmHg 用气相色谱法检测FFA。第16页 血流动力学改变：因为脂肪栓子首先进入肺

6、循环，机械地堵塞肺血管，造成肺血管阻力增加，出现肺A高压。从而出现心率增快，呼吸急促，ECG上显示出肺性P波，T波倒置，室性心率失常，右束支传导阻滞等。第17页所以我们认为血流动力学监测如平均肺A压、肺血管阻力在FES早期诊疗方面有临床意义。第18页六支气管肺泡灌洗在FES早期诊疗中应用： 使用 BAL 检验灌洗液中含脂肪巨噬细胞及炎性细胞等细胞成份，能够反应FES病变程度，有利于FES早期诊疗。第19页三项主要标准：1. 点状出血：伤后2 3天在颈前、前胸、双肩或眼睑结膜处有出血点。2. 呼吸系统症状，肺片显示“暴风雪”样改变。3. 无脑外伤脑症状。第20页FES患者能够有不一样程度临床表现

7、,而试验室及影像学不含有特异性指标及征象,所以至今尚没有统一诊疗标准。为了帮助诊疗,有学者依据FES临床特点提出了一些诊疗标准及评分系统。第21页1970年,Gurd首先提出FES临床诊疗标准,以后又与Wilson进行了修改Gurd诊疗标准：第22页1983年,Schonfeld等提出使用评分系统帮助诊疗, Schonfeld FES评分系统第23页1987年,Lindeque等提出能够仅依据呼吸状态改变进行诊疗，Lindeque诊疗标准第24页两项次要标准1. 动脉血氧分压低下：低于60mmHg以下有诊疗意义。2. 红色素下降：普通要低于10g以下。第25页七项参考标准1. 脉搏：120次/

8、分以上；2. 发烧：体温在38 以上；3. 血小板降低；4. 尿脂肪滴阳性；5. 血沉快：70mm/h以上有诊疗意义；6. 血清脂肪酸上升；7. 血游离脂肪滴阳性。第26页 当主要标准两项；或主要标准一项，次要标准和参考标准有四项以上时，均可确诊。 无主要标准，只有次要标准一项及参考标准四项以上者，应疑为隐性脂肪栓塞综合征。第27页三、预防办法除受伤部位制动外还应早期给氧，除此之外预防办法有：1、强松作为预防药品，存在低剂量、中剂量及高剂量等方案，当前研究表明在9-90mg/kg剂量范围内预防剂量强松2-3天没有机会性感染或骨折延迟愈合汇报，至于远期疗效在于临床继续研究。第28页2、低分子右旋

9、糖酐500ml/日，既可抗休克、增加血容量，又对脂肪栓塞综合征预防有一定作用3、酒精，酒精能降低血内游离脂肪酸，如保持血内酒精含量在20mg/100ml，能有效地降低脂肪栓塞综合征发病率。第29页4、肝素能够解除手术后高脂血症，因为其可激活血液内脂酶，同时肝素含有抗凝作用，能够降低血小板聚集，并预防血小板释出五羟色胺，但临床和试验研究都未能证实肝素对脂肪栓塞综合征治疗作用。第30页5、高渗葡萄糖与胰岛素适用，能够降低动脉内游离脂肪酸，从而预防脂肪栓塞综合征发生，从理论上讲，用葡萄糖是为身体提供代谢用燃料，因而降低了创伤后体内游离脂肪酸动员，使肺部不致受过多FFA毒性作用。第31页四：治疗办法

10、综合治疗方案：呼吸支持、抗休克，激素应用、低分子右旋糖酐、烟碱及蛋白等。第32页呼吸支持以改进病人呼吸功效，纠正和提升动脉血低氧血症为主导，当动脉血氧分压下降至50mmHg以下时，普通口罩给氧是不能纠正，应及时采取气管插管或气管切开及呼吸机辅助呼吸给氧，并使氧浓度保持在45%左右较为有效，能使动脉血氧分压上升，且能保持在正常水平。第33页 激素治疗：静脉应用氢化可松，第一天500 1000mg，第二天500mg，第三天300mg，连用三天，这对减轻游离脂肪酸对肺泡炎性刺激，抑制细胞水肿，保护肺血管内皮细胞、毛细血管壁完整性，降低血管壁渗透性，改进肺泡换气功效，均起到良好作用。第34页甲基强松龙

11、125mg，首次静脉滴入，以后每6小时 80mg，连续3天，停药不需要逐步减量。第35页激素对FES作用机理： 激素作用可能产生在FES各个不一样步骤上。a. 使用激素后血液氧合情况得到改进，可 能是因为激素减轻游离脂肪酸对肺泡 炎性刺激，抑制细胞水肿。第36页 b. 强松有抑制透明质酸酶活化，使毛细血管壁透明质酸不受破坏，从而保护毛细血管壁完整，降低血管壁渗透性，降低和预防体液和细胞成份渗透于血管外。 c. 稳定颗粒细胞溶酶体膜作用，增加血管内皮细胞完整性。第37页 d. 激素能够抑制一些作用在血管上胺类，消除其引发肺部血管痉挛，直接改进通气/降低百分比，从而在用药后很快即可使动脉血氧分压上升，但肺顺应性改进需时较长，其原因是首先要把肺水肿、出血及炎症后含蛋白渗出液去除出去。 e. 激素能够预防血小板聚集和五羟色胺释放降低间质水肿。 第38页 低分子右旋糖酐： 500 1000ml/日既可扩充血容量，增加血流，又有利于减轻组织水肿。第39页烟酸注射液对FES治疗作用：抑制脂肪分解，降低FFA，减轻其毒性作用；扩张血管，改进