系统性红斑狼疮护理查房课件

1、一例系统性红斑狼疮、干燥综合症 患者护理查房 王陈第1页主要内容病史介绍疾病相关知识护理诊疗及办法健康指导第2页病史介绍患者方勤梅，36床，女，69岁，确诊系统性红斑狼疮近一年，血小板低11天，于一年前重复四肢瘀斑，口干，眼干三年，鼻出血两个月，门诊拟“系统性红斑狼疮，干燥综合症”收住我科。第3页病史介绍入院时测得T36.5 P76次/分 R18次/分 BP106/64mmHg。神清，因慢性疾病重复发作，情绪焦虑。医嘱予二护，普食，并给予泮托拉唑 、 伊托比利分散片护胃，甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，酚磺乙胺+氨甲苯酸止血，重组人白介素升血小板，人免疫球蛋白增强免疫力等处理。第4页病史介绍主要检验

2、及阳性结果：CT：左肺下叶及右肺中叶少许炎症，双肺上叶肺大疱 心电图：肢体导联低血压第5页病史介绍查血：8.29日红细胞：2.55x10*12/l 血小板：15x10*9/l 血红蛋白：80g/l 经治疗后红细胞：2.27x10*12/l 9.3日血小板：26x10*9/l 血红蛋白：72g/l 8.31日降钙元素：0.107ng/ml 抗核抗体阳性第6页疾病相关知识 什么是SLE?第7页系统性红斑狼疮 各种本身抗体存在多系统损害什么是SLE?第8页遗传环境原因雌激素病因第9页外来抗原引发人体B细胞活化.在易感者因免疫耐受体减弱,B细胞经过交叉反应与模拟外来抗原本身抗原相结合,并将抗原递呈给T

3、细胞,使之活化,在T细胞活化刺激下,B细胞得以产生大量不一样类型本身抗体,造成大量组织损伤.致病性本身抗体致病性免疫复合物T细胞和NK细胞功效失调发病机制第10页致病性本身抗体IgG型,与本身抗原有很高亲和力抗血小板抗体 血小板降低抗红细胞抗体 红细胞破坏,溶贫抗SSA抗体(Ro) 新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体 抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体 神经精神狼疮发病机制第11页致病性免疫复合物增高原因有:去除IC机制如补体受体或Fc受体异常或早期补体成分低下IC形成过多（抗体量多）因IC大小不当而不能被吞噬或排出发病机制第12页炎症反应和血管异常免疫复合物沉积抗体直接侵袭血管壁炎症和坏死继发血栓局部组织

4、缺血和功效障碍病理改变第13页受损器官特征性改变是:苏木紫小体（狼疮小体） 细胞核受抗体作用变性 为嗜酸性团块，为诊疗 SLE特征性依据。洋葱皮样改变:小动脉周围有显著向心性纤维增生，显著表现于脾中央动脉以及心瓣膜结缔组织重复发生纤维蛋白样变性而形成赘生物. 狼疮性肾炎病理改变第14页消化系统眼抗磷脂抗体综合征血液系统神经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状干燥综合征SLE发烧,乏力、疲惫、消瘦狼疮性肾炎、慢性肾衰竭间质性肺炎、胸膜炎临床表现第15页蝶形红斑面部及躯干皮疹雷诺氏现象指掌部 红斑盘状红斑临床表现第16页浆膜炎临床表现第17页 关节痛肌痛股骨头坏死肌肉骨骼临床表现第18

5、页手指血管炎临床表现第19页神经精神狼疮(NP狼疮)精神障碍头痛意识障碍癫痫偏瘫呕吐临床表现第20页NP狼疮病理基础脑局部血管炎微血栓心瓣膜赘生物小栓子针对神经细胞本身抗体抗磷脂抗体综合征临床表现第21页消化系统可以有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，可认为首发症状。肝功异常急腹症:胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，常是SLE发作和活动信号。与肠壁和肠系膜血管炎有关。临床表现第22页从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清楚。上两图为直肠，下两图为乙状结肠临床表现第23页血液系统贫血白细胞降低或淋巴细胞绝对数降低血小板降低无痛性淋巴结肿大脾大临床表现第24页抗磷

