肝性脑病-教学的查房课件

1、肝 性 脑 病(hepatic encephalopathy)病 例 讨 论男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两月余。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。一天前食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检：T36，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。实验室检查：肝功AST:71u/l、ALT: 92u/l、TBil：58.6umol/L 、DBil:36.3umol/L、A/G: 29

2、/45g/L，PTA38%，血氨：150umol/L。脑电监测(EEG)示散在性慢波，偶有三相波。心电监测无异常。头颅CT无异常。B超示肝纤维化。该病人可能的诊断？Question1初步诊断？1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代偿期2.肝性脑病3.门脉高压症 继发于严重肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病。一、概念定 义肝性脑病（Hepatic Encephalopathy，HE）：是由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。临床表现：轻者可仅有轻微的智力减退；严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。(一)氨中毒学说【学说论点】 严重肝病时尿素合成障碍，致使血氨升高并通

3、过血脑屏障，引起脑功能障碍。严重肝病时血氨升高的原因？Question2(1)氨的清除 肝功能障碍, 尿素合成侧支循环建立, 氨绕过肝脏进入体循环(2)氨的生成 消化道出血 (血液蛋白&细菌) 肠道淤血, 细菌活跃 (食物蛋白&细菌)肝肾综合征时血尿素(尿素&细菌 )肌肉活动增强, 产NH3 1.血氨升高的原因2.氨对脑的毒性作用(1)干扰脑细胞能量代谢ATP生成, 消耗(2)使脑内神经递质发生改变兴奋性递质(谷氨酸, 乙酰胆碱)抑制性递质(谷氨酰胺,-氨基丁酸)(3)抑制神经细胞膜干扰钠泵，影响细胞膜离子转运 NH3与K+在神经细胞膜上有竞争作用 临床常用哪些降血氨的手段？Question4

4、1 禁食蛋白质及粗糙食物2 灌肠或导泻清除肠内积食、积血3 抑制肠菌生长，口服新霉素4 口服乳果糖5 静点精氨酸以降低血氨治疗方案：降血氨【氨中毒学说的挑战】1.20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性4.部分患者用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复3.FNT的致病机制FNT增多竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺，但效能弱网状结构上行激动系统功能障碍大脑功能抑制昏睡乃至昏迷4 FNT取代NNT的部位网状结构上行激动系统昏迷纹状体扑翼样震颤使肾排氨及尿素5 治疗方案：应用左旋多巴（L-DOPA）机理：1 使正常神经递质生成

5、L-DOPA 脑 脱羧和羟化 NE+ DA2 改善肾功能【假性神经递质学说的挑战】1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒2.大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷3.肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著4.纠正BCAA/AAA，部分患者中枢神经功能得 到改善(三)血浆氨基酸失衡学说33.5正常时0.61.2肝性脑病时BCAAAAABCAA1.血浆氨基酸失衡的原因AAA胰岛素胰高血糖素脂肪/肌肉分解BCAA分解AAA能力组织分解AAA入血肝功能障碍2.氨基酸失衡与肝性脑病的关系【血浆氨基酸失衡学说是 假性神经递质学说的补充和发展】 与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道

6、，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液2 治疗方案【氨基酸失衡学说的挑战】1. 肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低2. 部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡，脑 病未见改善3. 实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高4. 肝性脑病患者脑内GABA受体增加1 肝分解GABA减少2 上消化道出血， GABA生成增多3 血脑屏障通透性增高严重肝病时脑内GABA增高原因：GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。突触后抑制GABA的毒性作用：1 抑菌2 防止上消化道出血3 慎用止痛、镇静、麻醉药，防止诱发肝性脑病（因血脑屏障

7、通透性增高）4 受体拮抗剂：氟马西尼（falumazenil)治疗方案：肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性 脑病，特别是高血氨的致病性非常重要（五） 当前观点肝性脑病的常见诱因？Question5四、肝性脑病的常见诱因（BAD PASS ICU） B Bleeding 上消化道出血A Ascities 放腹水D Diuretic 大量排钾利尿P Protein 高蛋白饮食A Anesthesia 麻醉药S Sleeping pill 安眠镇静药S Surgical operation 外科手术I Infection 感染C Con

8、stipation 便秘U Uremia 尿毒症肝硬化腹水腹壁静脉曲张分期精神症状神经症状一期(前驱期)轻微性格行为改变 可有扑翼样震颤二期(昏迷前期)精神错乱行为失常嗜睡扑翼样震颤肌张力增强三期(昏睡期)明显精神错乱昏睡(可唤醒)四期(昏迷期)昏迷(不能唤醒)(hepatic coma)扑翼样震颤(-)五、临床症状与分期根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分四期：一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，应答尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。 临床表现二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。病人有

9、明显神经系统阳性体征，如腱反射亢进、肌张力增高等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。病人可出现不随意运动及运动失调。 临床表现三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，病人大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重。扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。 临床表现 临床表现四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出；深昏迷时，各种腱反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛阳性。脑电图明显异常。 扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手

