新产程图与促进自然分娩

1、新产程与促进自然分娩.3第1页产程图历史Friedman于1954年依据500例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式进行描记，说明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线，在全球广泛使用。1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警戒线和处理线，将Friedman概念发展成为产程监控工具，以期产程处理标准化。第2页WHO推荐产程图中华妇产科学（上册）第2版 年，279第3页第4页(1)活跃期拐点大约位于宫口扩张34cm时；(2)活跃期正常宫口扩张最低速度：初产妇1.2cmh，经产妇1.5cmh；(3)第二产程延长诊疗分别为初产妇3h和经产妇1

2、h产程图历史第5页产程图历史我国1978年王淑雯和岳琏报道中国妇女初产妇产程时限研究结果，认为活跃期平均时限4.33h，最大为8.83 h我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3 cm到宫口开全，健康初产妇平均4 h，不超出8 h。当前临床多以此作为产程处理依据。(8-4-1标准)第6页产程图应用问题产程图使用对临床工作造成了无须要干扰，产程图可能限制了临床实践，限制了医务人员因人而异地治疗每个产妇灵活性。产程停滞或产程延长判断含有一定主观性，而单纯以产程停滞作为手术指征，可能增加无须要剖宫产率。第7页传统产程图在当代面临挑战孕前及孕期BMI偏高母体年纪偏大体力劳动降低无痛分娩百分比增多胎儿体重

3、增加引产人群及适应证增多新问题第8页 1955 19591965 n500 n26 838 n228 668 P0 P0 P1 P2 P0 P1 P2年纪 2030（70） 20 23 27 25 28 30CDR（）1.8 5.6 30.5引产（） 4.4 7.1 36.2催产（） 9.1 1220 4547产钳（） 55.5 73 17 CDR（） 剖宫产率 Friedman(1955)AmJOG,6:56789 Zhang et al()OG,115:70510 Zhang et al()OG,116:1281750多年间孕妇普通情况改变第9页50多年间孕妇普通情况改变 P0 P1 P2

4、年纪（岁） 2025 2328 2730孕前BMI（kg/m2） 2223 2224 2426分娩BMI（kg/m2） 2529 2630 2731催产（） 2047 1245 1245区域镇痛（） 884 1177 871器械分娩（） 7312 453 242孕周： 39周+，无改变BW（g） 31853296 32593384 33013410Friedman(1955)AmJOG,6:56789 Zhang et al()OG,115:70510 Zhang et al()OG,116:12817第10页新研究产程时限19家医疗机构，62 415例产妇；均为单胎、 头位、自然临产、最终阴

5、道分娩、胎儿结局良好其中，25 000多例为初产妇Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG;116:1281-7第11页新研究产程时限Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG;116:1281-7P0有最长、弧度相对小产程曲线，没有显著陡峭点经产妇潜伏期与活跃期区分较P0显著活跃期后没有显著减速期第12页新研究产程时限95P0在宫口开6cm进展慢 但仍可经阴道分娩随产程进展，P0开45cm需6h 而56cm需3h6cm之内初、经产妇产程进展相同 而6cm后经产妇加紧Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG

6、;116:1281-7第13页P0 第一产程可达20h以上P0 从宫口开4 cm到宫口开全，所需时间中位数5.3h，第95百分位数为16.4 h Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG;116:1281-7第14页A：开3cm入院，6cm前迟缓，6cm后快速进展。B：6cm时加缩宫素，经10h+仍无进展，可能产程停滞。C：5cm入院，经3h达6cm，13h后开9cm 但超出95th百分位线Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG;116:1281-7第15页美国新产程图特点不设警戒线人群平均分娩曲线统计学研究为阶梯式而非线性95th

7、百分位时限相当于处理线 但注意个体化分析本产程图允许6cm前进展迟缓 如6cm后仍进展迟缓可能增加剖宫产或产钳风险提议在宫口在4、5、6cm无扩张时限为6、3、2h只要产程在进展、母婴情况都好就能够继续观察第16页新产程标准推广 漆洪波 中华医学杂志 年1期 第17页新产程标准推广 漆洪波 中华医学杂志 年1期 7Zhang J，Landy HJ，Branch DW，et a1Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomesJObstet Gynecol，116(6)：128112878Americ

8、an College of Obstetrics and Gynecology Committee on Practice BulletinsObstetricsACOG Practice Bulletin Number 49，December ：Dystocia and augmentation of laborJObstet Gynecol，102(6)：1445-14549Spong CY，Berghella V，Wenstrom KD，et a1Preventing the first cesarean delivery：summary of a joint Eunice Kenned

9、y Shriver National Institute of Child Health and Human Development，Society for MaternalFetal Medicine，and American College of Obstetricians and Gynecologi第18页潜伏期延长（初产妇20h，经产妇14h）并不作为剖宫产指征。破膜后且最少给予缩宫素静脉滴注1218h，方可诊疗引产失败。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫前提下，迟缓但依然有进展（包含宫口扩张及先露下降评定）第一产程不作为剖宫产指征。第19页活跃期：以宫口扩张6cm作为活跃期标志。活跃期停

10、滞诊疗标准：当破膜且宫口扩张6 cm后如宫缩正常，而宫口停顿扩张4h可诊疗活跃期停滞如宫缩欠佳，宫口停顿扩张6h可诊疗活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产指征。第20页第二产程延长诊疗标准 (1) 对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超出4h产程无进展（包含胎头下降、旋转）可诊疗第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超出3h，产程无进展可诊疗 (2) 对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超出3h产程无进展（包含胎头下降、旋转）可诊疗第二产程延长如无硬脊膜外阻滞，第二产程超出2 h无进展则能够诊疗新产程图改变第二产程第21页由经验丰富医师和助产士进行阴道助产是安全，勉励对阴道助产技术进行培训。当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评定，必要时进行手转胎头到适当胎方位。第22页产程主动处理提供各种镇痛方法：淋浴、体位、呼吸减痛、穴位按摩、药品镇痛、经皮电刺激、硬膜外镇痛 杜冷丁、地西泮、间苯三酚（静脉/局封）潜伏期尽可能确保患者休息人工