6、脂抗体综合征血小板降低动静脉血栓形成习惯性自发性流产APS临床表现第25页 视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血临床表现第26页普通检验本身抗体补体狼疮带试验肾活检病理影像学检验血常规尿常规血沉抗磷脂抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体C3C4CH50诊疗治疗预后MRICT试验室和其它辅助检验SLE50%代表SLE活动性抗核抗体谱抗核抗体抗dsDNA抗体抗ENA抗体rRNP SmRNPSSBSSA第27页糖皮质激素免疫抑制剂植物药抗疟药非甾体抗炎药生物制剂其它治疗关键点第28页糖皮质激素是当前治疗重症本身免疫疾病首选药品。 代表药品有：泼尼松,是狼疮治疗基本药品。副作用：消化道溃疡、高血压、糖尿病、肥胖、兴

7、奋等。 不盲目排斥,依据病情选择应用。 不随意增减剂量,轻易造成病情反跳及加重。 早期预防副作用，防患于未然-护胃、补钙等。治疗关键点第29页糖皮质激素剂量小剂量40mg/日强松 疾病活动期冲击量1000mg/日甲松龙 病情危重治疗关键点第30页糖皮质激素 通常早晨一次口服，如病情无改进,可将每日强松量分23次服用，或增加每日剂量。对有主要脏器受累,乃至出现狼疮危象者，能够使用甲基泼尼松龙冲击治疗，剂量为500-1000 mg，天天1次，连续3天为1疗程，疗程间隔期5-30天，间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5-1mg/kg/d。最大剂量普通不超出60mg/d。治疗关键点第31页糖皮质激素减量指

8、征 应依据病情，考虑效益/风险进行调整，普通减量指征是：病情已控制；对糖皮质激素治疗无反应；出现严重毒副反应；出现机会菌感染不能控制等。 治疗关键点第32页糖皮质激素减量在风湿性疾病急性期，大剂量糖皮质激素（60-80 mg/日）有时可挽救生命，但应用2-3个月后必定会出现副作用。为防止激素副作用，病情基本控制后，可开始逐步减量，轻症病人这段时间可为1-2周，重症病人普通需4-6周。治疗关键点第33页免疫抑制剂有利于更加好控制SLE活动降低SLE暴发降低激素用量。免疫抑制剂硫唑嘌呤环孢素来氟米特治疗关键点甲氨蝶呤环磷酰胺第34页使用方法剂量:10-16mg/kg静脉滴注每4周冲击一次冲击6次，

9、改为每3个月冲击一次，至活动静止后1年停顿冲击不良反应胃肠道反应脱发肝损害白细胞降低出血性膀胱炎环磷酰胺治疗关键点第35页植物药:雷公藤、白芍总苷 雷公藤总苷使用方法:20mg,tid p.o.病情控制后可减量或间歇疗法一个月为一疗程对本病有一定疗效不良反应较大性腺抑制肝损害胃肠道反应白细胞降低治疗关键点第36页抗疟药：羟氯喹、氯喹 对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可造成心肌损害;对本病有一定疗效，不良反应主要是对性腺损害，可发生停经、精子降低等。治疗关键点第37页非甾体类抗炎药 惯用有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等，该类药品损伤肝细胞，使肾小球滤过率降低，血肌酐升高，肾炎病人慎用。治疗关键点