10、指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动 STAGES OF HEPATIC ENCEPHALOPATHYConfusionDrowsinessSomnolenceComa1234StageStages of Hepatic Encephalopathy肝性脑病有哪些常见伴随征象？Question6明显黄疸出血倾向肝臭感染HRS脑水肿伴随征象检测方法心理智能测验：语言测试，数字连接试验、签名试验等行为测验血氨检测：动脉血比静脉血检测准确诱发电位：VEP、AEP、SEP脑电图：有诊断价值，并可判断预后123456

11、78910111213141516171819202122232425BeginEndTime to complete_Number Connection Test (NCT)Sample handwritingDraw a star心理智能测验肝性脑病严重程度的判定高级别的肝性脑病意识水平低，不能合作需要住院治疗相当于级和级的肝性脑病低级别的肝性脑病包括轻微肝性脑病、级和级肝性脑病不需住院治疗 进一步分类是通过客观的指标，如诱发电位和临界闪烁频率 实验室和其他检查影像学检查急性者行CT或MRI检查可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩CT或MRI可排除脑血管意外及颅内肿瘤磁共振波谱分析可测定慢性肝病

12、患者大脑枕部灰质和顶部皮质胆碱、谷氨酰胺、肌酸等含量变化六、诊断严重肝病和/或广泛门体分流智能下降或意识改变、行为失常相关诱因的存在明显肝损或血氨增高扑翼样震颤和/或典型的EEG改变七、鉴别诊断精神症状为主者： 器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性嗜睡、昏迷者： 水中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、 脑卒中、镇静剂过量、脑部感染八、治疗治疗原则：治疗原发疾病消除诱因减少肠内毒物的生成和吸收降低血氨纠正氨基酸失衡拮抗GABA/BZ复合受体对症支持，防治相关并发症肝移植消除诱因：慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定防治消化道出血，促进肠道积血排出保持

13、大便通畅和肠道微生态平衡合理利尿和放腹水积极纠正水电和酸碱失衡积极防治感染 蛋白质的摄入以往每天少于40克的蛋白质摄入的措施易导致负氮平衡，继发增加的内源性蛋白质的分解。内源性蛋白质的分解与限制蛋白摄入相比更易引起失代偿肝硬化患者的氨基酸失衡，加重肝性脑病。对肝性脑病患者的营养处理的重点不应放在蛋白的限制上。应进一步寻找最耐受的蛋白质来源来预防营养不良。补充BCAA？ 减少肠内毒物生成和吸收合理饮食：禁止或低蛋白饮食，植物蛋白为主，但需保证热量正平衡，并尽早恢复适量蛋白饮食 起初20g/d，以后可每隔48hr增加10-20g/d，直到40-60g/d灌肠及增加肠道酸度：稀醋、乳果糖通便、导泻：

14、乳果糖、胆宁片、硫酸镁恢复肠道微生态平衡：抗生素（利福昔明）、益菌剂纠正代谢紊乱降低血氨：谷氨酸盐、盐酸精氨酸、门冬氨酸尿氨酸、乙酰谷酰胺、门冬氨酸钾镁调整血氨基酸平衡：BCAA为主CoAA口服或静滴，但需保证热量供给拮抗GABA/BZ复合体：氟马西尼、环丙沙星纠正假性神经递质：疗效不肯定 溴隐亭、左旋多巴综合治疗纠正水电和酸碱失衡保护脑细胞功能保持呼吸道通畅防治脑水肿防止出血与低血压腹膜或血液透析纠正氮质血症改善肝功能阻断肝外门-体分流：TIPS人工肝：适用于急性肝衰竭患者，为肝移植做准备肝移植：由肝衰竭导致的严重和顽固性的HE是其适应症。治疗-基础疾病的治疗治疗-患者教育休息酒精及药物：严

15、格禁酒进食食物钠和水的摄入避免感染等九、预 后轻微HE经积极治疗多能好转急性肝衰竭所致HE，诱因不明显，发病后很快昏迷或死亡肝功能较好的门体性脑病预后较好肝功能差者预后较差暴发性肝功衰所致的HE预后最差习题1.最易导致肝病者并发肝性脑病的因素是A大量进食含氮食物或药物 B门-体静脉分流存在 C糖和水电解质紊乱 D脑水肿和继发感染 E休克和贫血习题2.肝昏迷暂停蛋白质饮食护理，不妥的是A意识障碍者禁食蛋白，以减少氨的生成 B如神志清醒后可由进少量蛋白（20gd）开始 C每隔二天增加10g蛋白，逐渐达到50g/d D如再度昏迷则禁用蛋白质 E蛋白质选用动物蛋白为宜，因含必需氨基酸习题3.肝性脑病最早表现为A定向力和理解力减退 B性格行为异常 C出现扑击样震颤 D 脑电图特征性异常习题4.江某，女性，50岁，肝硬化十余年伴大量腹水，近日出现意识障碍，血氨增高，肝肾功能减退，下列治疗哪项不妥A选用谷氨酸钾，降低血氨 B精氨酸静脉滴注 C口服乳果糖，降低肠腔PH，减少形成和吸收 D静脉注射支链氨基