10、第38页生物制剂 当前用于临床和临床试验治疗SLE有抗CD20单抗（利妥昔单抗）和细胞毒T细胞相关抗原4。治疗关键点第39页其它静脉注射大剂量免疫球蛋白 适合用于一些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发全身性严重感染者。辅助治疗办法，对危重难治性SLE有效。使用方法：每日0.4g/kg,静脉滴注，连用35天为一疗程。血浆置换法人造血干细胞移植治疗关键点第40页心理护理急性活动期卧床休息，防止过劳及早发觉和治疗感染防止使用可能诱发狼疮药品和食物防止阳光暴晒和紫外线照射缓解期才可作防疫注射健康宣传教育第41页病情处于缓解期达六个月以上方能 妊娠。无中枢神经系统、肾或心脏严重损害,而病情处于缓解期达

11、六个月以上者,普通能安全妊娠,并产出正常婴儿。非缓解期患者应避孕。CTX、MTX、硫唑嘌呤 停用3个月以上方能妊娠。有习惯性流产病史或抗 磷脂抗体阳性者，妊娠时 应服小剂量阿司匹林。健康宣传教育第42页影响狼疮预后原因出现以下表现者预后不佳:血肌酐已升高高血压心肌损害伴心功效不全严重NP狼疮 1年 5年 96% 75% 85% 68%狼疮存活率第43页肾功衰竭脑损害心力衰竭感染:细菌、结核、真菌引发肺、皮肤、泌尿道、脑和血液感染。死亡原因第44页护理问题及办法 P1.出血：与血小板降低相关 I1：嘱病人降低活动，绝对卧床休息；刷牙时需用软毛刷；在床上翻身时动作不可过大 ；穿宽松衣裤；解大便时不

12、可用力；护士要做好心理护理让病人保持睡眠充分，情绪稳定；在穿刺途中扎止血带不可过紧，要提升穿刺成功率。O1：病人能自觉防止诱发出血原因。第45页护理问题及办法P2：焦虑：与血小板过低，随时有出血危险相关I2：及时向病人及家眷讲解疾病相关治疗，介绍成功案例，增加其信心；嘱病人绝对卧床休息，防止人为损伤而诱发出血；让病人保持充分睡眠，情绪稳定和大小便通畅；教会病人及家眷学会减轻焦虑，如“音乐疗法”；病情观察及安全保护。O2：病人信心增加，主动配合治疗。第46页护理问题及办法P3：活动无耐力：与疾病所致多器官受累，贫血等相关I3：严密观察病情改变，随时注意观察包括各器官病情改变，发觉异常情况应及时统

13、计并汇报医生；给予高热量，高蛋白，高维生素易消化饮食。O3：活动恢复良好，病人生活能自理。第47页护理问题及办法P4：知识缺乏：与缺乏疾病得到相关知识及药品相关知识相关I4：想不那个人及家眷解释疾病及药品相关知识；给予正确饮食护理，外出检验时家眷陪护O4：病人了解关于疾病相关知识及药品相关知识。第48页潜在并发症1.有感染危险与免疫功效缺点引发机体抵抗力低下相关.保持口腔清洁，勤漱口，降低产生龋齿和口腔感染。与糖皮质激素治疗相关.必须按医嘱、按时、按剂量、按疗程用药，不可自行减量或停药，以免加重病情，定时复查外周血象。第49页潜在并发症2.坠积性肺炎：与少许炎症及肺大疱相关指导病人有效地咳嗽，家眷给予翻身叩击病人背部加强排痰效果，多饮水必要时遵医嘱进行雾化治疗第50页潜在并发症3.深静脉血栓形成：与长久卧床相关嘱病人在床上进行主动或被动地肢体锻炼抬高患肢，促进血液循环必要时遵医嘱给予低分子肝素钠治疗第51页潜在并发症4.慢性肾衰竭：应卧床休息，降低消耗，保护脏器功效，预防并发症发生必要时遵医嘱给予静脉补充分够营养第52页潜在并发症颅内出血，消化道出血 嘱病人大小便时不可用力过猛 多饮水，吃清淡易消化食物第53页健康指导1.防止诱因：教育病人防止一切可能诱发本病原因，如阳光照射等。2.休息与活动：在疾病